漂浮导管血流动力学监测-周波课件

1、漂浮导管(dogun)血流动力学监测桂林市人民(rnmn)医院干部病房周 波第一页，共一百零二页。内容简介Swan-Ganz导管的历史(lsh)Swan-Ganz导管结构Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理Swan-Ganz导管监测的目的及指征Swan-Ganz导管操作过程Swan-Ganz导管压力波识别及分析波形故障的分析与处理第二页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)的历史第三页，共一百零二页。漂浮导管(dogun)血流动力学监测的由来帆 的启示(qsh)第四页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)的历史1929年，德国医生Forssmann在同事的协助

2、下将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。1956年，Forssmann与安德烈弗雷德里克考南德和迪肯森威廉理查兹一起因“发明(fmng)心脏导管术和发现循环系统的病态变化”而授予诺贝尔生理学或医学奖。 1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的Swan-Ganz导管。第五页，共一百零二页。心导管术的创始人 Werner Forssmann“他对心脏导管和用加强对比度的物质来显示心脏的方法的历史

3、性发现(fxin)和他以自身实验显示了这些技术对人体的无害开创了心脏介入治疗的新纪元”。 拍摄了医学史上第一张足以(zy)震惊世界的心脏介入X光片 通过(tnggu)自身试验完成了医学史上最为著名的医学实验 1956年他与安德烈弗雷德里克考南德和迪肯森威廉理查兹一起因“发明心脏导管术和发现循环系统的病态变化”而授予诺贝尔生理学或医学奖。 完成了医学史上第一例心脏导管术。 第六页，共一百零二页。人类第一张心脏(xnzng)介入X光片第七页，共一百零二页。1970年Swan-Ganz导管(dogun)在爱德华实验室诞生Dr. Jeremy Swan and Dr. William GanzSwan

4、-Ganz导管(dogun)的发明者第八页，共一百零二页。改良(giling)的Seldinger穿刺技术第九页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)结构第十页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)第十一页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)第十二页，共一百零二页。 漂浮(pio f)导管结构示意图S_G-19气囊(qnng)连接口CVP近端热敏电阻(r mn din z)气囊远端PAPCVP热敏电阻连接口近端连接口远端连接口第十三页，共一百零二页。A. Quadruple lumen PA catheterB. 气囊C. 横断面观Balloonlu

5、men热敏电阻口RA 近端PA 远端气囊端漂浮(pio f)导管结构示意图第十四页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)端口位置及功能位置颜色功能远端黄色监测肺动脉压近端蓝色监测右房压气囊阀门红色用注射器对气囊充气,以获得和保持楔压.电热调节器连接口白色/红色距远端4cm, 监测血温第十五页，共一百零二页。Vigilance II (最新机型)连续(linx)血流动力学/氧动力学 监 测 系 统第十六页，共一百零二页。Vigilance 专用(zhunyng)导管肺动脉末梢(msho)端 换能的末梢腔- 有独特的肺动脉波形热敏电阻离末梢4cm位于(wiy)肺动脉的主体内热敏导丝离

6、末梢14-25cm位于右房与右室之间在漂入时避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内近端注射端离末梢26cm位于右房内换能的进端注射腔 - 有独特的右房波球囊膨胀的量合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc第十七页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)血流动力学监测的原理第十八页，共一百零二页。Swan-Ganz导管血流动力学监测(jin c)的原理漂浮导管(dogun)其实是在血流漂浮和压力指导下送入目标位置第十九页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)血流动力学监测的原理第二十页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)测定：肺动脉舒张压左心室舒张末期压 （P

7、AWP） （LVEDP）Swan-Ganz导管血流动力学监测(jin c)的原理第二十一页，共一百零二页。Swan-Ganz导管监测(jin c)的目的及指征第二十二页，共一百零二页。血流动力学监测(jin c)的目的诊断：评价患者的血流动力学及氧代谢状态心功能容量状态氧代谢状态对治疗的反应治疗：指导临床治疗维持液体平衡合理应用(yngyng)血管活性药物指导正性肌力药物的应用预后：可辅助评价患者的预后第二十三页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)的适应证心力衰竭肺动脉高压(goy)呼吸衰竭血流动力学不稳定的急性心肌梗死高危患者的术中和术后监测严重创伤休克第二十四页，共一百零二

