耳鼻咽喉科体检的内容和检查法

1、耳鼻咽喉科体检的内容和检查法鼻一、外鼻：观察外鼻的形态(1.无外鼻畸形，前鼻子孔是否狭窄等)、颜色(如早期酒渣鼻时皮肤)、活动(如面神经瘫痪时鼻翼塌陷及鼻唇沟变浅)等。2.3.有时需触诊鼻骨的下陷、移位，各个鼻窦区。问诊时注意有无开放性鼻音或闭塞生鼻音。二、鼻腔： 前鼻镜检查鼻甲形态、鼻粘膜色泽及鼻道中物的颜色、性质、量、方向等。1. 鼻检查：观察鼻是否有鼻孔狭窄、鼻翼塌陷等。2. 鼻腔检查：按下述 3 种头位顺序检查。第一头位：头面部呈垂直位或头部稍低，观察鼻腔鼻甲、下易道、鼻中隔前下部分及总鼻道的下段。第二头位；嗅裂的一部分。头稍后仰，与鼻底成 30，检查鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和第

2、三头位：头部继续后仰 30，检查鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂和中鼻道的前下部。注意各鼻道内有无息肉或新生物，鼻甲钻膜有无肿胀或息肉样变。钩突及筛泡肥大是慢性鼻窦炎常见的体征之一。检查阳性体征：鼻甲充血、水肿、肥大、干燥及萎缩等，鼻道中物积聚(应进一步区分其性质)，中鼻甲息肉样变，鼻中隔病变(偏曲或骨峭、骨棘、穿孔)，异物、息肉或肿瘤等。 鼻内镜检查：一套完整的鼻内镜包括 0和侧斜 30、70、及 120的 4 种视角镜，镜长 20cm23cm，外径 2.7mm 和 4.0mm，同时配有冲洗及吸引系统，编辑系统(供做图像摄取及图文处理)等。使用时先用 1丁卡因及逐一部位检查。液收缩并麻醉

3、鼻粘膜，按顺序第一步：观察下鼻甲表面、下鼻道和鼻中隔。通常使用 0内镜从鼻底和下鼻道进镜，从前向后逐步观察。第二步：观察中鼻甲、中鼻道、鼻咽侧壁及咽鼓管口、咽隐窝、蝶筛隐窝，多使用 30或 70镜，从鼻底直达后鼻孔，观察鼻咽侧壁及咽鼓管口、咽隐窝；然后退镜，以下鼻甲上表面为依托观察中鼻甲前端和下缘， 进镜观察中鼻道和额空、前组筛窦、上颌窦的开口。继续进镜到中鼻甲后端，将镜面外转 3540即可观察蝶筛隐窝、蝶窦开口和后组鼻窦的开口。第三步：观察鼻咽顶、嗅裂、上鼻甲、上鼻道，多使用 70镜。检查鼻咽顶时，先进镜至后鼻孔观察鼻咽顶；于中鼻甲和鼻中隔之间进镜观察上鼻甲与上鼻道；也可从中鼻甲后端观察上鼻

4、甲及上鼻道。第四步；观察后鼻孔。鼻内镜检查可以发现鼻腔深部部位及早期肿瘤，确定颅底骨折及脑脊液鼻漏的瘘孔部位，还可以在直视下取活组织检查，行电器固止血等。 软质鼻内镜检查法 冷光源导光鼻内镜，管径很细，可在表面麻醉下鼻孔送入鼻腔，术中可随需要将内镜的末端弯曲，进入中鼻道、半月裂、钩突、筛漏斗等处，可观察上领窦、额窦、筛窦和蝶窦的自然开口及其附近的病变。 简易嗅觉检查法 将不同嗅剂，如香精、醋、樟脑油、煤油等，分别装于同一颜色的小瓶中，嘱受检者选取其中任一瓶，手指堵住一例鼻孔，以另一侧鼻孔嗅之，井说明气味的性质，依次检查完毕。鼻腔及鼻窦影像学检查: X 线检查法：鼻颏位主要检查上颌窦，也可显示筛

