云梦县人民医院医疗质量管理目标和分阶段实施方案

1、云梦县人民医院医疗质量管理目标和分阶段实施方案根据云梦县人民医院医疗质量管理和持续改进方案，现制定云梦县人民医院医疗质量管理目标和分阶段实施方案一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进(一) 非手术术科室(二) 手术科科室(三) 门诊(四) 急症(五) 重症监监护病房房(六) 感染性性疾病科科(七) 临床检检验(八) 病理(九) 医学影影像(十) 药事(十一) 输输血(十二) 医医院感染染(十三) 质质管办（病案）(十五) 血血液净化化(十六) 新新生儿病病室(十七) 护护理（一）非手术术科室医医疗质量量安全管管理与持持续改进进方案检查标准准1：实实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范

2、制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。考核方法法及改进进措施：全面推推行患患者病情情评估及及告知制制度，由中级级以上资资质主管管医师填填写。普普通患者者诊疗方方案由主主治医师师以上人人员确定定，疑难难危重患患者方案案需经副副高以上上人员确确定。诊诊疗方案案随病情情变化和和评估结结果及时时调整，检查治治疗计划划及方案案调整、分析在在病历须须中有记记录。检查标准准2：加加强运行行病历的的监控与与管理，落实核核心制度度和规范范要求，提高医医疗质量量，保障障治疗安安全、及及时、有有效、经经济。考核方法法及改进进措施：明确各各级医师师病历书书写职责责

3、，严格格遵守病病历书写写规定，病历体体现诊断断及时、检查合合理、治治疗恰当当，知情情同意书书完备。由科主主任负责责对本科科室落实实、执行行十四项项核心制制度情况况进行检检查监督督，科室室设兼职职质控员员，明确确责任分分工。科科主任组组织质检检员及相相关人员员，及时时检查、评价、监督、保障运运行病历历质量及及医疗质质量，发发现问题题及时整整改、处处理。检查标准准3：落落实三级级医师负负责制，加强护护理管理理。考核方法法及改进进措施：严格执执行三三级医师师负责制制度，在临床床科室的的整个医医疗活动动中，必必须履行行科主任任领导下下的三级级负责制制，逐级级负责，逐级请请示。各各科室在在相关制制度制订

4、订中要明明确规定定各级医医师查房房要求，尽量确确定各级级医师查查房时间间，由质质控、医医务部门门不定期期参加各各科室、各级医医师查房房，并对对终末病病历及环环节病历历进行检检查、评评价。检查标准准4：规规范治疗疗，合理理用药，严格执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及其他他药物治治疗指导导原则、指南。考核方法法及改进进措施：按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则及济济南市中中心医院院制订的的抗菌菌药物分分级管理理实施细细则，规范科科室抗菌菌药物的的应用，由质检检及临床床药学制制定相应应的检查查落实方方案，有有整改通通知，有有落实及及改进的的措施及及记录。检查标准准5：有有危重病病人抢救救流程，

5、规范三三级医师师报告和和职责，提高抢抢救成功功率；严严格并发发症和医医院感染染事件报报告制度度，不瞒瞒报和漏漏报。考核方法法及改进进措施：各专业业制定本本专业的的危重病病人抢救救流程，加强急急危重病病人抢救救理论、技能及及操作规规程的的的培训，急危重重症抢救救成功率率须80%。规范范三级医医师报告告制度和和相应职职责，规规范不良良事件报报告制度度和信息息反馈制制度。并并形成重重大、复复杂事件件科级、院级分分级响应应机制。检查标准准6：按按手术诊诊疗管理理有创诊诊疗操作作。考核方法法及改进进措施：各临床床科室所所开展有有创诊疗疗操作，要在设设施、消消毒、制制度、流流程等方方面管理理上符合合手术管

6、管理水平平，建立立定期自自查、考考核、评评价机制制。建立立健全医医疗技术术、有创创诊疗操操作和人人员资质质的资格格准入、分级管管理、监监督评价价和档案案管理制制度。检查标准准7：开开展重点点病种质质量监控控管理。考核方法法及改进进措施措措施：分分别制定定本专业业常见病病、多发发病及并并发症少少的单发发病病种种质量控控制计划划，实行行一定时时段内所所有病例例质量考考核。结结合临床床诊疗实实际，应应用相应应临床诊诊疗路径径、指南南、单病病种质量量控制标标准，规规范医疗疗工作。要求质质量控制制病种诊诊断与鉴鉴别诊断断明确，治疗方方案恰当当，检查查处理适适宜，用用药合理理安全，急重症症处理及及时、有有

7、效。急急性心肌肌梗死、心力衰衰竭、肺肺炎、缺缺血性脑脑卒中、膝髋关关节置换换、冠状状动脉旁旁路手术术，是必必须实行行单病种种质量监监控的病病种。（二）手术科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进方方案 检查标准准1：实实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。考核方法法及改进进措施：全面推推行患患者病情情评估及及告知制制度，由中级级以上资资质主管管医师填填写。普普通患者者诊疗方方案由主主治医师师以上人人员确定定，疑难难危重患患者方案案需经副副高以上上人员确确定。整整诊疗方方案随病病情变化化和评估估结果

8、及及时调整整，检查查、治疗疗、手术术计划及及方案调调整、分分析在病病历须中中有记录录。检查标准准2：实实行手术术资格准准入、分分级管理理制度，重大手手术报告告、审批批制度。考核方法法及改进进措施：各手术术科室制制定本专专业的手手术分级级管理制制度，并并对临床床医师的的手术实实行分级级管理，按手术术权限实实施手术术。按规规定实行行重大手手术报告告、审批批制度，有原始始资料记记录。由由科室、职能部部门检查查落实情情况，反反馈、改改进。检查标准准3:加加强围手手术期质质量控制制，重点点是术前前讨论、手术适适应症、风险评评估、术术前查对对、操作作规范、术后观观察及并并发症的的预防与与处理、医患沟沟通制

