ESPEN肿瘤营养指南

1、欧洲肿瘤营养指南（总论）ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients第1页中国癌症中心公布数据255个登记点31个省市自治区，包含43个高城市化城镇，83个中等城市化城镇和129个低城市化城镇226,494,490 例样本量，男性：114,860,339例 ，女性：111,634,151 例，男/女=50.7%/49.3%天天约1万人诊疗癌症每分钟约7人确诊患癌第2页中国癌症中心公布数据第3页中国疾病负担情况第4页深圳市慢性病防治中心公布肿瘤监测数据深圳新发肿瘤病例近2万例，患病女性数量比男性多。位居深圳恶性肿瘤前十位依次是肺癌、结直肠癌、乳

2、腺癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、子宫颈癌、白血病、淋巴癌、鼻咽癌第5页肿瘤患者营养不良发病率高NRS：营养风险筛查SGA：主观综合性营养评定发生率%1.中国住院患者营养情况动态调查研究（MOMENT研究）. 第八届全国老年疾病与营养治疗学术大会论文汇编.1-10入院出院住院/出院时营养风险患者（NRS 3分）50%住院/出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）39% 最新MOMENT研究显示：%第6页肿瘤患者营养不良轻易造成一系列危害肿瘤患者体重下降生存时间缩短有研究显示40-80%肿瘤患者存在营养不良，约20%肿瘤患者直接死于营养不良2. Dewys WD et al. Prognostic

3、effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980;69(4);491-4973. 中华医学会，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（），人民卫生出版社4. 石汉平；中国肿瘤临床：；41（18）：1141-1144机体免疫力下降放化疗耐受性降低第7页ESPEN肿瘤营养指南进展癌症患者肠内营养指南（非手术癌）癌症患者肠外营养指南（非手术癌）癌症患者营养管理指南第8页公布：8月6日欧洲临床营养杂志作者：22位教授来自欧洲15个国

4、家22个单位目标：提升医护人员对营养不良风险肿瘤患者营养治疗意识，对临床营养治疗提供推荐和提议，以到达提前筛查或者治疗。文件：共引用475篇。年纪：18岁以上。第9页Chapter A: BackgroundA1. Catabolic alterations in cancer patientsA2. Effects on clinical outcomeA3. Aims of nutrition therapy 第10页Chapter A: Background肿瘤患者与营养不良Fig. 1. Disease trajectories of cancer patients and survi

5、vors. Cancer recurrence in survivors usually results in incurable disease. During disease progression and repeated treatment cycles requirement for supportive and palliative care will vary. Malnutritionmay develop at any time and will usually be progressive. Throughout the trajectory screening for a

6、nd assessment of malnutrition are recommended in all cancer patientsas are appropriate nutrition interventions. Nearing the end of life treatment needs to focus on symptomatic support including alleviating hunger and thirst while all additional nutritional support may do more harm than good.第11页Chap

7、ter A: BackgroundBMI、体重与生存率Fig. 2. Grading scheme (grades 0e4) to predict overall survival in patients with advanced cancer. The grading scheme is based on groupings of BMI and weight loss showing distinct median survival (0: best, 4: worst prognosis). (p 0.001; adjusted for age, sex, disease site,

8、stage and performance status). (Adapted from 25).第12页Chapter A: Background肿瘤恶液质分期及特点第13页B1. Screening and assessmentB2. Energy and substrate requirementsB3. Nutrition interventionsB4. Exercise trainingB5. Pharmaconutrients and pharmacological agentsChapter B: General concepts of treatment relevant t

9、o all cancer patients第14页B1. Screening and assessment营养风险筛查与评定Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB1 1筛查推荐级别强为早期发觉营养障碍，我们推荐定时检验营养摄入、体重改变和BMI，在确诊阶段即应开始，间隔期视患者普通情况而定证据水平很低待研究问题筛查与评定、干预和临床结局关系B1 2营养评定推荐级别强有营养风险患者, 我们推荐定量评定营养摄入、营养相关症状、肌肉量、机体功效和全身炎性反应程度证据水平很低待研究问题临床试验结