5、窦、额窦、鼻腔和眼眶。鼻额位或枕额位主要检查额窦和筛窦，也可显示上颌窦、鼻腔和眼眶。侧位观察各鼻窦、蝶鞍及鼻咽的侧面。4.5.视神经孔位观察筛窦及蝶窦，亦可检查额窦尖。颅底位观察蝶窦、上颌壁、颅底、鼻腔及鼻咽。计算机 X 线断层摄影术(CT)：鼻部 CT 扫描可以清楚地显示窦口鼻道复合体的粘膜改变和解剖变异，是鼻腔、鼻窦疾病首选的影像学检查方法。常用冠状位和水平位(轴位)2 种方法。前者可以清晰显示窦口鼻道复合体的解剖结构和解剖变异，后者可以显示筛窦的前后关系，筛窦与蝶窦的解剖特点及其与视神经的关系。利用窗术可以较为理想地显示病灶，配合内注射显影剂的 CT 增强扫描便于区别正常组织和病变组织，

6、临应依据实际情况决定位用何种方法。咽：咽部检查前应详细询问病史。视诊注意面容、表情及全身情况。然后分别对口咽、鼻咽、喉咽及颈部进行触诊检查，必要时还需辅以影像学检查。 口咽：受检者端坐，放松，自然张口，用压舌板轻压舌前 2/3 处，观察口咽粘膜有无充血、溃疡或新生物：软脂有无下塌或裂开，双侧运动是否对称：悬雍垂是否过长、分叉。注意双侧扁桃体及脂舌弓、胯咽弓有否充血、水肿、溃疡。扁桃体除观察形态外，须注意表面有无疤痕，隐窝口是否有脓栓或干酪样物。观察咽后壁有无淋巴滤泡增生、肿胀和隆起。咽部触诊可以了解咽后、咽旁肿块的范围、大小、质地及活动度。 鼻咽： 间接鼻咽镜检查 常用而简便。对于咽反射较敏感

7、者，可经口喷用 1丁卡因，使咽部粘膜表面麻醉后再进行检查。受检者端坐，用鼻呼吸以使软腭松弛。依次观察鼻咽各壁、软胯背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝及腺样体。观察鼻咽粘膜有无充血、粗糙、 鼻咽内镜检查种软性内镜，其光导、溃疡、隆起及新生物等。有硬质镜和镜两种。硬质镜可经口腔或鼻腔导入；镜是一可弯曲，能随意变换角度，全面观察鼻咽部。 鼻咽触诊 主要用于儿童体检。用戴好手套的右手食指经口腔鼻咽，触诊鼻咽各壁，注意后鼻孔有无闭锁及腺样体大小。若发现肿块，应注意其大小、质地以及与周围组织的关系。撤出手指时，观察指端有无脓液或血迹。此项检查有一定痛苦。 咽影像学检查:一般临床检查和

8、内镜检查只能发现咽部表面各种病变，而要咽部侧壁和后壁深部结构病变，则需进行影像学检查。如 X 线颈侧位拍片、颅底拍片。X 平片及常规体层片对软组织分辨能力差，其价值不高。CT 扫描和RI 检查对骨骼、软组织的高分辨率，有效地提高了对咽部病变的水平。喉进行喉部检查之前，先要了解有无呼吸、声嘶、咳嗽及喘鸣等有关的病史，然后根据情况进一步行喉部检查。喉部体检的检查法包括：喉的外部检查法、间接喉镜检查法、喉镜、喉影像学检查法和喉的其他检查法。 喉的外部检查：喉的外部检查法主要是观察喉的甲状软骨是否在颈部正中，两例是否对称。然后进行喉部触诊，主要是触诊甲状软骨、环状软骨、环甲间隙，注意喉部有无肿胀、触痛