9、度度的落实实。术前前：诊断断、手术术适应症症明确，术式选选择合理理，患者者准备充充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等，手手术前查查对无误误。术中中：手术术操作规规范，输输血规范范，意外外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人。术术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。考核方法法及改进进措施：各手术术科室应应建立围围手术期期质量控控制的工工作规范范，加强强术前、术中、术后环环节控制制力度，建立大大中型手手术术前前讨论、医患沟沟通（谈谈话）、重大手手术术前前医疗技技术损害害预警

10、告告知等制制度，要要求全面面、细致致，病历历中详细细记载，准确记记录。检查标准准4:麻麻醉工作作程序规规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及及时，实实施规范范的麻醉醉复苏全全程观察察。考核方法法及改进进措施：麻醉科科完善本本科室麻麻醉安全全管理制制度及工工作程序序规范，重点术术前查房房与术后后访视，针对不不同麻醉醉要求和和病人具具体病情情进行分分类管理理，有麻麻醉意外外应急预预案，规规范复苏苏及出手手术室标标准，建建立复苏苏全程观观察记录录，提高高麻醉安安全性。检查标准准5:加加强运行行病历的的监控与与管理，落实核核心制度度和规范范要求，提高医医疗质量量，保障障治疗安安全、及及时、有

11、有效、经经济。考核方法法及改进进措施：明确各各级医师师病历书书写职责责，严格格遵守病病历书写写规定，病历体体现诊断断及时、检查合合理、治治疗恰当当，知情情同意书书完备。由科主主任负责责对本科科室落实实、执行行十四项项核心制制度情况况进行检检查监督督，科室室设兼职职质控员员，明晰晰其分工工。科主主任组织织质检员员及相关关人员，及时检检查、评评价、监监督、保保障运行行中病历历质量及及医疗质质量，发发现问题题及时整整改、处处理。检查标准准6:落落实三级级医师负负责制，加强护护理管理理。考核方法法及改进进措施：严格执执行三三级医师师负责制制度，在临床床科室的的整个医医疗活动动中，必必须履行行科主任任领

12、导下下的三级级负责制制，逐级级负责，逐级请请示。各各科室在在相关制制度制订订中要明明确规定定各级医医师查房房要求，尽量能能确定各各级医师师查房时时间，由由质控、医务部部门不定定期参加加各科室室、各级级医师查查房，并并对终末末病历及及环节病病历进行行检查、落实。检查标准准7:规规范治疗疗，合理理用药，严格执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及其他他药物治治疗指导导原则、指南。考核方法法及改进进措施：按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则及济济南市中中心医院院制订的的抗菌菌药物分分级管理理实施细细则，规规范科室室内抗菌菌素应用用，由质质检及临临床药学学制定相相应的检检查落实实方案，有整改改通知，有

13、落实实及改进进的措施施及记录录。检查标准准8:有有危重病病人抢救救流程，规范三三级医师师报告和和职责，提高抢抢救成功功率；严严格并发发症和医医院感染染事件报报告制度度，不瞒瞒报和漏漏报。考核方法法及改进进措施：各专业业制定本本专业的的危重病病人抢救救流程，加强急急危重病病人抢救救理论、技能及及操作规规程的的的培训，急危重重症抢救救成功率率须80%。规范范三级医医师报告告和职责责，以及及不良事事件报告告制度和和信息反反馈制度度。并形形成重大大、复杂杂事件科科级、院院级分级级响应机机制。检查标准准9: 采取有有效措施施，缩短短择期手手术患者者术前平平均住院院考核方法法及改进进措施：对诊断断明确、符

14、合手手术指征征的部分分病人，在收住住院之前前做好相相应术前前准备，并预约约住院日日、手术术日。手手术科室室实行节节假日正正常排手手术制度度。规定定住院病病人三日日内由主主管医师师提出诊诊断及处理理意见，积极备备术。（三）门门诊医疗疗质量安安全管理理与持续续改进方方案检查标准准1:门门诊环境境布局和和诊疗流流程合理理，服务务设施齐齐全方便便，符合合医院感感染预防防与控制制要求。考核方法法：以实实地查看看考核为为主。考考查主要要指标：（1）所所有门诊诊挂号、划价、收费、取药等等服务窗窗口病人人及家属属等待时时间10分分钟；（2）门门诊所有有检验、心电图图、超声声及放射射影像等等常规检检验检查查项目

15、，自检查查始到出出具结果果时间30分分钟；（3）生生化、凝凝血、免免疫等检检验项目目自检查查开始到到出具结结果时间间6小时时。改进措施施：（1）重重点做好好门诊网网络和设设备突然然出现故故障、就就诊病人人突然增增加等紧紧急情况况下处理理预案。（2）完完善和公公示医疗疗服务收收费价目目表、挂挂号收费费标准、门/急急诊就诊诊流程图图、门诊诊就诊注注意事项项等。（3）完完善门诊诊就诊路路标与指指示牌，做到醒醒目、易易懂、准准确、规规范。（4）配配合院感感染办公公室做好好院内感感染预防防和控制制工作。检查标准准2:有有分诊、导诊服服务，落落实首诊诊负责制制和科间间会诊制制度。考核方法法：（1）检检查首

16、诊诊负责制制度和科科间会诊诊制度，检查落落实情况况以抽查查门诊病病历为主主。（2）分分诊和导导诊服务务检查以以实地查查看和提提问为主主。改进措施施：（1）完完善和落落实便民民服务措措施，加加强门诊诊导诊人人员、分分诊人员员的素质质培训，加强门门诊各项项咨询服服务，做做到仪表表端庄，用语规规范，导导诊专业业，服务务热情。（2）门门诊接待待工作，对门诊诊病人及及家属的的投诉和和意见做做到件件件有落实实。检查标准准3:依依据工作作量及需需求，合合理配置置专业技技术人员员，落实实普通门门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊诊确诊能能力，保保障门诊诊诊疗质质量。考核方法法：（1）检检查普通通门