8、页。Swan-Ganz导管(dogun)的禁忌证导管(dogun)径路严重解剖畸形严重出血倾向心血管的附壁血栓严重的缺氧法洛氏四联征第二十五页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)操作过程第二十六页，共一百零二页。术前准备(zhnbi)仪器导管(dogun)：Swan-Ganz 7F导管袖套鞘管：8F测压装置心排血量测定物品穿刺物品其它物品第二十七页，共一百零二页。漂浮(pio f)导管操作所需仪器设备仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。导管：Swan-Ganz 7F 结构：端孔： 用于测量肺动脉压或PAWP 30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位 于右

9、心房。该腔用于注入冷指示剂以 测CO。若连接压力换能器可测右房压。 气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml 热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。 5腔者有另一30cm侧孔 光学纤维热稀释(xsh)肺导管:可持续监测Svo2。导管袖套第二十八页，共一百零二页。漂浮导管(dogun)准备 气囊检查。使用肝素盐水或NS充满(chngmn)导管。使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。第二十九页，共一百零二页。测压装置(zhungzh)的准备加压输液袋：使压力(yl)袋压力(yl)达300mmHg袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。冲洗管换能器换能器盖压力延长管三通开关若干第

10、三十页，共一百零二页。测压准备(zhnbi)连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道驱除(qch)换能器帽内所有气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。零位校准第三十一页，共一百零二页。心排血量测定(cdng)物品注射液温度探头(tn tu)热敏电阻连线冰盒注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器第三十二页，共一百零二页。穿刺(chunc)物品18号穿刺针8F钢丝、扩张管、鞘管尖刀、弯止血钳缝针、缝线、持针器若作切开法。尚需眼科剪，镊子(ni zi)等，静切器械第三十三页，共一百零二页。其它(qt)物品消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布、手术衣、手套。其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘、剪刀。生理盐水

11、、局麻药、肝素、抢救药品。最好有X线透视(tush)设备，除颤器。第三十四页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)植入过程第三十五页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)的操作过程简述选择血管入路颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉局部消毒、铺无菌巾、2%利多卡因局麻改良的Seldinger技术穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz导管(dogun)球囊测试、肝素盐水冲洗送入Swan-Ganz导管，调零，监测压力根据压力波形将Swan-Ganz导管送至肺动脉分支测肺毛压、固定、无菌贴膜覆盖第三十六页，共一百零二页。皮肤(p f)消毒第三十七页，共一百零二页。Swan-Ganz

12、导管(dogun)的操作过程第三十八页，共一百零二页。操作方法-血管穿刺(chunc)技术局部消毒、铺巾、局麻切开法：一般取肘部静脉(jngmi)，大隐静脉，方法同一般静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感染，要结扎一根静脉，故目前已少用。穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送部位多，不损坏血管。第三十九页，共一百零二页。操作方法-血管穿刺技术(jsh)-颈内静脉颈内静脉(jngmi) 优点：成功率高，走行直，导管易于沿自 然弯曲进入右室、肺动脉。易于长 期保留。 缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病人难 以承受。 并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动脉。第四十页，共一百零二页。颈部静脉血管(xug

13、un)位置示意图第四十一页，共一百零二页。第四十二页，共一百零二页。第四十三页，共一百零二页。操作方法-血管穿刺技术-锁骨(sug)下静脉：锁骨下静脉： 优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。 易于长期保留。 缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病人需 完全平卧。 并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、气胸(q xin)、 误穿锁骨下动脉等。第四十四页，共一百零二页。前斜角(xi jio)肌动静脉紧邻，静脉在前，中间(zhngjin)有前斜角肌第四十五页，共一百零二页。第四十六页，共一百零二页。前臂静脉解剖结构变异较大(jio d)：前臂及腋静脉血管较细到达肺动脉路径较曲折，常需要导丝配合右心

