急诊与灾难医学课件：第一章 绪论

1、 急诊医学 第一章 绪 论一、急诊医学的概念与范畴 （一）概念“急诊”是最被人熟习的词急诊医学（emergency medicine）是一门临床医学专业,是现代医学的重要组成部分，是“历史悠久”的“新兴学科”，是医学领域的最年轻的二级学科最新出版的辞海中，查不到关于“急诊医学”或“急救医学”的注解，说明这一学科和专业的历史短暂 急诊（emergency call）则是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。急救（First-aid）表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。急诊的主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤救助患者自认为患病的初步评

2、估判断、急诊处理、治疗和预防对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助 急诊医学的特点急诊医学涉及面广，涉及内、外、妇、儿等多学科，其特点是以最少的资源、最快捷有效的方法救治病人急诊医学是一门用最少的数据和最短的时间来挽救生命减轻病痛的艺术能否及时、高效地抢救各类危急病人，反映了一个国家、一个地区、一所医院的管理水平和医疗技术力量急救医学与急诊医学的区别 任务 工作场所 范围 主要服务措施急救医学 生命体征 院前院内 局限 生命体征 不稳定 支持 急诊医学 所有急诊 急诊科（室） 广泛 急诊常规患者（二）范畴院前急救（first aid）基本生命支持（basic life support

3、,BLS）创伤急救复苏学（resuscitation medicine）高级生命支持（advanced, ALS）延长生命支持（prolonged, PLS）危重病医学（critical care medicine）灾害医学（disaster medicine）创伤学（traumatology）毒理学和急性中毒（toxicology）急诊医疗管理学相关急诊急性病和慢性病的急性发作复苏休克昏迷、脑血管意外多脏器功能衰竭急性心肌梗死严重感染急腹症多发创伤各种危象急性中毒急诊病人多且重，胸痛腹痛尤为多；致命胸痛三兄弟，心梗肺栓和夹层；脑梗心梗要谨记，再通治疗贵时间；呼吸困难并发热，意识障碍水盐乱；胃

4、肠出血和腹泻，感染休克记心间；中毒病史仔细问，有磷中毒长托宁；各类危象要掌握；C-A-B是新道理。 （三）内涵治 疗评 估处 理预 防判断、救治急危重症、创伤急诊医学核心诊 断（四）要求内容急救反应能力包括急救人员、车辆、通讯调动准备，现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，突出抢救生命和稳定生命指征的救治和组织管理技术掌握熟练各项急救技术，有效使用培训培训非专业人员或普通公众了解掌握必要的急救知识和技能，鼓励参与突发伤病的自救互救二、我国急诊医学的发展阶段（一）急诊医学的发展史中医急诊发展的历史悠久，已经积累了十分丰富的理论和经验，包括许多有效的急救方法、方药和制剂中医经典内经描述的“卒心痛

5、,暴厥,卒死”既现代常见急症“心绞痛,晕厥,猝死”的临床表现隋代巢元方的传世巨著诸病源候论对其胸痹之描述囊括了现代急性冠脉综合征的各种临床表现我国在魏晋时代就已经用针刺人中穴位的方法对昏迷患者进行急救晋代肘后备急方相当于急诊手册，论述了常见急证的应急处理，还创立了肠吻合术很多现代医学所采用的急救方法，实际上在中医急诊的医疗实践中已经有所应用中藏经记载了世界医学史上最早的口对口人工呼吸法（距今已有 1600 多年）金匮要略中已记载有胸外心脏按压术，还载有用猪胆汁蜜饯煎导法通大便唐代的千金要方载有导尿术；宋金时代的圣济总录已载有鼻饲术；明代种杏仙方已载有用绵纸捻吸痰等国外急诊发展11240 年,意

6、大利的佛罗伦萨就建立了世界上第一个急救医疗服务组织来进行伤员的救护和转运近百年来,两次世界大战以及交通事故和心脑血管病的不断增多,各国政府逐渐认识到发展急诊医疗服务的重要性和迫切性1968 年美国麻省理工工学院倡导建立“急诊医疗服务体系( Emergency medical service system , EMSS)1970 年美国部分城市成立了地区性的急诊医疗体系，1972 年美国医学会正式承认急诊医学是医学领域中的一门新学科1976美国建立了全国规模的急诊医疗服务网络，急诊医学被定为临床医学我国现代急诊医学的发展 医院成立急诊科。采取分诊和专科支援方式解决临床急诊急诊学科概念形成，解决急