17、诊、专科门门诊、专专家门诊诊职责。（2）查查看普通通门诊、专科门门诊、专专家门诊诊排班表表。（3）普普通门诊诊具有副副主任医医师以上上专业技技术职务务任职资资格的本本院医师师比例60。改进措施施：（1）完完善和督督导门诊诊各项规规章、制制度、职职责的健健全和落落实，落落实门诊诊首诊负负责制、门诊疑疑难病会会诊制，提高门门诊确诊诊率。（2）确确保副高高以上医医生就诊诊率，正正（副）主任医医师占门门诊医师师率60%。（3）完完善和公公示当日日门诊医医师一览览表，并并在各科科室张贴贴病人就就诊流程程图，以以指导病病人明明明白白就就医。（4）依依据工作作量及就就医需求求，合理理安排专专业技术术人员坐坐

18、诊，提提高门诊诊确诊能能力。检查标准准4:建建立门诊诊质控组组织，落落实医疗疗文书书书写规范范，有书书写质量量监控措措施。考核方法法：（1）查查看门诊诊质控组组织。（2）查查看落实实医疗文文书书写写质量监监控措施施。(3)门门诊质控控组织的的活动记记录。改进措施施：(1) 建立门门诊医疗疗质量安安全管理理质控组组织。（2）完完善落实实医疗文文书书写写质量监监控措施施和记录录。（3）设设立门诊诊管理关关键性指指标：门诊量量；病人投投诉情况况；门诊患患者满意意度统计计表；各专业业医生日日工作量量一览表表；副主任任医师以以上承担担普通门门诊工作作一览表表；法定传传染病报报告情况况一览表表。建立立门诊

19、行行政查房房制度，通过检检查、分分析、评评价、反反馈、整整改等措措施，持持续改进进门诊医医疗服务务质量。检查标准准5:制制定突发发事件预预警机制制和处理理预案，提高快快速反应应能力。考核方法法：查看看门诊诊就诊病病人紧急急情况处处理预案案及调调度备案案。改进措施施：定期对门门诊所有有医务人人员进行行预案的的培训和和演练，做到人人人知晓晓、人人人会做。检查标准准6:开开展多种种形式的的门诊诊诊疗服务务，满足足患者不不同就医医需要，方便患患者就医医。考核方法法：（1）开开设糖尿尿病、老老年病、高血压压、营养养、疼痛痛、心理理咨询等等专病特特色门诊诊，提供供人性化化服务。（2）患患者对医医师、护护士

20、、药药房、检检验、放放射工作作人员服服务满意意度90。改进措施施：（1）进进一步加加强疼痛痛、心理理咨询、营养等等专病门门诊，新新开设糖糖尿病、老年病病、高血血压专病病门诊。（2）拓拓宽门诊诊服务功功能，以以疾病为为主导转转移到以以健康为为主导，从单个个病人转转移到群群体为中中心，以以医疗为为重点转转移到防防治并举举，以医医院为基基础转移移到医院院和社区区并重，从医学学转移到到众多学学科和全全社会参参与。（3）加加强健康康教育工工作，使使我院门门诊、病病区、社社区健康康教育工工作形成成合力，工作上上台阶、上水平平。检查标准准7:严严格执行行传染病病预检分分诊制度度和报告告制度。考核方法法：（1

21、）查查看传染染病预检检分诊有有关制度度。（2）法法定传染染病报告告率1000。改进措施施：（1）加加强传染染病防治治知识和和技能的的培训，定期督督查和考考核科室室有关传传染病防防治的法法律法规规学习及及业务培培训情况况。（2）定定期检查查传染病病疫情报报告工作作，完善善门诊传传染病报报告制度度，充分分应用网网络直报报，做到到切实执执行，层层层落实实，做到到疫情漏漏报率为为零。（四）急诊医医疗质量量安全管管理与持持续改进进方案检查标准准1：急急诊科独独立设置置，急诊诊专业队队伍稳定定，人员员相对固固定，设设备设施施完备，布局合合理，满满足急诊诊工作需需要，符符合医院院感染控控制要求求。考核方法法

22、改进措措施：（1）急急诊专业业设内、外、儿儿、妇、眼、耳耳、口、皮专业业，满足足工作需需要。（2）专专业队伍伍相对固固定，确确保急诊诊观察床床位大于于核定床床位的22%，监监护床位位大于核核定床位位的1%，固定定人员按按核定床床位的11%设置置，副高高以上人人员大于于1/33的标准准。（3）根根据急诊诊工作的的要求，不断优优化工作作流程，不断满满足急诊诊病人的的需要。（4）每每月召开开质量管管理与持持续改进进工作会会议，对对存在的的问题及及时分析析、总结结、讲评评、改进进并备案案。检查标准准2：急急诊医务务人员经经过专业业培训，能够胜胜任急诊诊工作，急诊抢抢救工作作由主治治医师以以上（含含主治

23、医医师）主主持或指指导，不不断提高高急危重重症患者者抢救成成功率。考核方法法：科室室质控小小组每月月检查急急诊医师师专业培培训记录录、资料料和急诊诊抢救工工作记录录，查看看标准执执行情况况。改进措施施：（1）坚坚持岗前前培训制制度，急急诊医师师须经过过急诊专专业培训训后上岗岗；（2）值值班医师师胜任急急诊抢救救工作，急诊抢抢救工作作做到由由主治医医师以上上（含主主治医师师）主持持或指导导下进行行，加强强三级查查房制度度的落实实，加强强急危重重病人的的知情告告知制度度的落实实。检查标准准3：急急救设备备、药品品处于备备用状态态，急诊诊医护人人员能够够熟练、正确使使用各种种抢救设设备，熟熟练掌握握