14、导管检查-穿刺(chunc)部位第四十七页，共一百零二页。右心导管检查(jinch)-穿刺部位第四十八页，共一百零二页。经左前臂静脉(jngmi)漂浮导管检查第四十九页，共一百零二页。操作方法穿刺成功后沿穿刺针送入钢丝拔出穿刺针在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。沿钢丝进入(jnr)扩张管和鞘管。若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。第五十页，共一百零二页。操作方法(fngf)-进管方法(fngf)1-盲目送管法:进管方法盲目(mngm)送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。 进入右房时，导管深度（一般成人） 颈静脉15-20cm 锁骨下静脉10-15cm第五十一

15、页，共一百零二页。导管(dogun)置入原则 从右颈内静脉穿刺部位导管(dogun)插入 20cm右心房（RA） 3035cm右心室（RV） 4045cm肺动脉（PA） 50cm楔嵌部位（PCWP）记录从皮肤到右心房、右心室和肺动脉的标准距离，可以帮助识别波形，避免因导管打襻和打结引起的并发症。 第五十二页，共一百零二页。导管(dogun)体表标记 标识带表示的长度： 成人导管(dogun)儿科导管 薄带： 10cm薄带： 5cm 厚带： 50cm厚带： 25cm 右心房(球囊充气) PCWP插入距离 颈内静脉20cm 50cm 锁骨下静脉 15cm 45cm 股静脉30cm 60cm 右前臂

16、静脉40cm 70cm 第五十三页，共一百零二页。操作方法进管方法盲目(mngm)送管法: 确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常。当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。将气囊放气，压力图形变为 PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形。第五十四页，共一百零二页。操作方法(fngf)-进管方法(fngf)2- X线引导法：进管方法X线引导法： 可不连接测压装置，一

17、直将管尖送入左或右肺动脉第一分支。 未打气时，导管随心搏跳动(tiodng)，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动(tiodng)。 连接测压装置，按前述方法核实压力情况。第五十五页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)的操作过程术后胸部(xin b)X-线片第五十六页，共一百零二页。术后胸部(xin b)X-线片第五十七页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)压力波识别第五十八页，共一百零二页。送入导管(dogun)时监测到的压力波曲线第五十九页，共一百零二页。压力波曲线(qxin)的特点第六十页，共一百零二页。Swan-Ganz导管可测得的压力(yl

18、)图形右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力(yl)曲线第六十一页，共一百零二页。送入导管时监测(jin c)的血流动力学参数中心静脉(jngmi)压 右心房压 右心室压肺动脉压 肺毛细血管嵌顿压第六十二页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)可测得的参数右房压（RAP）： 正常右房平均压力(yl)2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 注：1：a波，2：c波，3：v波第六十三页，共一百零二页。右房压（RAP）右心房压力图形a波出现于心电图的P波 和R波之间，反映心房收缩c波在a波的下

19、波，为三尖 瓣关闭的回波。v波与心电图的T波一致， 反映心房充盈、心室舒张。在无三尖瓣反流的情况 下，右心房的a波高度(god)应较 v波为高，且与右心室的终 末舒张压相似。 第六十四页，共一百零二页。血流动力学曲线(qxin)的分析第六十五页，共一百零二页。反映静脉血容量和静脉 血管床的张力；反映右心室充盈和排空 情况以及右心室舒张期 的顺应性。当右心室衰竭或右心室 功能受损、肺动脉高压、 右心室舒张压升高(shn o)或出 现三尖瓣严重病变时， 均可引起右心房压力增 高。 临床意义第六十六页，共一百零二页。当平均压降低时，一般表示低血 容量或换能器零点过高。当平均压升高时，表示容量负荷 过

20、重、右心衰、三尖瓣狭窄或反 流、肺动脉高压。当a波升高，心室充盈阻力升 高，表示三尖瓣狭窄、右心功能 降低、肺动脉狭窄、肺高压。当a波降低时，表示房颤、房扑、 交界(jioji)性心律。当v波升高，表示三尖瓣反流、 右心衰引起的反流。当a波和v波升高时，表示心脏压 塞、限制性心包炎、容量负荷过 重、右心衰。 异常(ychng)波形第六十七页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)可测得的参数右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张(shzhng)末压：2-6 mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压第六十八页，共一百零二页。右心室压力图形呈圆锥形，当心

