产后出血管理指南解读

1、 ACOG产后出血管理指南解读杨玉皎年11月份第1页 ACGC 产后出血管理指南解读摘要：产后出血是指胎儿娩出后二十四小时内累积出血量到达或超出1000mL或出血伴血容量降低症状或体征，一直是造成全球范围内孕产妇死亡主要原因。继发于产后出血常见严重并发症包含：成人呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血障碍（DIC）、急性肾衰竭、生育力丧失和垂体坏死（希罕氏综合征）等。第2页 ACGC 产后出血管理指南解读 在美国：在年之后，孕产妇产后出血发生率下降仅为10%，分析原因，主要与血制品输注量增加和围产期子宫切除率增加相关。 年10月，美国妇产科医师学会(ACOG)公布了产后出血管理指南。 指南经过

2、对产后出血危险原因进行评定、预防和管理并进行讨论；希望妇产科医生和其它医护人员能主动参加到产后出血管理和规范化诊治当中，并发挥其应有关键作用。第3页 ACGC 产后出血管理指南解读 指南关键观点快速浏览： 以下提议基于高质量和共识科学证据（A级证据）A：产后应马上常规使用缩宫素宫缩乏力所致产后出血一线治疗方案为应用缩宫素。当选择无显著禁忌证其它特殊药品，医护人员应权衡利弊，当前治疗宫缩乏力所致产后出血，还未见到比缩宫素更有效药品。第4页 ACGC 产后出血管理指南解读 以下提议基于不足或未到达共识科学证据（B级证据）B:当缩宫素不能有效控制产后出血时，应快速采取其他干预办法，如宫腔填塞或手术止

3、血。B:产后出血采取缩宫素治疗无效后可考虑采取氨甲环酸止血。B:应确保有多学科协作应急团体共同管理产后出血。第5页 ACGC 产后出血管理指南解读 以下提议基于教授共识和意见（C级证据）C：产后出血应多学科、多方面进行治疗，包含维持血流动力学稳定，同时查明出血原因并对因处理。 通常，产后出血治疗应尽可能首选创伤较小治疗办法，一旦治疗失败，为确保患者生命安全可选择有创治疗伎俩，诸如子宫切除术等。 若需要大量输血，应按百分比使用悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板。第6页 ACGC 产后出血管理指南解读医院应急管理系统应考虑包括到以下四种关键办法：1）时刻准备应对产后出血患者；2）对全部患者做好产后出

4、血诊疗和预防办法；3）多学科合作共同应对产后大量出血；4）经过汇报和系统学习提升对产后出血应对能力。第7页 ACGC 产后出血管理指南解读 美国妇产科学会对产后出血最新定义为胎儿娩出后二十四小时内（包含产时）累积出血量到达或超过1000mL或出血伴血容量降低症状或体征。 新版指南对产后出血定义不受分娩方式制约。 传统定义中对产后出血定义为产后二十四小时内经阴道分娩者出血量到达或超出500mL或剖宫产分娩者出血量到达或超出1000mL，这也是新旧定义中改变比较大一个地方。第8页 ACGC 产后出血管理指南解读新版指南中更新了对产后出血定义，但这也并不意味着对于经阴道分娩出血量大于500mL者就能

5、够弃之不理了，还是应考虑出血量增多原因并进行对因、对症处理。对产后出血量预计不准确而造成产后出血率也低于实际。有限产后出血评定方法已表明能够提高估算准确性。红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血诊疗；但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反应出当前患者血循环状态。第9页 ACGC 产后出血管理指南解读在产后出血女性中，早期识别产后出血症状和体征是关键 。因为部分女性在发生大量出血时才会出现心动过速、低血压等临床表现 。所以，对于出现心动过速和低血压表现患者，妇产科医生或其它医护人员应考虑到患者实际失血量与预估出血量之间差异。第10页 ACGC 产后出血管理指南解读通常对于出现心动过速或低血压症状产

