幼儿与家庭共同生活成员7天健康状况

1、幼儿与家庭共同生活成员7天健康状况1. 身份证号码（幼儿） 填空题 *_2. 姓名（幼儿）： 填空题 *_3. 您的性别（幼儿）： 单选题 *男女4. 与幼儿关系 单选题 *本人父亲母亲弟弟妹妹祖母祖父外祖父外祖母姑姑姑父叔叔阿姨无其他5. 就读学校（写学校简称、家长填“无”） 填空题 *_6. 就读年级（大班、中班、小班、一年级等；家长填“无”） 填空题 *_7. 就读班级 填空题 *_8. 街道（社区） 填空题 *_9. 现住址（镇、社区、村、组、号） 填空题 *_10. 联系电话（幼儿没有填“无”） 填空题 *_11. 是否已全程接种疫苗（新冠疫苗接种）（幼儿） 单选题 *是否12. 属

2、于禁忌人员（幼儿） 单选题 *是否13. 待接种人员（幼儿） 单选题 *是否14. 到过省外（幼儿） 单选题 *是否15. 省外返黔来源地址（省、市（州）、县（区）、镇、村、组）（幼儿的） 填空题 *_16. 公共交通方式及具体班次（1.飞机/高铁/动车/普列/汽车/轮船；2.私家车填车牌号；3.多趟转乘均需填表） （幼儿的） 填空题 *_17. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例（幼儿的） 单选题 *是否18. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例的密切接触者（幼儿的） 单选题 *是否19. 是否属于确诊病例、密切接触者共同生活（幼儿的） 单选题 *是否20. 是否7天内从国内中高风险地区

3、旅居史人员（幼儿的） 单选题 *是否21. 是否7天内从境外旅居史人员（幼儿的） 单选题 *是否22. 是否持有有效核酸检测证明（幼儿的） 单选题 *是否23. 行程码（绿码、黄码、红码） （幼儿的） 填空题 *_24. 健康码（绿码、黄码、红码）（幼儿的） 填空题 *_25. 身体状况（健康/发热/无发热症状，但有咳嗽、乏力等症状等）（幼儿的） 填空题 *_26. 身份证号码（与幼儿共同生活家庭成员1的） 填空题 *_27. 姓名（共同生活家庭成员1的）： 填空题 *_28. 您的性别（共同生活家庭成员1的）： 单选题 *男女29. 与幼儿关系 单选题 *本人父亲母亲弟弟妹妹祖母祖父外祖父外

4、祖母姑姑姑父叔叔阿姨无其他30. 就读学校（写学校简称、家长填“无”） 填空题 *_31. 就读年级（大班、中班、小班、一年级等；家长填“无”） 填空题 *_32. 就读班级（家长填“无”） 填空题 *_33. 街道（社区） 填空题 *_34. 现住址（镇、社区、村、组、号） 填空题 *_35. 联系电话（共同生活成员1） 填空题 *_36. 是否已全程接种疫苗（新冠疫苗接种）（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否37. 属于禁忌人员（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否38. 待接种人员（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否39. 到过省外（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否40. 省外返

5、黔来源地址（省、市（州）、县（区）、镇、村、组）（共同生活家庭成员1） 填空题 *_41. 公共交通方式及具体班次（1.飞机/高铁/动车/普列/汽车/轮船；2.私家车填车牌号；3.多趟转乘均需填表） （共同生活家庭成员1） 填空题 *_42. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否43. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例的密切接触者（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否44. 是否属于确诊病例、密切接触者共同生活（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否45. 是否7天内从国内中高风险地区旅居史人员（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否46. 是否7天内从境

6、外旅居史人员（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否47. 是否持有有效核酸检测证明（共同生活家庭成员1） 单选题 *是否48. 行程码（绿码、黄码、红码）（共同生活家庭成员1） 填空题 *_49. 健康码（绿码、黄码、红码）（共同生活家庭成员1） 填空题 *_50. 身体状况（健康/发热/无发热症状，但有咳嗽、乏力等症状等）（共同生活家庭成员1） 填空题 *_51. 身份证号码（与幼儿共同生活的家庭成员，没有的填写“无”） 填空题 *_52. 姓名（与幼生活家庭成员2的）： 填空题_53. 您的性别（与幼儿共同生活家庭成员2的）： 单选题男女54. 与幼儿关系（共同生活家庭成员2的） 单选题

7、*本人父亲母亲弟弟妹妹祖母祖父外祖父外祖母姑姑姑父叔叔阿姨无其他55. 就读学校（写学校简称、家长填“无”）（共同生活家庭成员2的） 填空题 *_56. 就读年级（大班、中班、小班、一年级等；家长填“无”）（共同生活家庭成员2的） 填空题 *_57. 就读班级 填空题 *_58. 街道（社区）（共同生活家庭成员2的，没有填“无” 填空题 *_59. 现住址（镇、社区、村、组、号） 没有填“无”（共同生活家庭成员2的） 填空题 *_60. 联系电话（共同生活成员2，没有填“无”） 填空题 *_61. 是否已全程接种疫苗（新冠疫苗接种）（共同生活家庭成员2的） 单选题是否62. 属于禁忌人员（共同