24、心肺复复苏急救救技术。考核方法法：实地地查看急急救设备备是否定定位放置置；查看看急救设设备、药药品的交交接班记记录；查查看维修修保养记记录及设设备的调调配方案案；现场场查看各各种无菌菌包及治治疗盘的的使用情情况；现现场查看看救护车车车况及及随车必必备抢救救设施、物品情情况；查查看医护护人员技技能培训训计划和和记录；查看质质控小组组抽查情情况记录录。改进措施施：（1）急急诊抢救救设备每每天有专专人负责责，做到到定期检检查、保保养、维维修并记记录交接接班记录录，保障障设备性性能良好好，处于于应急状状态。按按照要求求建立各各类设备备的应急急调配预预案，以以备应急急使用。严格执执行急救救药品的的交接班

25、班制度。（2）医医用救护护车满足足需要，处于应应急状态态，车载载设备齐齐全（车车内必备备担架、氧气、急救箱箱、抢救救药品等等，完好好率1000%）（3）每每季度组组织医护护人员进进行急救救技能培培训和考考核，保保障正确确使用各各种抢救救设备，熟练掌掌握心肺肺复苏急急救技术术，不断断提高急急救技能能。检查标准准4：加加强急诊诊质量全全程监控控与管理理，落实实核心制制度，尤尤其是首首诊负责责制、急急诊交接接班制度度和会诊诊制度的的落实，急诊服服务及时时、安全全、便捷捷、有效效，提高高急诊分分诊能力力，建立立急诊“绿色通通道”，科间间紧密协协作。建建立与医医院功能能任务相相适应的的重点病病种（创创伤

26、、急急性心肌肌梗死、心力衰衰竭、脑脑卒中等等）急诊诊服务流流程与规规范，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。考核方法法：检查查急诊质质量全程程监控与与管理文文件；定定期抽查查急诊抢抢救5分分钟内抢抢救措施施到位情情况；查查看重点点病种（创伤、急性心心肌梗死死、心力力衰竭、脑卒中中等）急急诊服务务流程与与规范文文件的建建立情况况，查看看质控小小组抽查查情况记记录。改进措施施：（1）按按照要求求急诊科科设置为为独立的的医疗区区域，有有专用出出入通道道，标志志醒目，无障碍碍，通道道衔接通通畅，设设置了急急诊导医医，不断断完善急急救工作作流程。（2）加加强核心心制度落落实，尤尤其是首首诊负责责制、急急诊

27、交接接班和会会诊制度度的落实实，任何何科室不不得拒绝绝和推诿诿病人，跨科病病人由首首诊科室室负责或或协商解解决，科科质控小小组定期期检查执执行情况况。（3）急急诊科每每天必须须保证三三级医师师查房，对于新新来的急急危重病病人，必必须及时时请上级级医师查查房，指指导诊治治，确保保急危重重病人抢抢救成功功率80%。（4）建建立创伤伤、急性性心肌梗梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中急诊诊服务流流程与规规范，保保证急诊诊抢救工工作及时时，确保保完成55分钟内内抢救措措施到位位、急诊诊留观时时间72小小时、院院内急会会诊到位位时间分分钟的各各项质量量指标（5）急急诊检验验、放射射、输血血、药房房、B超超按照要

28、要求244小时接接诊，会会诊、留留观、手手术、住住院、转转诊等环环节职责责明确，落实规规范。检查标准准5：加加强急诊诊留观患患者管理理，提高高需要住住院治疗疗急诊患患者的住住院率，急诊留留观时间间平均不不超过772小时时。考核方法法：质控控小组定定期抽查查留观病病历，对对留观登登记本定定期进行行抽查、统计，达到急急诊留观观时间平平均不超超过722小时的的标准，查看质质控小组组抽查情情况记录录。改进措施施：（1）严严格按照照标准做做好留观观病历病病程记录录，首次次记录由由首诊医医师完成成，病志志中必须须记录生生命体征征及重要要阳性体体征，记记录每224小时时不少于于2次，急、危危、重症症随时记记

29、录；224小时时内要有有上级医医师查房房意见；交接班班、转科科、转院院等应有有病程记记录、有有详细的的会诊记记录和急急诊留观观医师执执行记录录；留观观72小小时应有有病情小小结；病病人离开开时应记记录去向向；每月月组织死死亡病例例讨论。质控标准准6：急急诊抢救救医疗文文书书写写规范、及时、完整。考核方法法：质控控小组定定期对急急诊抢救救医疗文文书的书书写是否否规范、及时、完整进进行抽查查，并记记录抽查查情况。改进措施施：（1） 经经常性开开展急诊诊抢救医医疗文书书书写的的规范性性、及时时性、完完整性的的重要性性的教育育。要求求首诊医医师对患患者要进进行全面面检查，及时确确诊，合合理治疗疗，并按

30、按要求书书写门(急)诊诊病历，做到不不推不拖拖；对疑疑难重症症应祥细细检查，并及时时请上级级医师会会诊；遇遇有多处处复合性性创伤时时，应由由首诊医医师和有有关科室室共同给给予急救救处理；危重患患者首诊诊医师负负责转送送急诊科科进行抢抢救，情情况危急急者，首首诊医师师负责组组织就地地抢救；凡应收收治的特特殊抢救救病人，如收人人科室确确有困难难，首诊诊医师应应报告医医务科和和总值班班，该部部门人员员有权临临时吩咐咐有关科科室先行行治疗，该科不不得拒绝绝；首诊诊医师有有事离岗岗时，应应将所负负责的患患者交予予其它医医师负责责。（2） 及及时进行行充分、有效的的医患沟沟通，履履行患者者的知情情权、选选