6、妇，其实际失血量可能已经到达总血容量25%（大约或超出1500mL）。所以，对产后出血实际血量极早期正确识别在改进产妇结局方面有着主要实际意义。第11页 ACGC 产后出血管理指南解读 病因诊疗 对于产后出血患者，妇产科医护人员首当其冲需要考虑是出血起源（子宫，宫颈，阴道，尿道周围，阴蒂周围，会阴周围，肛门周围或直肠周围），这些都能够经过详细体格检验后迅速判断。 当确定出血解剖部位后，下一步要做就是鉴别引发出血原因，因为不一样病因引发产后出血，治疗方案存在着不一样差异。第12页 ACGC 产后出血管理指南解读 产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后出血二十四小时内，晚期产后

7、出血则发生在产后二十四小时至产后12周内。 惯用便于记忆产后出血病因为“4 Ts”：（1）Tone（uterine atony 宫缩乏力）；（2）Tissus（胎盘组织滞留）；（3）Trauma（软产道损伤）；（4）Thrombin（凝血功效障碍）。第13页 ACGC 产后出血管理指南解读据预计，异常子宫收缩乏力常引发70%-80%产后出血，通常也是发生产后出血时首要考虑原因。对于子宫收缩乏力引发产后出血，通常推荐使用子宫按摩、双手按压或促宫缩药品进行干预。母体创伤则是由软组织撕裂、血肿扩大或子宫破裂引发。胎盘组织残留能够经过体格检验或床旁超声辅助诊疗，通常采取手法移除或钳刮取出。对于凝血酶异

8、常患者应充分评定其凝血功效，结合试验室检验结果输注对应血液或蛋白制品。依据产后出血病因诊疗进行个体化干预是改进预后关键所在第14页 ACGC 产后出血管理指南解读 危险原因 因为产后出血不可预测，但较为常见，而且会导致严重孕产妇并发症发生率和死亡率，所以 所有产科医护人员都应该时刻做好应对产后出血准备。 产程延长、绒毛膜羊膜炎等是当前比较明确导致产后出血发生危险原因 。 然而，仍有许多不伴有相关危险原因女性亦会发生产后出血。第15页 ACGC 产后出血管理指南解读 当前现存产后出血危险原因评定工具被证实能够有效判别出60%-85%发生产后出血患者 尽管该工具能识别出80%以上发生严重产后出血患

9、者，但仍有超出40%未发生产后出血患者亦被划分在了高危组，最终证实该工具预测特异度在60%以下 有靠近1%低危组产妇最终发生了严重产后出血，表明该工具预测产后出血临床价值方面仍存在一定不足。 提醒医护人员应严密监测全部患者，即使那些最初被划分在产后出血低危组患者。第16页入院诊疗经过术后第一天 预防： 推荐经过主动管理第三产程来降低产后出血发生率。 管理关键点主要包含以下三个方面：缩宫素使用、子宫按摩和脐带牵拉。预防性静滴或肌注缩宫素（10IU）一直是效果最好、副反应较少促宫缩药品 尤其提出是，并未发觉延迟脐带结扎后使用缩宫素会增加产后出血发生风险 。 世界卫生组织、美国妇产科学会等机构推荐对

10、于促宫缩药品使用最好在整个胎儿完全娩出后 。第17页 ACGC 产后出血管理指南解读 子宫按摩能够降低产后出血发生率，且降低额外促宫缩药品使用。 Cochrane系统评价未发觉乳头刺激和母乳喂养在防治产后出血方面有所差异。第18页 ACGC 产后出血管理指南解读 处理技巧 产后出血患者处理技巧依据患者本身情况和造成出血原因而异。 总来讲，产后出血管理应采取多学科、多方面综合管理模式为主，包含维持患者血流动力学同时判别造成出血原因后对因处理 。 由宫缩乏力引发产后出血治疗包含促宫缩药品使用、宫腔内压迫（宫内球囊）、外科手术控制出血（B-Lynch缝合）、盆腔动脉栓塞以及子宫切除。 通常，最初应选