8、生活家庭成员2） 单选题是否63. 待接种人员（共同生活家庭成员2） 单选题是否64. 到过省外（共同生活家庭成员2） 单选题是否65. 省外返黔来源地址（省、市（州）、县（区）、镇、村、组）（共同生活家庭成员2） 填空题_66. 公共交通方式及具体班次（1.飞机/高铁/动车/普列/汽车/轮船；2.私家车填车牌号；3.多趟转乘均需填表） （共同生活家庭成员2） 填空题_67. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例（共同生活家庭成员2） 单选题是否68. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例的密切接触者（共同生活家庭成员2） 单选题是否69. 是否属于确诊病例、密切接触者共同生活（共同生活家庭成

9、员2） 单选题是否70. 是否7天内从国内中高风险地区旅居史人员（共同生活家庭成员2） 单选题是否71. 是否7天内从境外旅居史人员（共同生活家庭成员2） 单选题是否72. 是否持有有效核酸检测证明（共同生活家庭成员2） 单选题是否73. 行程码（绿码、黄码、红码）（共同生活家庭成员2） 填空题_74. 健康码（绿码、黄码、红码）（共同生活家庭成员2） 填空题_75. 身体状况（健康/发热/无发热症状，但有咳嗽、乏力等症状等）（共同生活家庭成员2） 填空题_76. 身份证号码（与幼儿共同生活的家庭成员3，没有的填写“无”） 填空题_77. 姓名（与幼生活家庭成员3的）： 填空题_78. 您的性

10、别（与幼儿共同生活家庭成员3的）： 单选题男女79. 与幼儿关系（共同生活家庭成员3的） 单选题本人父亲母亲弟弟妹妹祖母祖父外祖父外祖母姑姑姑父叔叔阿姨无其他80. 就读学校（写学校简称、家长填“无”共同生活家庭成员3） 填空题_81. 就读年级（大班、中班、小班、一年级等；共同生活家庭成员的3，家长填“无”） 填空题_82. 就读班级（共同生活家庭成员3的，没有填“无”） 填空题_83. 街道（社区）没有填“无” 填空题_84. 现住址（镇、社区、村、组、号） （共同生活家庭成员3，没有填“无”） 填空题_85. 联系电话（共同生活成员3，没有填“无”） 填空题_86. 是否已全程接种疫苗（

11、新冠疫苗接种）（共同生活家庭成员3） 单选题是否87. 属于禁忌人员（共同生活家庭成员3） 单选题是否88. 待接种人员（共同生活家庭成员3） 单选题是否89. 到过省外（共同生活家庭成员3） 单选题是否90. 省外返黔来源地址（省、市（州）、县（区）、镇、村、组）（共同生活家庭成员3） 填空题_91. 公共交通方式及具体班次（1.飞机/高铁/动车/普列/汽车/轮船；2.私家车填车牌号；3.多趟转乘均需填表） （共同生活家庭成员3） 填空题_92. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例（共同生活家庭成员3） 单选题是否93. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例的密切接触者（共同生活家庭成员3

12、） 单选题是否94. 是否属于确诊病例、密切接触者共同生活（共同生活家庭成员3） 单选题是否95. 是否7天内从国内中高风险地区旅居史人员（共同生活家庭成员3） 单选题是否96. 是否7天内从境外旅居史人员（共同生活家庭成员3） 单选题是否97. 是否持有有效核酸检测证明（共同生活家庭成员3） 单选题是否98. 行程码（绿码、黄码、红码）（共同生活家庭成员3） 填空题_99. 健康码（绿码、黄码、红码）（共同生活家庭成员3） 填空题_100. 身体状况（健康/发热/无发热症状，但有咳嗽、乏力等症状等）（共同生活家庭成员3） 填空题_101. 身份证号码（与幼儿共同生活的家庭成员4的，没有的填写

13、“无”） 填空题_102. 姓名（与幼生活家庭成员4的）： 填空题_103. 您的性别（与幼儿共同生活家庭成员4的）： 单选题男女104. 与本人关系（共同生活家庭成员4的） 单选题本人父亲母亲弟弟妹妹祖母祖父外祖父外祖母姑姑姑父叔叔阿姨无其他105. 就读学校（写学校简称、共同生活家庭成员4的，家长填“无”） 填空题_106. 就读年级（大班、中班、小班、一年级等；共同生活家庭成员4的，家长填“无”） 填空题_107. 就读班级（共同生活家庭成员4的） 填空题_108. 街道（社区）（共同生活家庭成员4的，没有填“无” 填空题_109. 现住址（镇、社区、村、组、号） 没有填“无” 填空题_

14、110. 联系电话（共同生活成员4，没有填“无”） 填空题_111. 是否已全程接种疫苗（新冠疫苗接种）（共同生活家庭成员4） 单选题是否112. 属于禁忌人员（共同生活家庭成员4） 单选题是否113. 待接种人员（共同生活家庭成员4） 单选题是否114. 到过省外（共同生活家庭成员4） 单选题是否115. 省外返黔来源地址（省、市（州）、县（区）、镇、村、组）（共同生活家庭成员4） 填空题_116. 公共交通方式及具体班次（1.飞机/高铁/动车/普列/汽车/轮船；2.私家车填车牌号；3.多趟转乘均需填表） （共同生活家庭成员4） 填空题_117. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例（共同生活家庭成员4） 单选题是否118. 是否确诊病例、无症状感染者、凝似病例的密切接触者（共同生活家庭成员4） 单选题是否119. 是否属于确诊病例、密切接触者共同生活（共同生活家庭成员4） 单选题是否12