31、择权，必要时时签字。急诊门门诊病人人的转归归要记录录到急诊诊病历上上。（3） 急急诊门诊诊处方药药严格按按照规范范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要要写清晰晰，无漏漏项；每每张处方方不能多多于5种种药品（包括液液体）；处方上上不能写写化学符符号和代代码；诊诊断处严严禁写“取药”。质控标准准7：落落实医患患沟通制制度，进进行医患患沟通时时，应当当使用患患者及其其家属易易于接受受的方式式和理解解的语言言，应当当保护尊尊重和维维护患者者的知情情同意权权、隐私私权、选选择权等等权利。考核方法法与改进进措施：（1）加加强急诊诊医护人人员医患患沟通制制度的学学习和落落实，提提高沟通通质量。（2）“知情同

32、同意”的决定定要记入入患者病病历，注注明日期期，并要要告知患患者预期期的效果果、潜在在的不适适和风险险等信息息，有医医患双方方签字。（3）在在手术、麻醉、使用血血制品、特殊检检查、特特殊治疗疗、特殊殊材料及及其他高高危治疗疗和操作作前，应应履行告告知义务务。（4）要要告知患患者他们们的情况况、治疗疗计划、治疗效效果（潜潜在的好好处）和和缺点，恢复期期可能产产生的问问题和不不治疗可可能的结结果。（1）加强重重症监护护病房能能力建设设，做到到布局合合理，床床位设置置和人力力资源配配置专业业化、合合理化。达到床床位与医医师之比比1:11，ICCU床位位6张，使用率率80%的质量量指标，确保临临床工作

33、作需要。（2）重重症监护护设备每每天有专专人检查查，做到到定期检检查、保保养、维维修并做做好交接接班记录录，保障障设备性性能良好好，处于于应急状状态；按按照要求求建立各各类设备备的应急急调配预预案，以以备应急急使用；严格执执行急救救药品的的交接班班制度（3）每每月召开开质量管管理与持持续改进进工作会会议，对对存在的的问题及及时分析析、总结结、讲评评、改进进并备案案。检查标准准2：建建立健全全重症监监护病房房质量管管理制度度，并组组织实施施。考核方法法与改进进措施：（1） 进一一步完善善科室各各项规章章制度，（制度度目录）组织医医护人员员学习并并严格执执行，构构建质量量保障体体系。检查标准准3：

34、医医务人员员实行岗岗位准入入管理，强化理理论和技技能培训训，提高高业务水水平。考核方法法与改进进措施：（1）完完善重症症监护病病房的医医师、护护士准入入制度（重症监监护医师师均通过过高级心心肺复苏苏训练及及考核，有两年年以上住住院医师师资格；护士均均经过重重症监护护专业培培训，并并担任临临床护理理工作两两年以上上）；IICU总总住院应应具有主主治医师师资格。（2）定定期组织织医护人人员进行行重症监监护设备备的使用用培训和和考核及及高级心心肺复苏苏培训和和考核，确保熟熟练掌握握、正确确使用，不断提提高专职职医护人人员业务务水平。检查标准准4：严严格执行行患者入入、出重重症监护护病房标标准。考核方

35、法法：看标标准、制制度文件件，查看看运行病病历，检检查执行行标准和和制度的的情况。改进措施施：（1） 制订重重症病人人入、出出重症监监护病房房标准，按标准准收治或或转出病病人。（2） 加强危危重患者者管理制制度的学学习和落落实。实实行“危重程程度评分分”评价制制度。进进一步完完善“危重程程度评分分”的记载载。检查标准准5：加加强重症症监护病病房医院院感染管管理，严严格执行行手卫生生规范及及MRSSA等特特殊感染染病人的的隔离。对呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致感感染实行行监控。考核方法法：查看看重症监监护病房房的感染染控制制制度、预预防措施施和应急急预

36、案。改进措施施：（1） 严格执执行医医院感染染管理办办法，发挥临临床感染染监控小小组的作作用，制制定重症症监护病病房的感感染控制制制度、措施和和应急预预案。（2） 严格执执行无菌菌技术操操作、消消毒隔离离工作制制度、手手卫生规规范。（3） 组织医医护人员员定期参参加医院院举办的的医院感感染知识识和合理理使用抗抗菌药物物培训，严格按按卫生部部抗菌菌药物临临床使用用原则，执行行医院抗抗菌药物物合理使使用管理理制度和和监控措措施。MMRSAA消毒隔隔离措施施和步骤骤打印并并上墙。（4） 对呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致感感染制定定预防控控制措施施，实行行监

37、控。检查标准准6：加加强运行行病历监监控与管管理，落落实核心心制度和和岗位职职责，规规范全程程管理，严密观观察、及及时处理理患者病病情变化化，提高高危重患患者抢救救成功率率。考核方法法：抽查查运行病病历，重重点查看看：按时时完成病病历书写写，突出出对危重重病人处处理情况况的记录录；履行行告知义义务，患患者及其其家属有有放弃复复苏和治治疗的权权利，并并有记录录。改进措施施：（1） 加强核核心制度度和岗位位职责的的学习，抓好落落实，特特别是总总住院224小时时值班制制，床旁旁交接班班制，三三级查房房制，岗岗位责任任制及病病历书写写规范。（2） 加强运运行病历历监控与与管理，科室质质控员履履行职责责

38、，重点点质控危危重病人人处理情情况的记记录；履履行告知知义务，患者及及其家属属有放弃弃复苏和和治疗的的权利的的记录。（3） 定期举举行疑难难病例讨讨论、死死亡病例例讨论、急救专专题讲座座，提高高危重患患者抢救救成功率率。（六）感染性性疾病科科医疗质质量安全全管理与与持续改改进方案案检查标准准1：感感染性疾疾病科建建设符合合规定，严格执执行门诊诊患者预预检分诊诊制度。考核方法法与改进进措施：（1）感感染性疾疾病科的的布局、设施和和工作流流程严格格遵循卫卫生部医院感感染管理理办法的要求求，并取取得卫生生行政部部门验收收合格的的文件。（2）严严格执行行门诊实实行传染染病与其其他疾病病分诊制制度，并并