11、取创伤最小治疗方法，假如失败话再使用有创治疗 。第19页 ACGC 产后出血管理指南解读 临床推荐和提议 在评定产后大量出血妇女首先应该考虑什么？ 当产妇出血量较多时（经阴道分娩出血量超出500mL或剖宫产分娩血量超出1000mL），应该对产妇情况进行全方面、详尽地评定。 因为子宫收缩乏力是最常见引发出血原因，所以应该排空膀胱，进行盆腔双合诊检验。通常在检验宫颈、阴道、外阴和会阴后能够查明或判别出血原因。第20页 ACGC 产后出血管理指南解读 妇产科医生和其它产科相关医护人员应熟悉产后出血诊疗和处理流程， 最好在产房和手术室张贴出血处理操作流程。 通常最常见病因包含子宫收缩乏力、生殖道裂伤、

12、胎盘组织残留， 较少见原因还包含胎盘早剥、凝血功效障碍、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。第21页 ACGC 产后出血管理指南解读 子宫收缩乏力因为子宫收缩乏力引发70%-80%产后出血，所以其仍是造成产后出血最常见病因，且其发生率呈现上升趋势。分娩时造成子宫收缩乏力常见危险原因包含：产程延长、引产、缩宫素使用时间过长、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多以及子宫肌瘤等。第22页 ACGC 产后出血管理指南解读 产科创伤 生殖道撕裂伤是产科创伤中最常见并发症 。 尽管这类撕裂伤多以静脉破裂出血居多，但仍成为产后出血病因。 下生殖道撕裂伤应该经过仔细检验评定给予排除。 正确患者体位，充分助手援助，良好光

13、线，恰当器械和足够麻醉是正确识别和进行撕裂伤修补所必须。 满意修补需要将患者移至设备良好手术间。第23页 ACGC 产后出血管理指南解读 生殖道血肿可能引发显著失血。包块深入扩大是需要切开和引流指征。血肿腔内引流（经常在原位放置引流管）、缝合切口、阴道内压迫经常都能比较成功控制出血。 放射介入是另一个控制血肿治疗方法。 生殖道血肿可能在产后数小时内才被发觉，经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道压迫和疼痛。第24页 ACGC 产后出血管理指南解读 当产妇生命体征不稳定但未见显著出血时应警惕是否存在腹腔或腹膜后出血可能。 在这种情况下，应准备充分复苏办法，主动完善影像学相关检验和外科手

14、术干预或介入干预。第25页 ACGC 产后出血管理指南解读 胎盘残留 在胎儿娩出后，应对胎盘进行详细、全方面检验，应该考虑宫腔内是否有残余妊娠从属物可能性。 超声检验能够帮助诊疗胎盘残留。当超声提醒有正常宫腔线时，就能够排除残留胎盘。 尽管超声下残留胎盘图像表现不一，不过一旦发觉有实性回声存在就可确定。第26页 ACGC 产后出血管理指南解读 急性凝血功效障碍 急性凝血功效障碍可能会并发严重产后出血，在此种情况下应考虑两种特殊病因：胎盘早剥和羊水栓塞。胎盘早剥后内出血急剧增多，血液浸入子宫肌层，引发肌纤维分离、断裂甚至变性，发生子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）使子宫收缩乏力，造成产后出血发生风险增

15、加。 子宫胎盘卒中后常会并发弥散性血管内凝血功效障碍（DIC）和低纤维蛋白原血症。第27页 ACGC 产后出血管理指南解读 羊水栓塞 是产科罕见、不可预测、不可预防灾难性并发症， 以血流动力学障碍、呼吸窘迫、弥散性血管内凝血功效障碍“三连征”为主要表现。 常伴有严重凝血功效障碍，故多继发严重产后出血。 产妇凝血功效障碍和严重产后出血应经过大量血制品输注进行处理。第28页 ACGC 产后出血管理指南解读 大量产后出血正确医疗处理方法 在治疗产后出血时，应尽可能使用创伤最小方案以到达控制出血和止血目标。 治疗标准应依据详细病因进行制订。尽管产后出血病因诸如宫颈裂伤和胎盘植入等有特异性治疗方法，但当