9、、畸形，颈部有无肿大的淋。然后用手指捏住甲状软骨两侧向左右摆动，并稍加压力使之与颈椎发生摩擦，正常时应有摩擦音，环后癌 间接喉镜检查：的摩擦音。间接喉镜检查舌根、会厌谷、会厌舌面、喉咽后壁及侧壁。让发“衣”声，使会厌抬起声门检查会厌喉面、杓区、杓间区，杓会厌襞、梨状窝、室带、声带、声门下，有时还可见到气管上段的部分气管软骨环。正常情况下，喉咽及喉部的结构两侧对称。梨状窝粘膜为淡粉红色，表面光滑，无积液。两侧声带为白色，声带运动两侧对称。杓区粘膜无水肿。多数可以顺利地接受间接喉镜检查，有的咽反射敏感，需要行口咽粘膜表面麻醉后才能完成检查，常用的口咽粘膜表物是 1丁卡因溶液或 1面溶液。如经口咽粘

10、膜表麻后仍不能顺利完成间接喉镜检查，则可选用喉镜或电子喉镜检查。喉镜检查：喉镜的优点是可弯曲，鼻粘膜、口咽及喉咽粘膜表麻后，喉镜从鼻腔导入通过鼻咽、口咽到达喉咽，或直接经口导入，对喉部及喉咽部进行检查。还可进行活检、息肉摘除、异物取出等手术。现在的需要，随时调阅，或通过彩色 喉的影像学检查：喉镜可脑连接，将锁定的图像保存在电脑之中，根据将图像打印在上。1常规 X 线检查 常用的有喉正位片、侧位片、喉正位体层摄片，主要用于肿瘤及喉狭窄的范围。喉部2检查 包括横断面扫描和冠状位扫描。可显示有无喉软骨骨折、错位，喉腔内阻塞的情况。用于喉肿瘤时可了解肿瘤大小，等情况。范围、喉软骨是否受累，颈部淋转移3

11、MRI 检查 MRI 对软组织的显示忧于 CT，对喉软骨的显示不如，故目前检查在喉部的应用主要是显示肿瘤的大小以及的范围。 喉的其他检查：如果有声嘶可进一步自愿选择下面的检查。1嗓音疾病评估仪 是近年来随着计算机技术发展而研制成的新仪器，使用 DR. Speech，用于嗓音的定量分析。检查时让发“唉”音，通过麦克风格所音输入嗓音疾病评估仪，经评估仪分析可测出其基频(fo)：基频微扰(jitter)，即基音频率的变化率；振幅微扰(shimmer)，即基频振幅变化率；声门噪声能量(NNE)，即发音过程中声门漏气所产生噪声的程度等参数。以上参数反映声音嘶哑的程度，可用于临床嗓音疾病治疗效果的评价。2

12、电声门图仪 是检查声带振动和声门关闭的一种仪器。测试时将电极放置在两侧甲状软骨板处，嘱发“唉”音，声门闭合，左右声带接触，两电极之间的电流发生改变，可声门闭合和开放时电流变化的曲线，计算出两侧声带的接触率、接触率微扰等参数。当声带有病变，如息肉、肿瘤、声带麻痹等，所的曲线就会发生改变。3喉肌电图 检查时将电极喉内肌，用肌电图仪发音、呼吸时各喉内肌的肌电改变，刺激迷走神经时同侧喉内肌的肌电改变，用于了解喉神经及喉内肌的功能。4声图仪 用于对声音的频率、响度等进行声学分析。5声谱仪人时并描绘出声谱图，分析声音的变化。耳 耳廓检查：1耳廓畸形 多为性。包括：副耳廓：又称副耳，最常见。其耳廓正常，在耳