21、室收缩时，曲线形成高峰，即在心电图显示R波后数毫秒时压力开始上升，至T波出现后达到最低点，且早期(zoq)舒张压较舒张终末压为低，此与右心房压力表现类似。 右室压（RVP）第六十九页，共一百零二页。当收缩压升高，表示(biosh)肺动脉高压狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺血管阻力升高；当收缩压降低，表示低血容量、心源性休克或心脏压塞。当舒张压升高，表示高血容量、充血性心力衰竭、心脏压塞或期前收缩。当舒张压降低，表示低血容量。 异常(ychng)波形第七十页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)可测得的参数肺动脉压（PAP） 收缩压：2030mmHg 舒张(shzhng)末压：812mmHg

22、 平均压：1020mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压第七十一页，共一百零二页。血流动力学曲线(qxin)的分析第七十二页，共一百零二页。压力曲线近似于三角形，在其降支上有一重搏切迹，以此为标记，可协助辨认(binrn)。降支相当于肺动脉瓣的关闭，早期舒张压多较舒张末压为高。 肺动脉压（PAP）第七十三页，共一百零二页。代表右心室收缩产生的收缩期压力；反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量或梗阻情况。 在肺血管无梗阻时，肺动脉舒张压近似于平均肺毛细血管楔压。若肺动脉舒张压大于楔压6mmHg以上，表明肺部有阻塞性病变存在，如大面积的肺梗死(n s)、肺部慢性阻塞性疾患、肺纤维化或其他原因。 临床意义第

23、七十四页，共一百零二页。当收缩压升高，提示肺脏疾病、肺血管阻力(zl)升高、二尖瓣狭窄或反流、左心衰、血流增多、左向右分流。当收缩压降低，提示低血容量、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄。 异常(ychng)波形 第七十五页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)可测得的参数肺动脉嵌顿压（PAWP)： 反应左房产生的后向性压力(yl) 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波第七十六页，共一百零二页。肺毛细血管(mo x xu un)楔压(PCWP或PAWP) 压力曲线与右心房压相近，a反映心房收缩，v反映心房充盈(chngyng) 心室舒张期压力平均高度低于肺动脉压

24、平均高度，但其低压经常高于右心房。 当气囊排气后，压力曲线明显升高即显示肺动脉压力波形。 第七十七页，共一百零二页。临床意义 反映肺部的循环状态： 在通常的呼吸和循环下，肺毛细血管楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压力。肺毛细血管楔压的正确和连续观测是判断(pndun)肺充血及其程度较有价值的指标。肺毛细血管楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者12mmHg。第七十八页，共一百零二页。血流动力学曲线(qxin)的分析第七十九页，共一百零二页。由于左心房与肺动脉之间无瓣膜存在，气囊充气后就会阻止近端血流，这时测得压力系左心房返回压力。 在没有二尖瓣病变(bngbin)及

25、肺血管病变(bngbin)的情况下： 平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能若导管气囊破裂，可以应用肺动脉舒张终末压作为肺毛细血管楔压的近似值。 第八十页，共一百零二页。异常(ychng)波形 当平均压降低，表示低血容量或换能器零点过高当平均压升高，表示液体负荷、左心衰、二尖瓣狭窄或反流、主动脉瓣狭窄或反流、心肌梗死当a波升高，表示二尖瓣狭窄当a波降低，表示房颤、房扑或交界性心律当v波升高，表示二尖瓣反流、左心衰引起的反流或室间隔缺损当a波和v波升高，表示心脏(xnzng)压塞、限制性心包炎、液体负荷过重或左心衰。 第八十一页，共一百零二页。可

26、以计算(j sun)的血流动力学参数Mean Arterial PressureCardiac IndexStroke VolumeSystemic Vascular ResistancePulmonary Vascular ResistanceStroke Work Index第八十二页，共一百零二页。血液动力学计算自动获取/输入参数：C.OCARDIAC OUTPUT 心输出量HRHEART RATE 心率ABP SARTERY BLOOD PRESSURE(SYSTOLIC) 动脉压(收缩压)ABP DARTERY BLLOD PRESSURE(DIASTOLIC)动脉压(舒张压)ABP