16、前尚无循证医学证据表明哪种方案最正确。 当前相关产后出血管理中随机对照研究较少，许多管理决议制订多依据于观察性研究和临床经验而来。第29页 ACGC 产后出血管理指南解读 药品使用 促宫缩药品 由宫缩乏力引发产后出血应使用促宫缩药品作为一线治疗药品。 若患者没有促宫缩药品禁忌症、没有显著宫缩反应和持续性出血，应该尽快采取各种促宫缩药联适用药。 当促宫缩药品不能充分控制产后出血时，表明应升级到其他干预办法（如填塞或外科技术）以及患者护理和支持强度升级。第30页 ACGC 产后出血管理指南解读 氨甲环酸 氨甲环酸是能够静脉内或口服给予抗纤维蛋白溶解剂 。 即使氨甲环酸使用并不能降低子宫切除术后或其

17、它造成死亡原因主要临床终点，不过由产科出血所致死亡死亡率却显著降低。在出生3小时内进行氨甲环酸治疗时，产科出血死亡率为1.2，而抚慰剂为1.7（P=0.008）。 已经在许多小型研究中显示，预防性使用氨甲环酸可适度降低产科失血，并可作为产后出血治疗一部分 。第31页 ACGC 产后出血管理指南解读 在手术中使用氨甲环酸其血栓形成风险与对照组没有差异，因能有效降低产科出血死亡率结果，故应在初始常规药品治疗失败时，考虑应用氨甲环酸。 在分层分析研究中发觉，早期使用氨甲环酸疗效优于延迟治疗，且主要是在分娩后3个小时内疗效最正确。 所以提议，对于不熟悉氨甲环酸应用临床医生，应在本院会诊或在本事域大出血

18、治疗教授及特定管理指南指导下使用。第32页 ACGC 产后出血管理指南解读 填充技术 当缩宫药和双手子宫按摩不能维持子宫收缩或者无法满意控制子宫收缩乏力引发产后出血时，使用压迫（包含手动压迫），子宫内填塞或加压缝合可有效降低继发性子宫收缩乏力出血。 即使比较这些方法证据不足或缺乏，但医疗机构在利用和培训这些方法很主要。第33页 ACGC 产后出血管理指南解读 使用子宫内球囊压塞益处证据有限。然而，在一项研究中，75%-86有球囊压塞妇女不需要深入处理或手术 。 在一些难治性病例中，能够联合使用子宫内填塞和子宫加压缝合。 假如不能提供气囊填塞系统，能够使用纱布填塞子宫 在压迫或子宫内填塞或二者办

19、法都不能充分控制出血情况下，能够计划采取子宫动脉栓塞（UAE）或子宫切除术 。第34页 ACGC 产后出血管理指南解读 子宫动脉栓塞术适应证通常是血液动力学稳定，含有连续迟缓出血，在较小侵入性治疗（促宫缩药品，子宫按摩，子宫压迫和手动去除血凝块）失败情况下。 UAE优点是保留子宫，潜在地保留了生育能力。 严重并发症（子宫坏死，深静脉血栓形成或周围神经病变）风险似乎很低（小于5）。但有报道，在UAE之后不孕发病率高达43。第35页 ACGC 产后出血管理指南解读 外科治疗 血管结扎 当小侵入性处理如子宫收缩剂（伴或不伴填塞措施）或UAE后仍无法控制产后出血后，则有指征进行剖腹探查术。在阴道分娩情

20、况下，通常选择腹部垂直正中切口，其含有优化暴露并降低手术出血风险。在剖腹产情况下，能够使用现有手术切口。 有以下几个血管结扎技术可用于控制出血，但每种技术证据都有限。血管结扎主要目标是减小血液流向子宫脉搏压力。第36页 ACGC 产后出血管理指南解读 一个常见首选方法是双侧子宫动脉结扎（OLeary缝法），该法降低血液流向子宫目标，而且含有快速而轻易进行优点。为了深入减少流向子宫血流，能够采取相同缝法缝合子宫卵巢韧带内血管。 病例汇报研究显示，当血管结扎作为治疗产后出血二线方法时，治疗产后出血成功率中位数为92。 然而，因为从业者对髂内动脉结扎技术越来越不熟练（腹膜后位方法），所以当前使用显著