13、屏的前方或后方有皮赘，触诊可初步确定副耳内有无软骨。招风耳：由于耳轮和舟状窝向前下倾斜造成耳廓整体前倾。猿耳：耳轮后上部位突出呈三角状。小耳：耳廓发育不全，常伴外耳道、中耳或内耳畸形。小耳畸形分为 3 级，I 级主要为耳廓小，外耳道部分闭锁；II 级伴中耳畸形，I 级伴内耳畸形。性耳前瘘管：多在耳轮角前有瘘口，有时能挤压出白色皮脂样物，炎症时座管周围红肿，化脓期间有波动感，严重时脓肿破馈。耳廓囊肿 耳甲腔或耳甲艇局限性隆起，伴从耳廓背面光照时透光阳性是耳廓假性囊肿积液的表现。耳廓炎性表现如皮肤红肿、触痛等。 外耳道及鼓膜检查：主要检查外耳道的弯曲形状，是否有耵聍栓塞，当耵聍堆积成团后经常为褐色

14、硬块，需用 3苏打水软化后再治理。黑污状物或黄白色片状分布的污物常为外耳道的表现。外耳道有脓液时，早期化脓性中耳炎的脓液为透明稀薄，馒性化脓性为粘稠脓液并有臭味。需将脓液彻底洗净、拭干，以便窥清鼓膜。由于外耳道无粘液腺，当拭出粘液或粘脓时应考虑为中耳疾病，并有鼓膜穿孔。 耳镜检查法 当耳道狭小时，可使用耳镜检查鼓膜。察看鼓膜前下方的光锥、锤骨柄、短突及前、后，区分鼓膜的松弛部和紧张部。正常鼓膜呈半透明乳白色，急性炎症时鼓膜充血、肿胀：鼓室内有积液时，鼓膜色泽呈桔黄、琥珀或灰蓝色，透过鼓膜可见液平面或气泡。鼓室硬化症时鼓膜增厚，或萎缩变薄，出现钙斑。胆固酵肉芽肿或颈静脉球、颈静脉球疤表现为蓝鼓膜

15、。鼓膜表面肉芽，需用鼓气耳镜鼓气观察，如肉芽伴随鼓膜运动是慢性肉芽型鼓膜炎的表现。大疤性鼓膜炎在鼓膜表面特别是松弛部有暗红色疱疹。 鼓膜穿孔，应按其位置分为紧张部穿孔和松弛部穿孔，边缘性穿孔和性穿孔。通过穿孔的鼓膜，可观察到鼓室粘膜是否充血、水肿，鼓室内有无肉芽、钙质硬化灶、息肉或胆脂瘤等，胆脂瘤为白色片状脱落鳞状上皮堆积成团，潮湿时如豆渣样。 鼓气耳镜检查：用于判断鼓膜运动度以及难以观察的小穿孔。检查时，将鼓气耳镜与外耳道皮肤贴紧，然后通过反复挤压、放松橡皮球，在外耳道内交替产生正、负压，引起鼓膜向内、向外的运动。鼓室积液或鼓膜穿孔时鼓膜活动度降低或，咽鼓管异常开放和鼓膜菲薄时鼓膜活动度明显

16、增强。鼓气耳镜检查可发现细小的、一般耳镜下不能发现的穿孔，通过负压吸引作用还可使一般检查时不能见及的脓液从小的穿孔向外流出。 电耳镜检查：能观察鼓膜较细微的病变如扩张的微等。 硬耳内镜检查：为了精确观察鼓膜和中耳的结构，观察鼓室病变时需在鼓膜表面麻醉后通过穿孔，畅。鼓室进行检查。可观察咽鼓管有无炎症，听骨链是否完整，鼓峡是否通 听功能检查：临床检查分为测听法和客观溯听法两大类。测听法包括语音检查法、表试验、音叉试验、纯音听闻及闻上功能溯试、Bekesy 自描测听、言语测听等。客观测听法有声导抗测试，电反应测听以及耳声发射测试等。 音叉试验：音叉试验是门诊最常用的基本检查法。用于初步判定与类别耳