7、诊内、外科问题；对急诊危重症、创伤的初期评估和处理，危重症监护和器官功能支持急诊医学专业形成，列入本科教学课程，急诊专科医师培训基地成立，急诊人员的专科化，解决临床急诊问题 第一阶段 第三阶段 第二阶段 1982年4月7日1984年6月11日1982年1月30日50年代中期 -卫生部第36号文件明确要求综合医院要建立急诊科室 -中国卫生部制定了较为完善的“急诊科工作制度” -中国卫生部明确提出有条件的医院可以设置急诊科-参照前苏联的体制，我国的院前急救雏形在一些大中城市萌芽卫生部二、三级医院要设有急诊科卫生部明确提出:医疗机构诊疗科目设置急诊医学科（编号20）设置急诊科专业（编号50.16）卫

8、生部印发医院管理评价指南（试行）卫生部急诊急救质量控制中心成立卫生部急诊科建设与管理指南1994年9月1994年9月2005年3月2009月9月2012年9月急诊医学的法律性，监督管理及服务质量不断完善与急诊急救有关的全国性学术团体中华医学会急诊专业委员会（1987年5月成立）中华医学会灾难医学专业委员会中国中西医结合医学急诊专业学会中国医师协会急诊分会中华医院协会急救中心（站）管理分会中华医院协会门急诊管理专业委员会中国灾害防御协会救援医学会（二）急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害应对主要在社会上活动，是社会生活的一部分，

9、主要由政府承担发展责任。院内急诊是医院临床医学一部分，主要由医院承担发展责任。界面另一方也有责任三、急诊医疗服务体系（EMSS） 西方的一位急救专家Vogt曾说过：“对一般公民来说，最大的威胁不是家里失火，也不是马路上的罪犯，而是不能在生死攸关的几分钟内得到急救医疗。”院前急救，医院急诊科，ICU三环相扣，更好的利用医疗资源，更加便捷、高效、快速救治急危重症 院前急救医院急诊科ICU（一）院前急救的主要任务1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运 2. 突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援 3. 重大集会和活动中承担预防意外救护 4. 联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽 5. 参与非专

10、业人员急救知识的普及和培训 院前急救模式美英模式的显著特征是“将病人带往医院”欧陆模式则是“将医院带给病人”关键在于救护车上的医疗急救人员是具有行医资格资质的医师( 欧陆模式) ；还是经过相关培训的急救士( EMT，一般由消防人员或警察构成，美英模式)院前急救的技术指标需 求院前急救需求 时 间效 果 急救反应时间 现场抢救时间 急救转运时间 院前急救效果 院前急救不完全等同于现场救护新的观点（生存率）加强现场救护战略“第一目击者”（first responder） 任何突发事故，总是会有一定人数的目击者，若能由最初目击者及时伸出急救的援手，则将可大大提高急救的效果（二）医院内急诊（hospi

11、tal emergency）处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治最重要、最复杂的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现我国急诊科工作模式依赖型：急诊科只有专职主任，个别的固定医师，其日常工作主要依赖专科医师完成支援型：有固定的医师，能完成大部分工作任务，但还需要各专科经常性的支援自主型：急诊科有独立完成任务的能力，与各专科只有会诊和协作关系 急诊科环境布局急诊科应当自成一区，设医疗区和支持区医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，应当设急诊手术室和急诊重症监护室支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费

12、等部门儿科单设。急诊传染病隔离病房独立成区建立绿色通道，设有醒目的急诊和分区标志。病人就诊程序简捷、方便、合理、设施完善人员配备应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任应当具有3年以上临床工作经验，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年设备心电图机、心电监护仪心脏起搏/除颤仪心脏复苏机简易呼吸器、呼吸机负压吸引器（有中心

13、负压吸引可不配备）给氧设备（中心供氧的急诊科可配备便携式氧气瓶）洗胃机三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机，还可以配备血液净化设备和快速床旁检验设备 我国著名急诊医学专家王一镗教授所说的那样，急诊工作是“七分管理，三分业务”病情分类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有

14、致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者分级根据病人病情评估分四级1级（濒危病人）病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施2级（危重病人）病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与相应处置及治疗3级（急症病人）病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊4级（非急症病人）病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）的病人流程急诊医学科从功能结构、空间分布和流程上分为三区1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定2、黄区：密切观察诊疗

15、区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区3、绿区：即4级病人诊疗区急诊病人病情分级和分区图2022/9/5PUMCH Emergency Department432022/9/5急诊金科玉律ABCD Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disability确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。假设重病原则急诊病人的诊断不明确，有多种可能;时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟

16、的状况，以此保证病人的最大利益。急诊危重判定遵循原则对危重患者“先救治后补费”急诊科建设与管理指南(试行)中明确，对危重急诊患者，急诊科应按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。危重症监护 通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理。 （三）危重病监护急危重症患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者急诊危重症患者特点急诊危重症监护的分类 PICU MICU CCU SICU ICUEICU

