静脉的溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理2011-11-15课件

1、静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理上海长海医院神经科 上海市脑血管病防治研究所 内容出血转化定义与分型溶栓前出血风险预测 1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标溶栓后不良反应处理第一部分出血转化定义与分型tPA干预的急性缺血性卒中演变定义一出血转化（hemorrhagic transformation，HT） CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间相关性，而不管CT片上出血量多少 -美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出血(SICH)概念定义二出血转化（hemorrhagic transformation，HT） 脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的出血转化 -意大

2、利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查分型一：临床分型一、无症状的出血转化 尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加二、轻微症状出血转化 NIHSS增加13分三、严重症状出血转化 NIHSS增加4分或4分以上一、生化指标1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/ 血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)2、血糖3、蛋白尿4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶(SSAO)活性HT预测1.1. c-Fn和MMPs-9C-Fn3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%，PPV20%,NPV100%MMPs-9 140ng/ml时， 敏感性9

3、2%，特异性74%，PPV26%,NPV99%两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%Mar Castellanos, et al.stroke,2007PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值生化指标多中心验证性研究135名患者，起病3小时内溶栓，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT两者含量在HT患者明显高于非HT患者基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25%基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素1.2 血糖生化指标二、临床指标1、时间窗2、年龄3、血压4、NIHSS评分5、使用抗血小板药物6

4、、使用抗凝药物HT预测时间就是大脑临床指标2.1 时间窗2.1 时间窗2003.4- 2007.12253148 缺血性脑卒中患者发病至入院时间 60 分钟内： 30 220 (28.3%) 61180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010临床指标1小时内到院者更多接受了溶栓治疗A:所有患者的收缩压B:rt-PA患者的收缩压C: rt-PA患者和对照组的24小时平均收缩压结论：rt-PA治疗后24小时平均收缩压PH患者明显高于对照组Kenneth Butcher,et al,strok

5、e,2010临床指标2.3 血压SITS-MOST 研究： 溶栓后24小时内的动脉压与溶栓性出血转化相关临床指标2.3 血压NIHSS是一个简单、实用性强、可信且较全面的综合性脑卒中量表。此量表适用于视频评定，不适于自评和电话评估。急性期不敏感项目较多对颈内动脉系统的评价 偏重对椎-基底动脉系统评价 项目仅有共济失调一项应增设有关小脑、脑干 的项目对神经功能缺损进行较 全面的评价。对脑卒中患者回归角色 和社会活动有部分预测 功能。近年已经应用到患者入 院时病情评估及康复计 划制定。临床指标2.4 NIHSS评分NINDS 研究中，NIHSS20 的患者溶栓后出血的风险是NIHSS5 者的11倍

6、ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍临床指标2.4 NIHSS评分 NIHSS15分2011年德国一项研究纳入174例出现症状6 h内接受rt-PA) 溶栓的急性缺血性卒中患者，NIHSS15分者转归较好。统计1739 例溶栓病人，NIHSS15分HT风险小。临床指标2.4 NIHSS评分回顾分析了SITS研究登记的11865例溶栓患者其中3782例溶栓前常规应用抗血小板药。临床指标2.4 抗血小板药物结论：抗血小板治疗并非是溶栓禁忌临床指标2.4 抗血小板药物Bravo（2010）等选择缺血性卒中症状发

7、作后最初3 h内用静脉rt-PA溶栓治疗的病例, 并记录溶栓前所有AP治疗的情况。在注入rt-PA后2436 h常规行头部CT随访。在该研究的605例患者中,137例(22.6%)用AP进行了预处理,其中106 例服用阿司匹林。出血率AP组(18.4%)与非AP组(20.2%)差异无统计学意义。与非AP组相比,AP 组SICH的发生率差异无统计学意义(3.6%对6.6%，P=0.11) 。该研究得出结论,AP治疗使SICH风险增加的差异无统计学意义。因此,治疗不应成为静脉溶栓的禁忌证。临床指标2.4 抗血小板药物AP：抗血小板治疗INR 1.7影响较小 临床指标2.5 抗凝药物静脉溶栓后24小

8、时TCD监测的血流动力学情况可预测脑梗面积是否增加Jose Fidel Baizabal-Carvallo,stroke,2011TIBI5级与4级比较有意义。3.1 TCD影像学指标3.2 CT影像学指标Oliver C. Singer,et al.Annals of Neurology.2008645例静脉溶栓后ICH患者按治疗前损伤容积10ml；10-100ml；100ml分组，各组间ICH风险比较有统计学意义。3.3 MR-DWI影像学指标74岁男性，偏瘫，失语，起病后2.5h接受溶栓。Gd-T1W1上左侧基底节增强点状病灶后转化为PH。3.3 MR-增强影像学指标57岁女性，右侧偏瘫

9、、失语，起病1.5h后接受溶栓。 Gd-T1W1上左侧基底节增强病灶后转化为HI1，右侧颞叶增强灶为亚急性脑梗塞3.3 MR-增强影像学指标第三部分溶栓后不良反应处理一、静脉溶栓不良反应1、过敏反应2、严重出血3、神经功能恶化 低血压 血管源性水肿：口唇、舌周肿胀1、过敏反应rtPA 使用后5 分钟出现口舌 部血管性水肿该患者用ACEI应用地塞米松和抗组胺药后48 小时完全缓解不良反应注意：需要和舌部血肿相鉴别，行CT使用ACEI者可提高水肿：缓激肽释放增加、代谢减少治疗：ABC原则肾上腺素扩容抗组胺类药物发生率大约 1-5%1、过敏反应处理不良反应出血转化：不同类型对症处理，请外科会诊严重全身出血静脉/动脉穿刺点出