调查问卷格式示例

1、问卷编号_重庆消费者意见访问（拦截）被访者姓名：_被访者详细地址：_联系电话话：_ (家) _（办办公室） _(手机)访问日期期：_月_日日访问开始始时间：_ 访访问结束束时间：_访问长度度：_分钟访问员承诺：我清楚本人的访问质量对研究结果的影响，保证遵循访问程序的约束。我保证本问卷所填各项内容都是真实情况的记录，绝无欺骗行为；若发现一份问卷有假，本人同意将本人访问的所有问卷作废。访问员签名： 您好！我我是消费费市场研研究的访访问员，我们正正在进行行一项有有关重庆庆消费费者的消消费意向向研究，您的看看法对我我们的研研究非常常重要。我们将将会对您您提供的的意见和和资料严严格保密密。我们们想采访访

2、的是118岁-655岁之间间的人，希望得得到您的的合作！谢谢！甑别问卷卷：S1 请请问您是是本地居居民吗？是.11不是.22 （终止访访问）S2 请请问您的的年龄是是否在11865岁之之间？是.11不是 2 （终止止访问）S3 在在过去的的六个月月里，您您有没有有接受过过市场调调查人员员的访问问？有.11 （终止访访问） 没有.22主体问卷卷：1.请问问您和您您的家庭庭平时购购买下列列商品时时，最经经常去的的购物场场所是：（每列可可以选择择1个或者者2个合适适的选项项）（1）食品生鲜类（2）洗涤用品（3）化妆护肤肤用品（4）服装鞋帽（5）珠宝饰品类（6）体育用品（7）图书音像像制品（8）家电电

3、子子（9）家具（10）其它大卖场1111111111超级市场2222222222便利杂货店3333333333百货购物物中心4444444444小商品市市场5555555555专业性卖卖场6666666666其它请注明77777777772请问问您和您您的家庭庭分别去去这些购购物场所所的频率率是：（请在每每列中选选出合适适的一项项）（1）大卖场（2）超级市场场（3）便利杂货货店（4）百货购物物中心（5）小商品市市场（6）专业性卖卖场（7）其它请注明1次/天天或更多多111111146次次/周222222223次次/周33333331次/周周444444423次次/月55555551次/月月66

4、66666从不光顾77777773请问问您和您您的家庭庭每次去去以下这这些购物物场所的的平均花花费是_元？（请在每每列中选选出合适适的一项项）（1）大卖场（2）超级市场场（3）便利杂货货店（4）百货购物物中心（5）小商品市市场（6）专业性卖卖场（7）其它请注明20元以下111111120550元2222222501100元元33333331002000元44444442005000元555555550010000元66666661000050000元777777750000元以上上88888884.请问问您和您您的家庭庭在选择择购物场场所时，最常考考虑的因因素有哪哪些？首先：_；其次次：_；再

5、次次：_商圈知知名度交通便便捷性商品价价格购物环环境商场专专业性 是否一一站式购购物其它_5请问问您经常常会与谁谁一起去去购物？（1）去去大卖场场、超市市、便利利店：_独自一一人与妻子子/丈夫与孩子子与父母母与朋友友与其它它人（2）去去百货店店、购物物中心、小商品品市场、专业性性卖场：_独自一一人与妻子子/丈夫与孩子子与父母母与朋友友与其它它人6.请问问您和您您的家庭庭在购物物时平均均每次一一般会花花多长时时间_30分分钟以内内30分钟钟60分钟钟601200分钟1200分钟以以上7.在下下列重庆庆市主城城区商业业中心中中，您和和您的家家庭最常去的的一处是是：_解放碑碑沙坪坝坝观音桥桥南坪8.

6、请问问您和您您的家庭庭是否经经常在外外地购物物？_从来不不到外地地购物偶尔去去一次平均十十多天去去一次平均一一个月去去一次平均两两三个月月去一次次9.请问问您和您您的家庭庭在外出出购物时时，最经常用用哪种交交通工具具：_公交车车出租车车自驾车车摩托车车自行车车步行10.请请问您和和您的家家庭在外外出购物物时，路路上交通通时间为为_时时可以接接受？15分分钟以内内1530分钟钟3060分钟钟60分钟钟以上11.请请问您认认为在购购物中心心内应有有哪些店店铺？(1)_ (2)_ (3)_ (4)_（5）_超市男女装装专卖店店、童装装店、鞋鞋店家具、家电专专营书店、音像店店KTVV珠宝店店眼镜、钟表

7、、礼品店店证券公公司快餐药店 游乐场场咖啡厅厅、茶餐餐厅电信服服务厅健身房房影剧院院 美容美美发其它12. 请问您您和您的的家庭业业余时间间经常参参与哪些些休闲娱娱乐活动动？请选选出您最最经常参参加的33种：(11)_ (2)_ (33)_聚餐健身 KTTV、跳跳舞看电影影美容 逛书店店看展览览、演出出参与社社团活动动参加培培训旅行、郊游其它_13. 请问您您和您的的家庭每每个月用用于休闲闲娱乐的的消费大大约是多多少_2000元以下下20005000元50007000元700010000元 10000元以以上14. 请问您您和您的的家庭在在外就餐餐时，去去的最多多的地方方是_中餐饭饭馆、餐餐厅

