科技辅导员创新项目申报书

1、特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。PAGE PAGE 7 特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 PAGE 1 附件 3.5.1全国青少年科技创新大赛科技辅导导员创新新项目申申报书第一部分分：申报报者确认认事宜 我（们）确认已已认真阅阅读大赛赛规则并并且同意意遵守规规则。我（们）确认所所有申报报资料属属实。我（们）授权主主办单位位比赛结结束后无无偿合理理使用相相关申报报材料（包括公公开出版版等，不不要求退退还）。同时本本人亦享享有公开开发表该该项目资资料的权权利。我（们）服从大大赛评委委会的决决议。所有参赛赛选手必必须同意意遵守以以上

2、要求求，并签名确确认以后后才能参参赛.申报者签签名： 年 月 日日全国青少少年科技技创新大大赛组织织委员会会制第二部分分：参赛赛信息请选择比比赛的级级别，如如是省级级竞赛请请在括号号里填上上所在省省（市、区）的的名称：全国赛赛 省（市市、区）赛 ( )项目名称称： 申 报 者： 申报者所所在单位位： 项目学科科类别： 项目类别别：请在在确认的的类别上上划“”，只能能选择一一项 如 属 发 明明 类: 请在确确认的类类别上划划“” 发发明项目目 实实用新型型项目 外外观设计计项目如属科教教制作（展教具具）类: 请在在确认的的类别上上划“” 数数学教学学类科教教制作项项目 物物理教学学类科教教制作

3、项项目 化化学教学学类科教教制作项项目 生生物教学学类科教教制作项项目 其其他教学学类科教教制作项项目 申报者所所属类别：请在确确认的类类别上划划“” 个人人项目 集体体项目项目适用用人群：请在确确认的类类别上划划“” 小学学项目 初中中项目 高中中项目 其他他A、申报报者情况况说明：个个人项目目只填第第一作者者情况，集体项项目须填填写每位位作者的的情况。第一作者者姓 名名性别民族出生年月月申报者免冠照片片学 历历职务(或或职称)专职工作作兼职工作作单位全名名联系电话话单位地址址邮 编编电子信箱箱是否全国国协会会会员会员编号号署名作者者姓 名名性别民族出生年月月申报者免冠照片片学 历历职务(或

4、或职称)专职工作作兼职工作作单位全名名联系电话话单位地址址邮 编编电子信箱箱是否全国国协会会会员会员编号号署名作者者姓 名名性别民族出生年月月申报者免冠照片片学 历历职务(或或职称)专职工作作兼职工作作单位全名名联系电话话单位地址址邮 编编电子信箱箱是否全国国协会会会员会员编号号B、项目目情况项目名称称该项目的的背景和和改进的的基本思思路该项目应应用了哪哪些科学学方法、科学原原理该项目的的创新点点或改进进点项目的使使用情况况和进一一步完善善的设想想集体项目目中申报报者各自自的工作作分工专利申请请号及授权日日期 申请请号_ 申请人人姓名_ 申请日日期 年年 月月 日日 批准准号_ 批准日日期 年 月 日 申报项目目所提供供的材料料 项目目附录附件： 项目详详细介绍绍（创作原原因、原理、用途、改进点点等） 项目目原理图图、实物物照片 专利利证书或或查新报报告 其他他证明材材料总计： 件件。说明：申申报材料料均可为为复印件件。项 目 摘 要要 （限限5000字以内内）C、推荐荐意见省级比赛赛组织机机构审查及推荐意见见该项目于于 年 月 日在 省省（区、市）第第 届青少少年科技技创新大大赛上被被评为 等奖奖。同意意上报参参加第 届届全国青青少年科科技创新新大赛。我们已已要求该该项目作作者所在在学校及及其上级