27、 MARTERY BLLOD PRESSURE(MEAN) 动脉压(平均(pngjn)压)PAP SPULMONARY ARTERY PRESSURE(SYSTOLIC 肺动脉压(收缩压)PAP DPULMONARY ARTERY PRESSURE(DIASTOLIC) 肺动脉压(舒张压)PAP SPULMONARY ARTERY PRESSURE(MEAN) 肺动脉压(平均压)PAWP PULMONARY ARTERY WEDGE PRESSURE 肺楔压CVP MCENTRAL VENOUS PRESSURE(MEAN) 中心静脉压(平均压)HEIGHT 身高WEIGHT 体重第八十三页，

28、共一百零二页。输出(shch)参数：SVSTROKE VOLUME 每搏量SVRSYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE 外周阻力PVRPULMONARY VASCULAR RESISTANCE 肺周阻力LCWLEFT CARDIAC WORK 左心做功LVSW LEFT VENTRICULAR STROKE WORK 左室每搏做功RCW RIGHT CARDIAC WORK 右心做功RVSWRIGHT VENTRICULAR STROKE WORK 右室每搏做功BSA(B)BODY SURFACE AREA 体表面积C.ICARDIAC OUTPUT INDEX 心脏指数SI

29、STROKE VOLUME 每搏量SVRISYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE 外周阻力指数PVRIPULMONARY VASCULAR RESISTANCE 肺周阻力指数LCWILEFT CARDIAC WORK INDEX 左心做功指数LVSWI LEFT VENTRICULAR STROKE WORK INDEX 左室每搏做功指数第八十四页，共一百零二页。Swan-Ganz导管(dogun)可测得的参数心排血量（CO）： 原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度(wnd)下降，温度(wnd)下降的血流到肺动脉处，通过该处

30、热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min第八十五页，共一百零二页。热稀释(xsh)法测定心排血量第八十六页，共一百零二页。常见(chn jin)热稀释曲线第八十七页，共一百零二页。压力平均值范围压力 平均值 范围右房压 左房压 a wave 6 27 a wave 10 416 v wave 5 27 v wave 12 621 mean 3 15 m

31、ean 8 212 右室压 左室压 peak systolic 25 1530 peak systolic 130 90140 end-diastolic 4 17 end-diastolic 8 512 肺动脉压 主动脉压 peak systolic 25 1530 peak systolic 130 90140 end-diastolic 9 412 end-diastolic 70 6090 mean 15 919 mean 85 70105 肺毛压9 412血管阻力 （dyne-sec1cm5）中心静脉压 4-10 全身血管阻力 1100 7001600 Cardiac IndexCa

32、rdiac Output2.5 4.2 L/min/m24 8 L/min 全肺阻力 200100300 肺血管阻力7020130 第八十八页，共一百零二页。SwanGanz导管(dogun)血流动力学监测临床意义第八十九页，共一百零二页。心功能评估(pn )Forrester血流动力学分级(fn j) 仅适用于急性心肌梗塞 级：CI2.2L/m2，PCWP18mmHg 级：CI2.2L/m2，PCWP18mmHg 级：CI2.2L/m2，PCWP18mmHg 级：CI2.2L/m2，PCWP18mmHg第九十页，共一百零二页。心功能评估(pn )Forrester临床心功能分级 仅适用(sh

33、yng)于急性心肌梗塞 级：双肺部罗音（），BP不低 级：双肺部罗音（），BP不低 级：双肺部罗音（），BP，心源性休克 级：双肺部罗音（），BP，心源性休克血压(xuy)不低第九十一页，共一百零二页。心功能评估(pn )Killip心功能分级-仅适用(shyng)于急性心肌梗塞 级：双肺部罗音（），BP不低 级：双肺底细湿罗音（），BP不低 级：湿罗音中肺野， BP不低 级：湿罗音中肺野， BP，心源性休克血压(xuy)不低第九十二页，共一百零二页。常见(chn jin)心脏疾患的血液动力学特征心脏疾患各部压力CI（Lmin-1/m2）SVR （dyncm-1/s-5PVR （dyncm-1/s-5RARVPAPCWPAO正常06250625012612130/802.51500250AMI（无左心衰）06250630121818140/902.51500250AMI（伴左心衰）063040063040182518140/902.01500250第九十三页，共一百零二页。常见心脏疾患的血液(xuy)动力学特征心脏疾患各部压力CI（Lmin-1/m2）SVR （dyncm-1/s-5PVR （dyncm-1/s-5RARVPAPCW