21、减少。第37页 ACGC 产后出血管理指南解读 子宫压缩缝合 子宫B-Lynch缝合技术可能是最惯用压迫技术 。 子宫压缩缝合其它技术，比如Cho和Hayman技术。 B-lynch缝合是从子宫颈到子宫底缝合，给予宫体压力从而压迫降低出血。应使用大号可吸收缝合线（比如，1号铬缝线）以预防断裂，并可预防在子宫复旧后缝合线连续作用引发肠疝风险。第38页 ACGC 产后出血管理指南解读 医生应该熟练这种技术，在手术和分娩过程中提供图表，这有利于医生快速参考。 小范围病例研究显示，子宫压缩缝合和子宫气球填充之间，在处理产后出血疗效上含有相同效果。 已经有子宫压缩缝合后子宫坏死报道；然而，因为病例汇报和

22、系列数量少以致确切发病率并不明确。第39页 ACGC 产后出血管理指南解读 子宫切除术 当更保守治疗办法失败时，子宫切除术被认为是最终治疗方法。它不但与永久性不孕相关，而且与潜在手术并发症相关。 另外，没有足够证据来检验子宫切除术不一样手术方法（比如，全子宫切除术与子宫次全切除术）疗效。 所以，在紧急产后子宫切除术情况下，应该选择最快最安全手术方法 。第40页 ACGC 产后出血管理指南解读 继发出血或后期出血处理方法 大约1%孕妇发生晚期产后出血，定义为分娩24小时后至12周内出现大量出血。 在晚期出血时，应考虑子宫收缩（复旧不良）伴或不伴感染（可能继发于妊娠从属物残留）会导致晚期出血。 超

23、声评定能够帮助确定子宫内组织。当存在子宫压痛和低热情况时，应强烈怀疑子宫内膜炎。 晚期产后出血也可能是出血性疾病如vonWillebrand病首发征兆。（冯威利布兰德疾病-血管性血友病 因子基因突变）第41页 ACGC 产后出血管理指南解读 针对出血病因治疗，包含促宫缩药品和抗生素，但假如药品治疗不能控制出血，或怀疑宫内残留问题，则需要进行刮宫术。 假如治疗子宫内膜炎，常选择广谱抗生素克林霉素和庆大霉素。 刮宫术优点在于去除较少组织便可快速止血。刮宫时同时进行超声检验有利于预防子宫穿孔。 在开始任何手术操作之前，应该向患者解释对应病情（可能进行子宫切除术），取得知情同意。第42页 ACGC 产

24、后出血管理指南解读 最正确输血方案 输血治疗时机：普通依据对失血量和继续失血量来确定是否输血治疗。 在急性产后出血情况下，血红蛋白和血细胞比容往往不能准确反应失血程度。直到发生显著失血，孕妇生命体征才会发生显著改变。 早期复苏和灌注不足可能造成乳酸性酸中毒，伴有多器官功效障碍全身炎症反应综合征和凝血功效障碍。第43页 ACGC 产后出血管理指南解读 连续性出血妇女，失血量大于或等1500毫升或出现异常生命体征（心动过速和低血压）时，应准备马上进行输血 。 因为大量血液流失同时也出现凝血因子消耗，进而出现消耗性凝血功效障碍，也就是常说DIC。 这种情况患者同时需要输送浓缩红细胞、血小板和凝血因子

25、等。第44页 ACGC 产后出血管理指南解读 严重产科出血和输血 大量输血通常指二十四小时内输入大于或等于10个单位浓缩红细胞，1小时内输送4个单位浓缩红细胞且需要连续补充，或者全血置换 。 尽管早期产后出血大量输血优势缺乏足够证据，不过大量输血方案应成为治疗产后出血综合管理方案一部分第45页 ACGC 产后出血管理指南解读 最正确血液制品替换治疗和输血时机选择提议：浓缩红细胞，新鲜或冰冻血浆，血小板和冷沉淀物按照一定百分比进行补充治疗。 大量输血方案为按一定百分比补充浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆和血小板。推荐初步输血方案为浓缩红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板百分比为1:1:1范围内，模拟为全血替换