8、西餐厅厅西式快快餐中式快快餐高档酒酒楼 15.请请问您和和您的家家庭每个个月用于于在外就就餐的消消费大约约多少？_2000元以下下20005000元50007000元700010000元10000元以以上16.请请问您全全家去年年总消费费额是多多少（包包括购物物、娱乐乐、餐饮饮等）_2万以以下25万58万810万10万以以上17.您您经常通通过何种种方式来来获得购购物信息息？（不不超过33种）信息获取取途径如选择11、2、3请注明具具体的名名称报纸1电视2广播3宣传车4车厢广告告5朋友告知知6其它718.您您对商圈的的整体印印象如何何？_很好商业业氛围浓浓厚、商商业结构构合理、消费水水平高、发

9、展前前景很好好 较好有一一定商业业氛围、商业结结构基本本平衡、有一定定发展前前景一般区域域性商业业中心，无法与与解放碑碑相比较差商业业氛围较较差，商商业结构构不合理理，消费费力水平平有限很差没有有商业氛氛围，没没有发展展前景19就就目前商圈圈现有的的商业配配套而言言，能否否满足您您的日常常生活购购物需要要？足够满满足日常常生活所所有需要要可以满满足日常常生活大大多数需需要可以保保证日常常生活一一般需要要无法满满足日常常生活大大多数需需要无法保保证日常常生活基基本需要要20.您您认为近近阶段商圈圈最应增增加的商商业形态态是？首先：_ 其次：_ 再次次：_大卖场场大型百百货/购物中中心专业性性卖场

10、大型批批发市场场知名连连锁饭店店/酒店专业健健身、休休闲、娱娱乐中心心其它_21.请请说出您您喜欢的的地区区的三家家店名您最喜喜欢的商商店/超市: 1._ 22._ 3._您最喜喜欢的餐餐厅饭店店： 11._ 2._ 3._您最喜喜欢的休休闲娱乐乐场所：1._ 22._ 3._22.如如果在步行行街附近近成立大大型购物物中心，您和您您的家庭庭会光顾顾吗？如果不会会，请告告诉我为为什幺？光顾概率率原因一定会1可能会2不知道3可能不会会4一定不会会523请请问您对对该地区区成立大大型购物物中心后后的购物物环境、营业时时间、服服务及其其它方面面有何建建议和意意见？_24.在在过去半半年里，您大约约每

11、天花花多长时时间收看看电视节节目呢？（单选选）大约半小小时或以以下-1大约1小小时-2大约1个个半小时时-3大约2小小时-4大约2个个半小时时-5大约3小小时-6大约3个个半小时时-7大约4个个小时-88大约5小小时-9大约6小小时-10大约7小小时-11大约8个个小时或或以上-122记不清-11325.请请问，您您经常收收看哪些些类型的的电视节节目呢？追问还有吗吗？还有有呢？（多选）新闻（国国际）-11经济报报道- 113新闻（国国内）-22综艺节节目（歌歌舞、晚晚会）-144热点追踪踪报道-33戏剧/戏曲-155连续剧（内地）-44专题片片/记录片片-116（港台）- 55社教/科技节节目

12、-17（外国）-66天气预预报-118电影（内内地）- 77医疗保保健-119（港台）-8风景民民俗-20（外国）-9旅游休休闲-21音乐节目目/MTTV-100电视购购物-22体育节目目-111广告-233卡通片/少儿节节目-122电视征征婚-2426.请请问，您您最喜欢看看哪个电电视台的的节目？（请回回答一个个）（如如回答没没有收看看，则跳跳问277）27a.请问您您最喜欢听听哪个电电台的节节目？（请回答答一个）（如回回答没有有收听，则跳问问28）27b.请问您您最喜欢听听哪一类类的广播播节目？（单选选）新闻-1音乐-2文艺-3谈话-4信息-5科普-6其它-728a.请问您最常看的的报纸是

13、是哪一种种？（请请回答一一个）（如回答答不看报报，则跳跳问299）28b.请问您您最主要看看什幺版版面？（单选）国际新闻闻-11国内新闻闻-22经济报道道-33军事/国国防-44体育报道道-55社会新闻闻-66科技教育育-77天气预报报-88股市/金金融-99影视娱乐乐休闲-10文学艺术术-111电视/广广播节目目预告-12行业信息息-133养生与保保健-14家庭与生生活-1528c.您在阅阅读报纸纸时，通通常会不不会看整整版的广广告或夹夹报广告告？是否否29a在过去去半年里里，您是是否使用用过互联联网？是-1否-2 跳跳问至33029b.您平均均每周用用于上网网的时间间有多少少呢？2小时以以

14、下-12-5小小时-25-100小时-3310-115小时时-415-220小时时-520小时时或以上上-629c.您在互联联网上,主要从从事下列列哪些活活动呢?收发E-maiil-1阅读新闻闻-22查询各类类信息-3使用BBBS电子子公告栏栏-4网上聊天天/交友-5网上游戏戏/娱乐-6网上寻呼呼机-7参与线教教育或培培训-8制作个人人主页空空间-9软件上传传或下载载-110网上购物物或商务务服务-11网络电话话-112其它-13330.在在所有媒媒体中，对您影影响最大大的媒体体是？31.这这家媒体体是哪家家（电视视台、杂杂志、报报纸、广广播电台台、其它它媒体）？32.在在所有媒媒体中，您接触触最频繁繁的媒体体是？33.这这家媒体体是哪家家（电视视台、网网络、报报纸、广广播电台台、其它它媒体）？30313233电视台网络报纸广播电台台其它媒体体最后，想想问一些些有关您您个人的的情况，这只是是为了分分类和数数据分析析之用，我们会会将您的的情况严严格保密密。请您您放心填填写！1.请问问您的性性别_男女女2.请问问您的年年龄_1825岁2630岁3135岁3640岁4145岁4650岁5155岁5660岁6165岁3.请问问您的学学历是_初中及及以下