17、聋性质，但不能判断损失的程度。音叉检查可验证电测听结果的正确性。每套音叉由 5 个的钢质或合金材料所制，其结构由两个振动臂(叉臂)和一个叉柄组成。5 个频率音叉分别发出不同频率的纯音，其中最常用的是 C256 及 C5l2。 气骨导比较试验：通过比较同侧耳气导和骨导听觉时间判断耳聋的性质。先测试骨导，当听不到音叉声时，立即测同侧气导。也可先测气导，气导时立即测同耳骨导。气导时间大于骨导时间(气导骨导，为阳性(十)。骨导时间大于气导时间(骨导气导，为(一)。气导与骨导相等，以“()”示之。结果评价：正常者，C256 音叉测试时，气导较为中度传导性聋或混合性聋。2 倍左右。(+)为正常或感音神经性

18、聋。(一)为传导性聋，()连续音叉气骨导比较试验用于判断耳硬化镫骨底板是否固定。方法是用 5 个倍额程音叉分别作气骨导比较试验。铁骨底板完全固定者，各频程音叉都呈(一)。 骨导偏向试验：用于比较受试者两耳的骨导。方法：取 C256 或C512 音叉，敲击后将叉柄底部紧压于颅面中线上任何一点(多为前额或领部)，以“一”标明受试者判断的骨导偏向侧，而以“”示两侧相等。结果评价：“”示正常或两耳损失相等：偏向耳聋较重例，示病耳为传导性聋：偏向傻例示病耳为感音神经性聋。 骨导比较试验：用于比较受试者与正常人(一般是检查者本人)的骨导。方法：当正常入骨导后，迅速测受试者同侧骨导，再按反向测试。受试者耳骨

19、导较正常人延长为(勺，缩短为 H，(土)示两者相似。结果评价：(4)为传导性聋，H 为感音神经性聋，(土)为正常。试验：用于检查其橙骨底板是否活动。方法：将鼓气耳镜置于外耳道内，当橡皮球向外耳道内交替加、减压力的同时，将振动音叉的叉柄底部置于鼓窦区。若橙骨活动正常，受试者感觉到随耳道压力的变化一致的音叉声强弱变化。为阳性(+)，反之为（-）。耳硬化或听骨链固定者为 纯音计检查：。纯音计是通过音频振荡发生不同频率的纯音，其强度(声级)可以调节。用于测试听觉范围内不同频率的听敏度，判断有无听觉，估计损害的程度，对耳聋的类型和病变部位作出初步判断。纯音的结果是受试者自己判断是否听到耳机发出，以每个曲

20、线。频率能听到的最小声音为听闻，将各频率的听阈在坐标图上连线，即传导性聋 各频率骨导听闽正常或接近正常：气导听闻提高；气骨导间距大于 10dB，一般不大于 40dB(HL)，最大不超过 60dB；传导性聋气导听闻提高以低频为主，呈上升型曲线，气以低频区明显。严重传导性耳聋气导曲线平坦，各频率气基本相同。对鼓膜穿孔，平坦型曲线，气达到 40dB，应考虑为听骨链中断。一般传导性聋气达到 60dB，要考虑有无测试误差。严重耳硬化症或听骨链固定，气较大。感音神经性聋 由于气导和骨导的传导路径最终都进入内耳，感音神经性聋的气、骨导曲线呈一致性下降(即听闻提高)，由于高频损失较重，故曲线呈渐降型或陡降型。严重感音神经性聋低频听闻也提高，其曲线呈平坦型。特别严重者，只有部分或个别频率有，称岛状。感音神经如突发位聋经治疗，恢复的趋势一般是低频先恢复，中高频恢复较慢。少数感音神经性聋亦可以低频损失为主。病的早在期呈典型的下降型感音神经性聋曲线，目前注意到这种下降型曲线最2000Hz，其后的频率阈值有略下降。早期病的曲线有随时间波动的倾向，随病程发展而出现平坦型曲线。混合性聋 兼有传导性聋与感音神经性聋的曲线特点，特征是气导和骨导听闻都提高，即气骨导部下降，但有气存在。部分可表现为低频以传导性聋的特点为主，而高频