39、建立相相应的控控制措施施。（3）每每月召开开质量管管理与持持续改进进工作会会议，对对存在的的问题及及时分析析、总结结、讲评评、改进进并备案案。检查标准准2：严严格执行行传染染病防治治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。考核方法法：查看看相关法法律、法法规、规规章和规规范文件件；突发发医院感感染事件件应急预预案；预预防和控控制传染染病的措措施。改进措施施：（1）建建立传染染病防治治工作组组织体系系，落实实医院感感染管理理办法及及突发医医院感染染事件应应急预案案。制定定科室管管理制度度和人员员职责。坚决

40、落落实医医院感染染管理办办法和和传染染病防治治法的的各项规规章制度度，制订订传染病病防治工工作流程程与规范范。（2）根根据感染染性疾病病科的特特点制定定无菌技技术操作作常规、消毒隔隔离工作作制度和和手卫生生规范。定期抽抽查医护护人员操操作，查查看无菌菌操作常常规及消消毒隔离离制度执执行情况况。（3）工工作人员员须戴帽帽子、穿穿隔离衣衣和工作作鞋 , 检查查、治疗疗、护理理时戴口口罩。注注意加强强个人卫卫生和防防护。（4）检检查每一一患者后后用皮肤肤消毒剂进进行手消毒。做到一一诊一消消毒。对对空气用用紫外线线灯照射射，每日日二次，每次330miin。（5）检检查可疑疑烈性传传染病患患者后 , 更

41、换换隔离衣衣和床单单。用 20000mgg/L 含氯消消毒液浸浸泡被污污染的物物品lhh，可燃燃性的直直接密闭闭运输焚焚烧处理理。 患患者的呕呕吐物、排泄物物，可用用 20000mmg/LL 含氯氯消毒液液浸泡消消毒, 放置 22h 后后倒入下下水道，被其污污染的物物品原则则上焚烧烧处理。便器、痰孟等等用20000mmg/LL 含氯氯消毒液液浸泡 2h 。（6）室室内桌、椅、门门把用 20000mgg/L 含氯消消毒液擦擦拭消毒毒 , 地面用用 20000mmg/LL 含氯氯消毒液液拖擦，每日 1 次 。用过的的器械以以 20000mmg/LL 含氯氯消毒液液泡 330miin 后后清洗 ,

42、凡不不能浸泡泡消毒者者 , 用 20000mmg/LL 含氯氯消毒液液擦拭消消毒。（7）传传染病一一旦明确确诊断，立即转转至专科科医院。（8）严严格按照照医疗疗废弃物物管理条条例的的规定，进行分分类收集集，密闭闭运送，并做好好医疗废废物交接接登记工工作。（9）凡凡留观察察的肠道道烈性传传染病患患者走后后要做好好终未消消毒处理理。诊室室用 llg/mm3 过氧氧乙酸熏熏蒸消毒毒 , 布类和和器械包包好压力力蒸气灭灭菌后清清洗。（10） 病历、化验单单等用紫紫外线消消毒后发发出。检查标准准3：有有专门部部门或人人员负责责传染病病疫情报报告工作作，并按按照规定定进行网网络直报报。考核方法法与改进进措

43、施：（1）加加强传传染病疫疫情报告告制度和指指南中中“感染性性疾病科科医疗质质量与安安全管理理和持续续改进”的学习习，提高高医疗质质量与安安全管理理的意识识，确保保感染性性疾病科科的质量量与安全全。（2）严严格执行行传染染病疫情情报告制制度，科主任任、护士士长为科科室疫情情报告负负责人，按照医医院网络络直报系系统进行行上报和和登记，坚决杜杜绝疫情情漏报情情况，传传染病报报告率达达到1000%。检查标准准4：定定期对工工作人员员进行传传染病防防治知识识和技能能的培训训。考核方法法：查看看科室开开展传染染病防治治知识和和技能的的培训的的计划和和考核记记录。改进措施施：（1）定定期组织织学习和和掌握

44、传染病病防治法法及相相关法律律、法规规、规章章和规范范。有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。（2）每每季度对对科室医医护人员员进行传传染病防防治知识识、技能能的培训训和考核核，增强强预防和和控制传传染病的的意识，提高应应急能力力。（七）临临床检验验质量安安全管理理与持续续改进方方案检查标准准1:贯贯彻落实实病原原微生物物实验室室生物安安全管理理条例、医医疗机构构临床实实验室管管理办法法等有有关规定定。临床床实验室室集中设设置，统统一管理理，资源源共享。实验室室管理统统一标准准，统一一质控，保证质质量。考核方法法与改进进措施：（4）加加强对科科室员工工各项规规章制度度、规定定、业

45、务务知识的的学习，并建立立教育及及培训档档案，工工作人员员持证上上岗。（5）严严格执行行山东东省医院院检验科科建设与与管理规规范（试试行），建立立生物安安全管理理制度，并实施施记录。（6）建建立生物物安全制制度，并并实施记记录。（7）加加强污物物、标本本、放射射用品处处理及各各种危险险品管理理，各项项操作符符合规范范。（8）按按照上级级要求，临床检检验实验验室集中中设置。（9）有有完善的的规章制制度及质质量保证证体系。（10） 新开展展的检验验项目严严格按照照准入审审批程序序，严格格执行卫卫生部临床检检验操作作规程。（11） 科室生生物安全全小组.技术督督察小组组、质量量检查小小组分工工检查，