10、果与评定工具之间关联第15页营养风险筛查工具Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patients考虑到灵敏度高、信息全方面、方便快捷等原因，首选NRS-第16页NRS-Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsNRS-3，需要营养支持第17页营养评定工具Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patients考虑到操

11、作方便，依从性高、耗时短等原因，首选PG-SGA第18页B2. Energy and substrate requirements能量与营养素需求Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB2 1能量需求推荐级别强我们推荐，假如无法对肿瘤患者总能量消耗进行个体化测量，可假定和健康人群基本一致，2530kcal/kg/day.证据水平低待研究问题提升对能量需求个体化预测第19页能量需求个体化Chapter B: General concepts of treatment relevant to

12、all cancer patients能量消耗高低REE,BEE及二者比值BMR有无应激反应皮质激素、髓质激素（儿茶酚胺）有无代谢紊乱PIF,LAF,FFA及乳酸有无炎症反应IL-1,IL-6,TNF,CRP,TBARS第20页B2. Energy and substrate requirements能量与营养素需求Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB2 2蛋白质需求推荐级别强我们推荐蛋白质摄入量应高于1g/kg/d，假如可能，应抵达1.5g/kg/d.证据水平中待研究问题增加蛋白质/

13、氨基酸供给（12g/kg/d）和组成对临床结局影响肾功效正常癌症患者，蛋白质摄入量应到达1.21.5g/kg/d；急、慢性肾功效衰竭患者，蛋白质摄入量则应控制在11.2g/kg/d第21页B2. Energy and substrate requirements能量与营养素需求Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB2 3能量底物选择推荐级别强合并胰岛素抵抗、体重下降癌症患者，我们推荐增加脂肪供能与碳水化合物供能比值。这是为了提升膳食能量密度，并降低血糖负荷.证据水平低待研究问题高脂饮食对

14、全身炎症反应/胰岛素抵抗患者影响，不一样脂肪成份影响第22页B2. Energy and substrate requirements能量与营养素需求Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB2 4能量底物选择推荐级别强我们推荐维生素和矿物质供给量应靠近推荐每日膳食营养素供给量（RDA），在无特定缺乏情况不勉励使用高剂量微量营养素.证据水平低待研究问题评定癌症患者微量营养素情况及补充效果有研究经过系统评价68项随机试验（多达23万受试者）发觉，在降低死亡率方面，长久服用-胡萝卜素、维生素和维

15、生素等抗氧化剂受试者并没有比服用抚慰剂受试者更有优势.一项对前列腺癌前瞻性研究（n29W）提醒，长久服用复合维生素补充剂反而会增加患者死亡率.第23页B3. Nutrition interventions营养干预Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB3 1营养干预效果推荐级别强我们推荐对能摄食但存在营养不良或营养不良风险癌症患者进行营养干预以增加其经口摄入。这包含饮食提议、治疗影响食物摄入症状和紊乱（受营养影响表现）及提供口服营养补充剂（ONS）.证据水平低待研究问题饮食提议和ONS对临

16、床结局影响第24页ONS与肿瘤Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsNI=营养干预;UC=常规护理. 纳入60例消化道或头颈部肿瘤门诊患者，全部患者随机接收NI（n=29）或UC（n=31）。主要分析早期ONS+膳食对患者体重、营养情况、生活质量和身体机能影响。结果: 早期强化营养干预可有效降低体重丢失，缓解营养情况恶化，改进生活质量和身体机能。第25页安素与肿瘤Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer

17、patients不良反应发生率（%）P=0.000P=0.001 （n=35） （n=35） （n=35） （n=35）不能耐受化疗患者例数（例）一项纳入70例进展期胃癌及食管一胃结合部癌患者研究，全胃切除术后6个月辅助化疗期间，给予安素和谷氨酰胺和精氨酸营养干预，结果显示可改进患者营养情况和免疫功效，有利于患者顺利完成辅助化疗及提升生活质量。ONS安素可帮助肿瘤患者改进化疗耐受第26页B3. Nutrition interventions营养干预Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB3

