膀胱管理集束化护理

1、膀胱管理教授 集束化护理江苏省人民医院康复医学科丁慧第1页自我介绍江苏省人民医院栖霞康复院区 护理部主任 中国康复护理专委会副主委江苏省康复护理专委会常委兼秘书中国康复护理专科护士培训基地讲师中国康复医学会康复护理专科护士江苏培训基地责任人第2页集束化护理概念是一组护理干预办法，每个元素都是经临床证实能够提升患者结局，它们共同实施比单独执行更能提升患者结局。第3页集束化护理意义“循证护理指南”在医疗护理服务过程中作用显得尤为主要 怎样将这些高证剧治疗及护理方法有效应用到临床上？ 怎样依据不一样单位详细情况来落实“指南”实质内容？ 怎样让患者从“指南”中取得最大收益？第4页 World Heal

2、th Organization Classification Assessment Surveys & Terminology GroupICFas the New Member in the WHO Family of International Classifications/classification/icf第5页 ICF通用组合在康复护理中多中心临床研究评定ICF通用组合在康复护理中适用性和有效性确定ICF通用组合评定者间信度；建立基于Rasch分析评定标准；评定其敏感度和确定最小临床差异；依据通用ICF组合所需评定时间检验其应用可行性；预测效度，依据ICF通用组合入院得分预测住院时

3、间和住院费用。开启：广州-11-2224第6页功 能7健康情况（疾病，外伤）环境原因个人原因Introduction to the ICF 功效和残疾整合模式第7页ICF功效障碍组合 ICF编码类目b130能量和驱力功效b134睡眠功效b152情感功效b280疼痛 b455运动耐受功效b620排尿功效b640性功效b710关节活动功效b730肌肉力量功效 d230执行日常事务 d240控制应激和其它心理需求d410改变身体基本姿势d415保持一个身体姿势d420移动本身d450步行d455处处移动 d465利用设备处处移动d470利用交通工具 d510盥洗本身 d520护理身体各部d530入厕

4、d540穿着d550吃d570照料个人健康 d640做家务d660帮助他人 d710基本人际交往 d770亲密关系d850有酬劳就业d920娱乐和休闲 ICF功效障碍组合包含与不一样功效水平相关类目普通人群（即通用组合）有健康情况人们医疗全过程第8页贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意开启逼尿肌收缩括约肌开放协同能力正常膀胱与尿道功效第9页上尿路（肾脏）状态很大程度上取决于下尿路（膀胱）功效1 第10页贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈 第一次膀胱充盈感 正常排尿感膀胱充盈 排尿循环第11页压力主要性 在贮尿期 40厘米水柱 被认为是安全压力上限 2知识点第12页 膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系 第

5、13页 贮尿和排空过程一样主要 规律完全排空膀胱 预防感染和尿控前提 3 知识点第14页Treatment needs to be optimal from day trauma从受伤当日开始就应制订最正确治疗方案4第15页No infection and completely continent 无感染和完全性尿控 # 不等于 safe安全5第16页流行病学资料第17页院内尿路感染原因留置导尿是发生尿路感染高危原因约有20.8%31.7%院内感染为尿路感染，约80%尿路感染因留置导尿引发。 美国院内感染发生率中,尿路感染排在第一位.在中国尿路感染发生率在院内感染中仅次于呼吸道感染,排在第二位

6、 留置导尿引发医院尿路感染严重性应引发临床医护人员足够重视第18页Patient19第19页留置导尿使用对象第20页脊髓损伤留置导尿推荐原因手功效差液体摄入量多认知障碍或滥用兴奋剂逼尿肌压力高膀胱管理无效需要暂时处理膀胱输尿管反流缺乏护理者帮助第21页留置导尿危害第22页 (ID) 留置导尿并发症 尿路感染 - 尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘 - 膀胱颈松弛，括约肌糜烂 - 膀胱结石 - 膀胱癌 - 橡胶过敏第23页神经源性膀胱和间歇性导尿术Neurogenic Bladder Treatment with Clean Intermittent Catheterization海南医疗中心泌尿科小

7、川隆敏Department of Urology in Kainan medical centerOgawa Takatoshi第24页1976年：和歌山医科大学毕业1980年：和歌山劳灾医院脊髓损伤导尿管留置【各种并发症】 膀胱炎 附睾炎 肾盂肾炎 败血症 膀胱结石 肾结石 尿道瘘 膀胱输尿管返流 等第25页 引发返流膀胱出现了变形！第26页肾积水超声波检验第27页良好膀胱无变形无感染柔软病变膀胱（低柔韧性）肾积水 肾盂肾炎肾功效不全 返流经过障碍变形感染（膀胱炎）感压第28页留置导尿并发症 过粗导尿管可造成尿道压疮，固定不妥可造成脓肿、尿瘘(图A)、憩室及医源性尿道下裂(图B)。第29页留

8、置导尿并发症 尿路感染尿路感染通常伴伴随导管内外壁 生物膜形成第30页第31页第32页第33页第34页第35页耻骨上膀胱造瘘第36页 国外护理观念Catheterize only when necessary. 仅必要时采取导尿管Secure catheter properly. 选择安全适宜导尿管Maintain closed sterile drainage. 保持封闭式无菌引流Maintain unobstructed urine flow. 保持尿液引流通畅Emphasize handwashing. 强调手部清洁 Use smallest suitable bore catheter

9、. 使用规格最适当导尿管Avoid irrigation unless needed to prevent or relieve obstruction. 防止膀 胱冲洗，除非必须预防或排除阻塞Periodically re-educate personnel in catheter care. 导尿护理定时再 教育第37页留置导尿并发症预防和处理选择适当导尿管制订恰当导管操作规程是必要早期阶段应尽可能降低留置导尿时间第38页39急性期留置导尿最初几周膀胱处理往往能决定病人预后 留置导尿需要恰当导管护理第39页选择哪种导尿管？女性尿道第40页选择哪种导尿管？男性尿道第41页第42页导尿管外固定

