2022医学课件医保支付方式探讨

1、医保支付方式改革探讨 医保办2022年10月第一页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介第二页，共四十九页。按项目付费按病种按人头按床日 一（投入期）二（控制期）多种支付方式组合三（理想期）DRGS+点数按绩效付费等一、不断完善的医保支付方式一医保支付方式演变：不断探索，改进第三页，共四十九页。?关于进一步深化根本医疗保险支付方式改革的指导意见?2022年55号文单病种 住院 320种 按床日 慢性病、精神病住院 按工程 不宜打包复杂病例 人头付费 基层医疗效劳 家庭签约医生 责任边界：公卫、体育、健身、-个人

2、账户二按病种付费为主的多元复合式第四页，共四十九页。常用付费方法比较第五页，共四十九页。三、质量和绩效支付结合的理想阶段以美国医保举例说明第六页，共四十九页。美中医保开展历程比照 (表1)时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足1965年美国国家医保启动11998年启动城镇职工基本医保按量支付项目 (机构)按量支付医保制度建立基于医疗服务流程数量/成本、滋生过度医疗、缺乏质量监管1983年推广定额支付系统 (如DRG-PPS)22018年推广按病种/DRG定额支付按量支付项目 (机构)定额支付限制医疗服务流程数量/成本无法限制医疗服务本身数量、滋生过度医疗、缺乏质量监管1997年正式确立医保管

3、理机构总额控制下的按病种分值结算试点（武汉市2014年开始）医保管理机构3总额控制+点数法或议价结算控费效果显著仅覆盖医保管理机构、总额“一刀切”、滋生医疗服务不足、规避高风险病患、缺乏质量监管1联邦医保 (退休、残疾和某些慢性病人群) 和州立医保 (低收入和某些残疾人群)，均由按量支付工程管理2定额支付系统，预先确定各类医疗效劳费用标准，定额支付医疗效劳 (而非医疗效劳各流程) 的支付系统3医保管理机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳按量支付工程参保人，两个管理机构并存第七页，共四十九页。时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足2003年总额控制由“一刀切”变为基于人口风险医保

4、管理机构总额控制+点数法或议价结算补偿参保人风险差异、解决医疗不足和规避病患等问题仅覆盖医保管理机构2003年引入质量公示/监管1按量支付项目 (机构)/医保管理机构定额支付/总额控制+点数法或议价结算2有效控制医疗质量医疗服务方缺乏提质动力2012年引入绩效支付按量支付项目 (机构)定额支付2有效提升医疗质量仅覆盖按量支付项目2014年推广责任医保机构责任医保机构3总额控制+点数法或议价结算2总额控制、风险/疾病管理和绩效支付相结合，实现控费和提质目前覆盖人群有限1在按量支付工程中引入医疗质量公示，并对医保管理机构的医疗质量有相应要求2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整3

5、责任医保机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳现有管理机构参保人，多管理机构并存美中医保开展历程比照 (表2)第八页，共四十九页。美国绩效支付工程介绍针对参与质量公示的医院，选取质量公示工程中的相应指标，将量化的医疗质量与支付系统挂钩Hospital Value-Based Purchasing Program, HVBPP, 医院价值采购工程 (2022年启动)以支付标准的2%为奖金，针对医疗平安、护理协调、死亡率和费用效率/降费几个方面以全美平均水平为横向基准，医院自身过往水平为纵向基准，奖励达标/改善的医院Hospital Readmission Reduction Prog

6、ram, HRRP, 医院降低返院工程 (2022年启动)以全美平均水平为基准，对过度返院的医院，根据程度，扣除不超过1%的支付标准Hospital-Acquired Condition Reduction Program, HACRP, 医院降低医疗事故工程 (2022年启动)对排名在后25%的医院一律扣除1%的支付标准第九页，共四十九页。质量绩效与盈余/超支质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享越大，超支分担越小。绩效鼓励增加盈余随着质量的增加而增加亏空份额质量降低随着质量的提高，供给商的剩余份额增加或份额增加第十页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法