17、结构监护区、护士站、治疗室、医生工作室设施监护和治疗 功能收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者 人员医师、护士、护工和其他辅助人员基本设置 管理完善救治方案和流程标准化和规范化的管理胃肠营养静脉营养控温毯床旁持续肾替代治疗循环系统监测无创监测 有创监测 尿量和体温监测1、循环系统监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测有创性监测肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 免疫功能紊乱期1.临床症状体征2.影像学表现3.血气分析4.呼吸基本参数5.肺功能检测2、呼吸系统监测11.呼吸频率与深度 2.经皮血气监测 3

18、.胸肺顺应性 24.气道阻力监测 5.弥散功能监测 6.通气血流比值检 测 37.呼气末二氧化碳 分压 8.呼吸力学监测 9.呼吸波形监测10.呼吸功监测 呼吸基本参数肾功能监测1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化尿量与尿液血生化3、肾功能监测1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr肾小管重吸收功能评价尿钠浓度和钠排泄分数尿/肾渗透压比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能脑胃肠道肝脏4、其他器官系统监测5、危重病营养支持和监测1 营养状态与评估 2 营养支持 四、急诊医学的专业特点及思维急诊“救人治病”原则治病”意味首先要明确疾病诊断病情多变且复杂很难明确临床诊断救 人治 病病情危急，重点在立即抢救生命

19、、稳定病情急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标病因治疗确定诊断抢 救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则急诊医学的专业特点综合分析侧重功能 逆向思维时限紧迫 急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理 急诊医学强调“时间窗”的概念急诊科工作特点时间性：医护人员应迅速敏捷,判断准确,救治及时,有条不紊。充分体现“时间就是生命”复杂性：患者的健康基础不同，年龄悬殊大，病史叙述不详，疾病种类

20、多，病情发展不同。医务人员专业知识、工作经验和技术水平参差不齐条件性：各类各级医院的性质和任务不同，医疗设备、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件都有所不同，影响救治水平、质量优劣急诊病人的特点 1、处于疾病的早期阶段，不确定因素多2、危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预3、来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导4、病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停5、病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高急诊医学临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming传统专

21、科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况大致诊断利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法 症状、病史、体征、快速检验、快速影象（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度（2）干预的必要性和最佳方法加重因素-诱因临床思维过程八大提问1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干 预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.

22、病人和家属理解和同意我们的做法吗？ 问题1 ：病人死亡的可能性有多大?1）高度可能性-即危重病人，必须立即给予医疗干预2）中度可能性-即一般急症，大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心3）底度可能性-即非急症，病情稳定，可以稍缓处理问题2：否立即需要采取稳定病情或缓解症状的干预措施？1）这些措施是否对病人最有利(利大于弊)2）这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时3）如果干预是错的，怎么办问题3：最可能的病因是什么？ “尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类1）创伤急症2）内科性急症：呼吸、循环、神经、消化、内分泌、泌尿、急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症

23、。3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻喉科问题4：除了这个病因，还有没有别的可能？1）这是唯一的病因吗？2）其他病因的可能性有多大，如何排除？3）请哪些专科医师帮助我？问题5：那些辅助检查时必需的？1）这项检查对病人的诊断和鉴别诊断是必要的吗？2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？3）如果检查结果是阴性，增么办？问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？1）病情稳定还是不稳定？2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？3）是否需要增加其他干预措施？问题7：往哪里分流作进一步诊治？1）病人是否紧急手术或介入治疗？2）住院治疗是否对病人更有力？3）病人在急诊科的时间是否太长？问题

24、8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？1）我是否已经将病情告知了病人或家属？2）他（们）同意我的做法吗？3）他（们）在知情同意书上签字了吗？急诊遵循的流程判 断评 估抢 救再评估 评估A 气道B呼吸C循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果 2022/9/5PUMCH Emergency Department822022/9/5把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘诊断思路应从重症到轻症急诊教学的特点及方法 急诊医学教学首先要让学生去思考如何去面对临床急诊问题 将敏锐和关注作为一名急诊医生的专业品质来注重培养评 估再评估判 断抢 救急诊医师的素质多能一专多能技术理论科研人文信念坚韧急诊科医师是“特种兵” 中华医学会急诊医学分会主任委员、李春盛教授形象地比喻说,急诊科医师类似军队中的特种兵,要求能在任何时间、任何地点和任何医疗环境中做出快速而准确的诊断和治疗决定结 束 语 急诊医学不是