46、每两周周检查一一次，做做好记录录，总结结分析形形成文字字并向科科主任汇汇报；科科委会将将检查结结果反馈馈至相关关实验室室，并限限期改进进；相关关实验室室制定改改进计划划及方案案，上报报科委会会批准；相关检检查小组组负责监监督其进进展，并并在以后后的检查查报告中中随时体体现，直直至改进进到位。检查标准准2：临临床实验验室布局局与流程程安全、合理，符合医医院感染染控制和和生物安安全要求求。考核方法法与改进进措施：（1）实实验室布布局合理理，清洁洁区、半半污染、污染区区划分明明确。（2）工工作流程程安全合合理，符符合医院院感染控控制的要要求。（3）不不断完善善工作室室通风设设施，做做好观察察记录，保

47、障温温湿度符符合工作作要求。（4）相相关实验验室配备备二级以以上生物物安全柜柜。（5）不不断完善善各工作作室非手手触式洗洗手装置置，配备备个人防防护用具具、消毒毒用品及及设备。（6）严严格按照照要求做做好空气气、工作作台和地地面消毒毒工作并并记录。（7）静静脉采血血严格执执行一人人一针一一巾一带带，质控控小组不不定期抽抽查执行行情况。检查标准准3：开开展检验验项目符符合卫生生行政部部门公布布的目录录，不开开展淘汰汰和未经经批准的的项目。特殊实实验室取取得审批批许可。考核方法法与改进进措施：（1）严严格遵守守检查项项目的准准入制度度，保证证所有检检验项目目是经国国家批准准准入，日常检检查项目目齐

48、全，满足临临床需要要。（2）在在取得验验收和准准入程序序下开展展HIVV、PCCR等特特殊检查查的实验验室工作作。（3）开开展新项项目要有有审批程程序和记记录。检查标准准4：临临床检验验项目满满足临床床需要，并能提提供244小时急急诊检验验服务，实施“危急值值报告”制度。考核方法法与改进进措施：（1）保保障日常常需要的的检查项项目齐全全，并符符合国家家批准准准入政策策。遵守守新项目目审批程程序，不不断开展展新的检检验项目目，满足足临床需需要并提提供244小时急急诊检验验服务。（2）微微生物实实验室提提供抗菌菌药物药药敏种类类与药剂剂科提供供临床常常用抗菌菌药物种种类（用用量前220名）的相对对

49、应比率率不低于于50。（3）定定期向临临床提供供抗菌药药物使用用信息。（4）加加强管理理，检验验项目外外送时要要有质量量保证和和管理规规定。（5）强强化“三基”训练，开展岗岗位练兵兵，每季季度安排排一次业业务培训训并考试试，不断断提高药药事人员员的业务务水平。完成急急症检验验结果报报告时间间临检不不超过330分钟钟，生化化不超过过60分分钟的服服务质量量指标。（6）进进一步完完善危急急值报告告制度，加强与与临床科科室的沟沟通，使使危急值值报告制制度发挥挥较好的的作用。检查标准准5：落落实全面面质量管管理与改改进制度度，按照照规定开开展室内内质控、参加室室间质评评。对床床旁检验验项目按按规定进进

50、行严格格比对和和质量控控制。考核方法法与改进进措施：（1）按按照规定定参加室室内质控控，参加加室间质质评。（2）各各实验室室有失控控记录和和失控处处理程序序。（3）必必须有省省临检中中心的室室间质评评合格证证明，临临床化学学室、血血液学室室、免疫疫室、细细菌室时时间质评评PT评评分不少少于800分。（4）进进一步完完善对床床旁检验验项目的的比对和和质量控控制的制制度、方方案、记记录。（5）杜杜绝没有有质控的的临床检检验项目目或科研研项目，不得以以创收为为目的，不得向向临床出出具检验验报告。检查标准准6：检检验报告告及时、准确、规范，严格审审核制度度。考核方法法与改进进措施：（1）加加强工作作人

51、员基基本知识识和基本本技能的的培训，熟练掌掌握检验验仪器设设备的操操作规程程，保障障实验室室所有检检验项目目的报告告时间符符合规定定要求。（2）严严格遵守守报告审审核制度度，报告告单安排排专人、专门途途径发放放。检查标准准7：遵遵守检验验项目和和检测仪仪器操作作规程，定期校校准检测测系统，并及时时淘汰经经检定不不合格的的设备与与试剂。不使用用未经批批准的设设备与试试剂。考核方法法与改进进措施：（1）定定期组织织工作人人员学习习检验项项目和检检测仪器器操作规规程并严严格遵守守，并做做到随时时更新。（2）仪仪器校准准、保养养要严格格按照操操作规程程做好定定期保养养、定期期校准、定期检检查并做做好记

52、录录。（3）严严格执行行仪器、试剂实实行准入入制度，未经批批准不得得使用。（4）落落实强检检报废制制度，随随时淘汰汰不合格格的设备备与试剂剂并做好好记录。检查标准准8：患患者、医医师与护护理人员员对检验验部门服服务满意意。 考核方法法：查看看培训计计划及记记录，查查看科室室满意度度档案。改进措施施：（1）建建立收集集意见渠渠道，建建立科室室满意度度调查档档案，对对投诉有有调查结结果、有有反馈、有考核核整改措措施。（2）各各实验室室执行抱抱怨处理理制度、程序、记录。（3）建建立客户户满意度度调查制制度，各各实验室室要求不不得低于于90分分。（4）强强化“三基”训练，开展岗岗位练兵兵，每季季度安排

53、排一次业业务培训训并考试试。不断断提高临临床检验验人员的的业务水水平。（5）加加强工作作人员服服务意识识的培训训，定期期组织学学习，不不断提高高窗口人人员的服服务水平平，使患患者、医医师与护护理人员员对药事事部门的的服务满满意度不不断提高高。（6）每每月召开开质量与与安全管管理和持持续改进进工作会会议，对对存在的的问题及及时分析析、总结结、讲评评、改进进并备案案。（7）每每季度召召开一次次与临床床科室的的联席工工作会议议，征求求意见，研究整整改措施施。（八）病理质质量安全全管理与与持续改改进方案案检查标准准1：病病理部门门布局、设施、设备、工作流流程和人人员结构构合理，管理规规范，满满足临床床