26、。 每个机构都有一个自定多组分治疗方案。在DIC妇女中，也应考虑使用冷沉淀。当胎盘早剥或羊水栓塞出现纤维蛋白原低时，应尽早使用冷沉淀作为复苏一部分 。第46页 ACGC 产后出血管理指南解读 每个产科单位应该有一个全方面产妇出血应急管理规程，包含获取浓缩红细胞流程。在紧急情况下，特殊血型以及O型Rh阴性血液也应该随时备用。医生应该熟悉其医院各种类型血制品联合治疗使用流程和意见。 建立一个患者拒绝各种治疗方法数据库也很主要。比如，患者通常拒绝血液制品。这类患者产后出血死亡率比接收血液制品患者高44130倍。因为这些人群能够接收血液制品，所以在产前跟病人做好知情同意，若出现严重产后出血则能够快速使

27、用。第47页 ACGC 产后出血管理指南解读 即使在产科输血通常挽救生命，但血液制品使用，尤其是大量输血是有风险。大量输血时，会产生高钾血症（浓缩红细胞）和柠檬酸盐毒性(血制品储备中防腐剂)，并将深入加重低钙血症。酸中毒，低钙血症和低体温这些都能使凝血功效恶化和对应发病率增加。过分使用晶体扩容造成稀释性凝血功效障碍，且可致肺水肿。其它并发症包含非溶血性发烧（每1000例中出现0.8例），急性溶血反应（每1000例中出现0.19例）和急性输血反应相关肺损伤（TRALI，每1000例中出现0.1例）。输血相关感染（比如，肝炎、HIV、WestNile病毒，疟疾和Lyme病）相对罕见（小于1/100

28。第48页 ACGC 产后出血管理指南解读 其它相关治疗：细胞回收 术中细胞回收（也称为自体输血）已被证实在产科患者中是安全有效。主要限制是与之相关人员和设备。 在预期有显著失血情况下，比如前置胎盘和胎盘植入，可提供自体输血工具时，则可降低对同种异体输血需要及输血量。 羊水污染可经过过滤技术消除。抗D同种免疫，则需要用抗D免疫球蛋白进行适当检测和治疗。然而，因为绝大多数产后出血事件是不可预测，所以在大部分医院自体输血极少使用。第49页 ACGC 产后出血管理指南解读 凝血酶原复合物和纤维蛋白原浓缩物 凝血酶原复合物浓缩物（PCC）是从维生素K依赖性凝血因子人血浆衍生，是

29、维生素K拮抗剂（如华法林）更是紧急逆转取得性凝血因子缺乏症一线治疗药品。不一样PPCCs制剂含有不一样种凝血因子，如三种（因子II，IX和X）或四种（因子II，VII，IX和X）。 纤维蛋白原浓缩物最先用于治疗先天性纤维蛋白原缺乏患者急性出血事件，使用PCC和纤维蛋白原浓缩物数据是有限。所以，他们只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血教授共识后使用 。第50页 ACGC 产后出血管理指南解读 重组因子VII 因子VII是维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶，在凝血中发挥关键作用。据报道，重组因子VII能够显著提升出血性产科患者止血效果，但有2%-9概率可能造成命性血栓形成。 重组因子VII不是公认一线治疗药品，只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血教授共识后使用，以减轻病情。第51页 ACGC 产后出血管理指南解读 对于产后出血所致产后贫血最正确管理方式是什么? 患者出血稳定后，贫血程度常不显著，直到患者次日收到常规产后试验室检验结果，或者开始行走时出现眩晕或头晕症状。贫血需要输浓缩红细胞（PRBC）进行治疗，还需要口服甚至静脉注射补铁。 最正确治疗方法 应在综合考虑患者连续失血（恶露），后续失血风险和症状后选择。常规女性输血（PRBCs）指证是Hb小于7g/dL（红细胞比容20%）。 另