10、为防止产生尿道压疮，男性患者留置导尿时应将导尿管和阴茎固定于下腹部。第43页 导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南（依据卫办医政发187号文件）管理要求健全规章制度、工作规范和操作规程、明确职责相关培训和教育医务人员应评定其危险原因，并实施对应办法。感染目标性检测，连续改进，有效降低感染率。第44页预防感染关键点置管时医务人员要严格执行手卫生规范严格执行无菌操作，动作轻柔正确铺无菌巾，防止污染尿道口充分消毒尿道口，预防污染插入深度适宜，水囊注水10ml，轻拉尿管确认固定，不会脱出置管中，指导患者放松配合，防止污染，假如污染重新更换第45页卫生部及美国疾病控制中心强调插入导尿管前清洗双手是主要

11、减低感染步骤洗手时间滅菌率洗手15秒0.5 - 1.0洗手30秒1.8 2.8含酒精洗手液30秒3.2 5.8第46页 导尿步骤危险原因与应对第47页预防感染关键点置管后妥善固定导尿管，预防逆行感染保持引流装置密闭，活动搬运时夹管使用个人专用搜集器及时清空集尿袋中尿液留取小量样本进行卫生物检测时，消毒导尿管后用无菌注射器抽取规范会阴护理第48页预防感染关键点置管后密闭式抗返流引流袋应用不常规进行膀胱冲洗医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生长久留置导尿管，不宜频繁更换，只在脱出或密闭破坏时，以及尿路感染时更换。第49页预防感染关键点置管后尿路感染更换导尿管时要做微生物病原学检测天天评定导尿管

12、必要性，不需要时尽早拔管长久留置导尿管天天要大量喝水，并进行膀胱功效训练第50页第51页第52页留置时间引发导尿管感染最大危险原因一次导尿感染机会为1%2%留置导尿34天并行开放引流感染者约50%70%若采取闭合引流，10天内约有半数感染者长久留置导尿管者（30天），细菌尿发生为100% 摘自吴阶平泌尿外科学第53页54Neuro-Urology and Intermittent Catheterization B. DomurathWerner Wicker医院 神经-泌尿外科德国 黑森州 巴特维尔东根第54页55Incidence Bacteriuria/UTI in Dependency

13、 on Method of Bladder EmptyingSingh R, Rohilla RK, Sangwan K, Siwach R, Magu NK, Sangwan SS: Bladder management methods and urological complications in spinal cord injury patients. Indian J Orthop. ;45(2):141-7.MethodIncidence UTI /100 daysTransurethrali Indwelling Catheter2,68IC0.34SPC0.56The UTI-R

14、ate is high in the case of indwelling catheter, especially transurethral catheter第55页间歇性导尿（Intermittent Catheterization IC）推荐作为神经源性膀胱功效障碍处理首选方法第56页IC评价Weld KJ认为：间歇导尿能够完全排空膀胱，降低膀胱残余尿量降低尿路感染、尿结石和肾功效受损发生 间歇性导尿是脊髓损伤患者进行膀胱护理最安全方法 第57页IC评价另一研究Esclarin De Ruz A, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. J Urol ;1

15、64(4):1285-9.100个患者在任何一天发生尿路感染人数间歇导尿：0.4留置导尿：2.7第58页肾盂-肾感染80位患者 置留导尿：25%间歇性导尿：5%(p=0.01) -Turi MH, Hanif S, Fasih Q, Shaikh MA. Proportion of complications in patients practicing clean intermittent selfcatheterization (CISC) vs indwelling catheter. J Pak Med Assoc ;56(9):401-4. 第59页间歇清洁导尿：概念、应用和挑战JJ

16、 Wyndaele MD DBMSci PhD FEBU FISCOS60比利时安特卫普大学第60页间歇性导尿(IC) 使膀胱排空 预防过分充盈降低并发症感染率降低使病人得到良好生活质量61第61页 适合间歇性导尿病人膀胱容量良好膀胱内低压力尿道有足够阻力 或经过药品、手术等方法能够创造这些条件病人62第62页不适合间歇性导尿病人 膀胱容量小膀胱内高压力 严重尿失禁 尿路梗阻 膀胱内感染63第63页间歇性自我导尿必要条件 尿道口易触及 手功效足够 心理-生理上能做到 经济条件允许64第64页 间歇性导尿技术 最惯用：间歇性清洁导尿 特殊情况下：无菌非接触型65第65页Which cathete

17、r ? 用何种导尿管？66第66页间歇性导尿教育极其主要Patient 病人Relatives 亲属Nurses 护士Doctors 医生PT 物理治疗师OT 作业治疗师67第67页导尿体位 仰卧 坐位 站位 女性病人可借助镜子找 到尿道口68第68页When to start 何时开始？受伤后（8-35天）早期开始69第69页亲水导尿管 对控制尿路感染主动作用Eur Urol 预防尿道出血和尿道狭窄 - 轻柔插入导尿管 - 超润滑导尿管 第70页“润士”一次性使用间歇性导尿管亲水性润滑涂层，遇水即润滑无比，保持导尿全程润滑尤其润滑特佳操作性PVC材料，质地稍硬，易于自我操作导尿管软硬度可经过水温调整尖头型，尤其适合前列腺肥大等尿道狭窄病人尤其方便 随身携带，方便存挂尤其安全降低尿路感染促进膀胱功效恢复 神经原性膀胱与非神经原