54、工作需需要。考核方法法与措施施措施：（1）依依法执业业，设备备人员准准入，各各类证书书完备。加强梯梯队建设设，促进进人员结结构合理理化。（2）进进一步完完善病理理科布局局及用房房，设施施、设备备及技术术项目符符合要求求，满足足临床诊诊断、科科研及教教学工作作需要。（2）健健全各项项规章制制度、工工作职责责、工作作流程，并落实实执行情情况，对对发现的的问题进进行分析析、总结结，及时时改进，从制度度建设上上不断补补充、完完善。（3）加加强科室室新业务务新技术术、法律律、法规规的学习习，有培培训计划划和记录录，建立立员工培培训档案案。检查标准准2：建建立并执执行病理理质量管管理制度度，定期期开展质质

55、量评价价和改进进工作，严格执执行标本本核对制制度。考核方法法与改进进措施：（1）严严格执行行标本核核对制度度，两人人同时对对标本与与送检内内容是否否相符；病史、实验室室检查、手术所所见等是是否填写写详实进进行核对对，病房房手术室室标本由由手术室室护理人人员送病病理科，然后验验收同时时签字。（2）严严格执行行标本、切片核核对交接接制度，交接环环节由诊诊断医师师和病理理技师同同时核对对、签收收，并填填写“病理科科日常工工作交接接记录”。（3）严严格执行行标本保保存及销销毁制度度，制定定工作流流程。（4）加加强病理理报告发发送制度度的落实实，认真真做好签签收工作作。（5）加加强病理理结果登登记制度度

56、的落实实，做好好各项信信息核对对和准确确编写病病理号的的工作。（6）严严格执行行冰冻快快速预约约和报告告制度。临床医医师要提提前一天天预约，详细填填写；病病理医师师与病人人或家属属沟通，共同签签署检查查同意书书；检查查结果由由病人家家属签收收送手术术室。（7）科科室质控控人员定定期对各各项制度度的执行行情况进进行自查查并记录录。每月月召开质质量安全全管理和和持续改改进工作作会议，对存在在的问题题及时分分析、总总结、讲讲评、改改进并备备案。检查标准准3：病病理报告告及时、准确、规范，严格审审核制度度。考核方法法：定期期抽查常常规制片片、冷冻冻切片制制作、术术中冰冻冻病历送送检结果果出具、一般病病

57、理检查查报告时时间。查查看高级级诊断医医师审核核诊断、会诊的的记录。改进措施施：（1）严严格工作作流程，明确职职责任务务，司职职到位，确保常常规及疑疑难诊断断报告质质量。对对疑难病病例做好好特殊检检查记录录、会诊诊记录等等。（2）严严格执行行病理上上级医师师复片制制、科内内疑难病病理读片片制和会会诊制。加强与与上级医医院病理理专业的的技术交交流，经经常性的的开展疑疑难病理理上级医医院会诊诊业务，提高医医院病理理诊断能能力。（3）加加强青年年技师“三基”训练，开展岗岗位练兵兵，每月月安排一一次业务务培训并并考试，不断提提高工作作人员的的诊断技技术水平平。（4）科科室质控控人员每每日检查查标本、切

58、片核核对交接接纪录和和报告审审核执行行情况；每周总总结切片片质量，与负责责医师及及时沟通通；每周周由科主主任检查查疑难病病理例记记录及报报告发送送记录和和病理高高级诊断断医师按按规程审审核诊断断的准确确及规范范情况，保障病病理报告告及时、准确、规范。完成术术中冰冻冻病理自自送检到到出具结结果时间间40分分钟的质质量指标标。检查标准准4：提提高冰冻冻切片与与石蜡切切片的诊诊断符合合率。病病理切片片、蜡块块保存符符合规定定。考核方法法与改进进措施：（1） 不断断提高标标本取材材和标本本切片的的质量，每月由由科室质质控员统统计冰冻冻切片与与石蜡切切片的诊诊断符合合率，科科主任检检查诊断断符合率率，分

59、析析差错原原因，及及时改进进，并上上报医院院质控办办，确保保冰冻切切片与石石蜡切片片诊断符符合率95%的质量量指标。（2）安安排专人人负责保保管病理理切片、蜡块并并定期察察看，落落实查询询借阅制制度。标标本、腊腊块封存存时间达达标。确确保冰冻冻、石蜡蜡切片优优良率85的质量量指标。检查标准准5：环环境保护护及人员员防护符符合规定定。考核方法法与改进进措施：（1）遵遵循程序序进行标标本的收收集、确确定、处处理、安安全转送送及销毁毁。标本本处理符符合院内内感染。安置空空调等排排风设施施、消毒毒设备，污水处处理系统统，确保保良好工工作环境境与安全全。（2）严严格遵守守病理科科消毒隔隔离制度度，工作作

60、人员戴戴口罩、帽子、手套。污染区区每日按按照规定定进行消消毒，传传染性标标本更应应注意消消毒，定定期检查查标本的的执行情情况和特特殊标本本的保存存情况，以防污污染环境境。检查标准准6：患患者、医医师与护护理人员员对病理理部门服服务满意意。考核方法法：配合合客户服服务部，定期、随机对对门诊、病房手手术病人人和手术术科室医医护人员员发放病病理质量量及服务务满意度度调查表表，并反反馈给病病理科。改进措施施：（1）科科主任定定期从客客服部的的反馈中中查找问问题原因因，提出出解决方方案并实实施。（2）定定期召开开与临床床科室的的联席工工作会议议，对存存在的问问题进行行协商并并提出解解决方案案并实施施。（