18、 2潜在有害饮食推荐级别强我们推荐不要给有营养不良或营养不良风险患者提供限制能量摄入饮食.证据水平低待研究问题禁食或禁食模拟饮食反抗癌药品想要和不想要作用影响B3 3营养供给方式：何时调整推荐级别强假如已决定对患者进行喂养，若尽管有营养干预（咨询提议、ONS），但经口营养仍不足，我们推荐肠内营养，若肠内营养不足或不可行，推荐使用肠外营养。证据水平中待研究问题EN或PN或二者联合对食物摄入不足患者临床结局影响第27页营养支持路径历史变迁Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patients20世纪70当病人

19、需要营养支持时首选静脉营养80年代当病人需要营养支持时首选周围静脉营养90年代当肠道有功能，且能安全使用，使用肠内当前全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用第28页营养干预路径五阶梯模式Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patients当下一阶梯不能满足60%目标能量需求35天时，应该选择上一阶梯。TPN, total parenteral nutrition, 全肠外营养；TEN, total enteral nutrition, 全肠内营养；PPN, partial parenteral nutr

20、ition, 部分肠外营养；PEN, partial enteral nutrition, 部分肠内营养；ONS, oral nutritional supports.口服营养补充第29页B3. Nutrition interventions营养干预Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB3 4再喂养综合征推荐级别强假如经口摄食量严重降低已经很长一段时间，我们推荐在数天内只能慢慢增加（口服、肠内或肠外）营养，并采取额外预防方法以预防再喂养综合征。证据水平低待研究问题评定营养不良癌症患者磷、

21、钾和镁水平及其对人工喂养反应B3 5家庭人工营养推荐级别强对长久饮食摄入不足和/或存在不可控吸收不良患者，我们推荐适当患者采取家庭人工营养（肠内或肠外）。证据水平低待研究问题长久EN或PN对临床结局影响第30页B4. Exercise training运动训练Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB4 1运动结合营养推荐级别强我们推荐癌症患者维持或增加身体活动以保持肌肉含量、身体功效和代谢模式证据水平高待研究问题抗癌治疗前、中、后身体活动对临床结局影响，在治愈性和姑息性治疗时运动结合营养支

22、持效果B4 2推荐运动类型推荐级别弱我们提议除了有氧运动外，要加强进行个体化抗阻运动以维持肌肉力量和肌肉含量证据水平低待研究问题在癌症治疗过程中抗阻和耐力运动作为支持和姑息治疗组成部分对存活者临床结局不一样影响和联合作用第31页B5. Pharmaconutrients and pharmacological agents药理营养素和药理剂Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB5 1使用糖皮质激素增加食欲推荐级别弱我们提议考虑在限定时间（1-3周）内使用糖皮质激素增加晚期癌症厌食患者食欲

23、，但要注意其潜在严重副作用（如肌肉萎缩，胰岛素抵抗，感染等）证据水平高待研究问题愈加好地确定使用糖皮质激素取得有益效果条件B5 2使用孕激素增加食欲推荐级别弱我们提议考虑使用孕激素增加晚期癌症厌食患者食欲，但要注意其副作用（如血栓栓塞）证据水平高待研究问题进行前瞻性研究评定恰当营养支持与孕激素联合作用第32页B5. Pharmaconutrients and pharmacological agents药理营养素和药理剂Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB5 3使用孕激素增加食欲推荐级

24、别-尚无足够一致临床数据资料推荐使用大麻酚类改进癌症患者味觉异常或厌食证据水平低待研究问题大麻酚类对发生味觉改变厌食癌症患者营养情况影响B5 4使用雄激素增加肌肉含量推荐级别-当前尚无足够一致临床数据资料推荐赞成使用雄激素类固醇增加肌肉含量证据水平低待研究问题选择性雄激素受体调整剂（SARM）对恶病质患者作用机制及长久效果第33页B5. Pharmaconutrients and pharmacological agents药理营养素和药理剂Chapter B: General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB5 5使用氨基酸增加去脂体重推荐级别-尚无足够一致临床数据资料推荐补充支链氨基酸或其它氨基酸或其代谢产物以改进去脂体重证据水平低待研究问题在大规模随机试验中亮氨酸或HMB（羟基丁酸甲酯）对体重下降患者影响B5 6使用非甾体抗炎药品（NSAID）增加体重推荐级别-当前尚无足够一致临床数据资料推