7、的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介第十一页，共四十九页。1、DRGs付费DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗资源消耗相近的住院患者，分入假设干病组，然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。核心：分组、预付二、关于 DRGs一DRGs的运用第十二页，共四十九页。2、DRGs付费的本质遴选病种的依据？病种支付标准的合理性？“一刀切的付费方式? 疾病复杂性、个体差异升级版：DRGs病种全覆盖大数据测算精细化分组初级版：单病种付费DRGs付费的本质：按病种打包支付第十三页，共四十九页。如何比较医疗服务

8、提供者的优劣?核心困难：不同医疗机构之间收治患者的数量和类型不同A不同类病例能否进行比较？病例组合 权重 反映各组的特征C不同类病例能否进行比较？将临床过程相似、资源消耗相近的病例分类进行比较B3、DRGs的优势“风险调整”1、同组之间的病例可直接比较2、不同组病例经过权重调整后比较D提高临床效劳可比性第十四页，共四十九页。4、DRGs的分组理念MDCADRGsDRGs第十五页，共四十九页。5、DRGs分组器设计病例疾病大类（MDC）非手术操作的ADRGs年龄、合并症和并发症等个体因素DRGs分组ICD-10ICD-9内科组ADRGs外科组ADRGsCV0.8YES/NO临床经验数据分析+临床

9、经验临床过程相似资源消耗相近第十六页，共四十九页。6、DRGs的应用范围与限制只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适合急性住院病例属于此类型门诊病例、康复病例、需长期住院的病例不适用诊断相同、治疗方式相同， 但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例不适合（精神类疾病）1234第十七页，共四十九页。7、DRGs的结算路径病例首页信息疾病相关分组诊断、操作、个体特征资源消耗相近总权重费率病组定额支付标准比例基金组权重成本系数调节医院结算预算第十八页，共四十九页。8、DRGs付费核心指标入组率DRG的权重入组率=入组病历数病例总数-排除病例数*100某DRG的权重=该DRG组

10、内病例的例均费用区域病例的例均费用*100第十九页，共四十九页。9、DRGs支付的优点对医院：倒逼机制对医保：制定预付标准，降低管理本钱对患者：需求 选择第二十页，共四十九页。DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度效劳的方法奠定根底，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗效劳中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗效劳

11、前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将消耗水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否那么就亏损。DRG支付标准成为工程盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供效劳过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRG支付标准上下还是需方患者选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和开展。DRGS付费的优点：第二十一页，共四十九页。10、DRGs支付的缺点一是医院为减少病人的实际住院日，增加门诊效劳， 随之导致门诊费用上涨， 使卫生效劳的总费用并未得到很好的控制；二是医院在诊断过程中， 有向收费高的病种诊断攀升的倾向；三是可能会诱使

12、医疗效劳提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；四是局部医院因收入减少， 被迫取消了某些投资大， 社会又确实需要的临床效劳工程；五是存在医院效劳质量降低， 医疗效劳提供方工作积极性下降，阻碍技术进步等问题。 另外， 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。第二十二页，共四十九页。11.DRGs运行中的问题分组规那么是个“黑匣子 DRG黑匣子，其实就是破解那些其他诊断是重要合并症的问题。分组权重是公开的，但什么是重要合并症，没有公开。就是说，结果是公开的，但怎么计算得来的不公开，过程不公开。一定注意不漏诊的问题。 区域间差异性被无视根底条件缺乏：病案首页质量应用误区：单一医院应用DRGs分

13、析国务院办公厅?关于进一步深化根本医疗保险支付方式改革的指导意见?：坚持分组公开、分组逻辑公开、根底费率公开。第二十三页，共四十九页。第二十四页，共四十九页。第二十五页，共四十九页。12、改进措施分组器：国际经验+ 区域外乡化-核心全区域数据整合分析-关键住院病案首页的质量-根底医保支付+医院管理-“两手抓 临床路径-依据第二十六页，共四十九页。13、DRGs制度设计的关键问题医院联合抵抗：推诿病人、诊断高靠、分解住院.结算额超过预算标准DRGs不宜和收费直接挂钩DRGs+点数法第二十七页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合

