临床诊断技术课件

1、临床常用诊断技术兔神 著腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbar puncture）常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下胜是否阻塞等。一、操作方法嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床命垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住权下肢腘窝处并用力拖紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰推棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2%利多卡因自皮

2、肤到 椎间韧带 作局部麻醉。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进外深度约为46 cm，儿童则为24 cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.691.764 kPa(70180 mmH2O，0.098 kPa=10 mmH2O）或4050滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊

3、液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后1020 s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。撤去测压管，收集脑脊液25 mL送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46 h，以免引起术后低颅压头痛。禁忌证严重肠胀气；腹腔慢性炎症广泛粘连；妊娠后期；有肝性脑病倾向者，不宜放腹水；疑有卵巢囊肿、多房性肝包虫病；弥散性血管内凝血；躁动

4、不能合作者。操作步骤体位：患者取坐位、半卧位或侧卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。穿刺部位：脐与髂前上棘中外1/3交点，此处不易损伤腹壁下动脉，通常选择左侧穿刺点；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺；坐位可取脐与耻骨连线中点上方1cm、偏左或偏右11.5cm处，此处无重要器官且易愈合（图）；少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令患者先侧卧于拟穿刺侧35分钟，如在B超引导下穿刺则更准确。图 腹腔穿刺点及其腹壁下动脉 采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，

5、当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。诊断性腹腔灌洗大量放液时，可用8号或9号针头，针座接一胶皮管，用血管钳夹闭胶皮管，从穿刺点自上向下斜行刺入，进入腹腔后，腹水自然流出，以输液夹夹持胶皮管，调节放液速度。腹水放出后应计量，随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹压骤降而发生虚脱或休克。抽液后先夹闭胶皮管，再拔针。术毕拔针，按压针孔，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后处理嘱患者卧床休息24小时，观察48小时，注意患者术后反应及有无并发症。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。注意事项严格无

6、菌操作，以防感染。术中应密切观察患者，大量放腹水后，可导致患者水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。如出现面色苍白、出汗、头晕、心悸、气短、恶心等，应停止操作，并作相应处理。放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以观察病情变化。术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出。胸腔穿刺术适应症胸膜腔积气30%，少至中等量积液或包裹性积液。诊断性胸穿。 气胸 胸腔积液 穿刺部位：锁骨中线第二肋间 肩胛下角线第7肋间（坐位） 腋中线第5肋间（半卧位） 或超声定位点 消毒，铺单，利多卡因局麻 消毒，铺单，利多卡因局麻 穿刺抽气 穿刺抽积液,观察液体性状,如 为血

7、性液,观察是否凝固。 观察病人反应,听呼吸音,复查胸片 观察病人反应,听呼吸音, 复查胸片,胸液必要时送化验操 作 步 骤诊断性穿刺：估计胸壁厚度，持穿刺针沿下一肋骨上缘，或选肋间正中，进入皮肤既保持负压，边回抽边进针，（因为突破感并不像书上说的那么明显），有落空感或刚见到气体或液体即说明进入胸膜腔，这时需要加强麻醉，预防胸膜反应。注意事项肺大疱持续气体抽出胸膜反应胸腔引流术适应证中、大量气胸或胸腔积液、开放性气胸、张力性气胸；活动性血胸；胸穿肺无法复张；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸；拔除引流管后气胸或血胸复发者；剖胸术后。操作步骤 气胸 胸腔积液 引流部位:锁骨中线第2肋间 引流部位:腋中线第5、6肋间 消毒，铺单，利多卡因局麻 消毒，铺单，利多卡因局麻 切开皮肤皮下,钝性分离肋间肌 切开皮肤皮下,钝性分离肋间肌 入胸腔 入胸腔 置入引流管,深度方向合适 置入引流管,深度方向合适 固定引流管,接水封瓶,观察负压及 固定引流管,接水封瓶,观察负压及 水柱波动情况,有无气体引出,适当 水柱波动情况,引流液性状,大量胸 让病人咳嗽 腔积液者放液速度不宜过快 观察病人反应,听呼吸音,复查胸片 观察病人反应,听呼吸音,复查胸片局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间作23cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织（图1）。5