14、5我院单病种简介第二十八页，共四十九页。坚持总额预算-前提医疗效劳价值 点数 - 核心区域总额 / 区域内的总点数点值点值* 某医院总点数 医保对该医院的支付总额其他付费方式 费用绝对价值 点数法结算 点数相对价值三、关于点数法1、 点 数 法的运用第二十九页，共四十九页。2.病例点数：根据病例根本统筹费用与该病种上年度平均统筹的比例分成轻、中、重、特例四个纬度3) , 计算病例点顺。湖北宜昌点数法点值测算第三十页，共四十九页。长沙市点值付费简介第三十一页，共四十九页。病种分值 是各病种平均基金支出的比例关系 “分 用以计算医疗机构提供的医疗效劳量“值 是每一分医疗效劳量的价值 病种分值实施“

15、同城同病同价格调整: 基准病种 基准标杆 基准标杆: 当年全市列入总控的所有病种的基金支出平均值 基准标杆分值: 1000分长沙市点值付费简介第三十二页，共四十九页。 第三十三页，共四十九页。对照病种难度系数病种：超过该病种在二级以上协议医疗机构当月平均基金支出1.5倍以上的病例可按难度系数赋分。治疗未完成病种：因未完成完整诊疗过程的对照病种，协议医疗机构必须申请治疗未完成。 转科病种：限三级协议医疗机构院内转病室限两个治疗，且在每个专科均完成完整诊疗过程、到达出院指征的病例，可累加两个对照病种的分值。第三十四页，共四十九页。无对照病种无对照病种：?病种分值表?以外的病种。采取月度预赋分值，年

16、终核定分值的方式赋分值。当月预赋分值=基准分值无对照病例基金支出上年度基准标杆年终核定分值=基准分值无对照病例基金支出当年基准标杆第三十五页，共四十九页。动态调整病种分值及难度系数实行动态管理。 在医疗保险运行实际情况出现变化，影响病种分值及难度系数的科学性和合理性时，经医疗保险专家委员会审定后，由市级医疗保险经办机构酌情调整。举例：2022年805个病种，1088分，2022年686个病种，分值769分。第三十六页，共四十九页。年终考核系数=再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数3 。第三十七页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点

17、数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介第三十八页，共四十九页。二DRGs+点数法 及其结算1、DRGs与点数法相结合：各DRGs 组的权重 基准点数点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数个人负担等级系数精细化管理+模糊化利益冲突第三十九页，共四十九页。2、DRGs+点 数 法支付方式例：某疾病5000元 5000点 某医院 *病例数 = 总点数 5000元6000元=5000点5000元4000元=5000点收治病人越多总点数越多总额预算下单个点数价值降低原那么：区域内总额控制、同病同价合 理： 1.合理收治：不推诿重病人 2.合理施治

18、：减少过度医疗第四十页，共四十九页。3、DRGs + 点数法 的优势个体：医疗行业：区域： 总额控制、基金平安支付费用博弈提升服务能力管理重心盲目扩张良性竞争区域间利益共同体第四十一页，共四十九页。4、配套措施完善各项管理制度信息系统建设等级系数和病种分值逐步调整 引导资源优化配置协商机制特病单议规那么控制变异率第四十二页，共四十九页。DRGs疾病相关组点数或分值法付费几个关键性环节的探索 1、基金总量问题 基金总量确实定，采用“总额控制，全额使用方法，即年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医、门诊重症、一般诊疗费、特殊药品药店购药、按床日付费等支出后，剩余的基金量依据各定点医疗机构全年

19、所得点数或分值全部兑现。确保以收定支“原那么。 武汉市DRGs付费思考第四十三页，共四十九页。 2、医院本钱系数 按医院等级确定本钱系数，同一的医院等级实行相同的病组本钱系数，形成医院间的横向比较，逐渐实行全市同一本钱系数，通过经济杠杆引导不同级别医院回归各自效劳功能定位。同时促进分级诊疗制度的落实。 DRGs付费思考第四十四页，共四十九页。 3、特殊病例 你当临床出现某一病例实际本钱高于或低于该病组本钱系数一定倍数时，确定为特殊病例，组织医疗专家对其合理性进行评审，合理的给予调高点数处理，不合理的不予支持，属于违规的按规定给予处分。确保临床需要，防范道德风险。4、中医？慢性重症疾病？DRGs付费思考第四十五页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院