导尿管相关尿路感染

1、导尿管相关尿路感染（CAUTI ） 河南科技大学二附院重症医学科 梁燕第1页导尿管相关尿路感染定义导尿管相关尿路感染（CAUTI ）主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生泌尿系统感染。第2页背景80%医院取得性尿路感染与留置导尿相关15%-25%住院患者需留置导尿管延长住院天数增加住院费用17%-69%经过标准操作流程可预防第3页1.次数：白天35次，夜间01次2.尿量：1000 ml/d，200 400ml/次3.尿液性状：颜色：新鲜尿液呈淡黄或深黄色透明度：新鲜尿液清澈透明酸碱反应：pH4.5 7.5，平均为6，呈弱酸性比重：1.015 1.025，与尿量呈反比气味：新鲜时

2、酸味，久置后有氨味第4页导尿管相关尿路感染危险原因患者方面:患者年纪、性别、基础疾病、免疫力和其它健康情况 导尿管置入与维护方面 :导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药品临床使用等 第5页导尿管相关尿路感染患者原因在留置尿管过程中，患者自己也是造成泌尿系感染主要原因之一。如患者过多活动，导尿管触及尿道壁，造成尿道黏膜破溃，减弱了尿道黏膜对细菌抵抗作用。假如尿管未完全脱出时，患者或家眷自行将尿管插入尿道，或引流管衔接处脱离时又私自接回。这些都是泌尿系感染主要原因。第6页导尿管相关尿路感染护理原因在护理操作过程中，假如护理人员无菌观念不强，不戴无菌手套或手套被污染不更换，就会造成

3、泌尿系交叉感染，是引发泌尿系感染主要路径之一。第7页诊疗标准临床诊疗： 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发烧，而且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应该结合尿培养。第8页诊疗标准病原学诊疗：在临床诊疗基础上，符合以下条件之一： （一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌落数103cfu/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检验，在每30个视野中有半数视野见到细菌。（四）经手术、病理学或者影

4、像学检验，有尿路感染证据。第9页诊疗标准无症状性菌尿症 患者即使没有症状，但在1周内有内镜检验或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml第10页80%为G-杆菌：肠杆菌、假单胞菌属；20% G+球菌：链球菌、葡萄球菌、肠球菌。近年来医院感染中病原菌新改变：沙雷氏菌及铜绿假单胞菌百分比进行性增加；耐药性问题愈来愈严重，多重耐药第11页高效抗菌药品长久使用，增加了真菌性尿路感染发生；以白色念珠菌最常见；糖尿病病人易发生金黄色葡萄球菌尿路感染；免疫受损病人可发生尿路巨细胞病毒感染第12页感染路径第13页导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染，医疗

5、机构和医务人员应该针对危险原因，加强导尿管相关尿路感染预防和控制工作。第14页CAUTI预后 大部分CAUTI病例临床上呈良性经过。通 常患者无显著临床症状，在导尿管拔除后 即可自然痊愈。 在高危病人中连续感染可造成前列腺炎、附睾炎、膀胱炎、肾盂肾炎和革兰阴性菌血症。第15页导尿管合理使用严格掌握插管指征（IB)高危人群：女性、高龄、免疫缺点者第16页导尿管合理使用 留置导尿指征（IB)急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需统计准确尿量尿失禁患者辅助开放性伤口、腹部伤口愈合长久体位限制（骨盆骨折）终末期患者改进生活质量第17页导尿管合理使用非留置导尿指征（IB)尿失禁患者使用留置导尿管代替日常护理

6、能自行排空膀胱患者收集尿液培养或其他诊疗性试验手术患者必要时使用，不是常规术后无禁忌症应尽早拔管，最好在术后二十四小时内拔管第18页导尿管合理使用留置导尿方法外部导管（II） 没有尿潴留及膀胱出口梗阻能合作男性患者间歇导尿1.长久留置导尿（脊柱损伤）2.膀胱排空功效障碍3.脊柱脊膜膨出及神经源性膀胱儿童第19页导尿管合理使用术前留置导尿指征（IB)行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术手术连续时间长手术期间有大量补液或使用利尿剂手术期间需检测尿量第20页导尿管合理使用最适合短期使用导尿管 塑料导尿管，乳胶导尿管，PTFE-涂膜乳胶导尿管最适合长久使用导尿管弹力硅胶涂膜乳胶导尿管，100%硅胶导尿

7、管，水凝胶涂膜乳胶导尿管。 第21页尿管型号选择1.普通导尿选择1418F双腔气囊导尿管.2.年老体弱长久卧床女性衰竭病人，应选择型号较大管腔较粗尿管.3.前列腺肥大病人，因为尿道粘膜弹性差，比较薄脆，轻易引发尿道粘膜破裂，应选择型号较细尿管.4.前列腺增生、膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以预防导尿管堵塞引发继发性出血,选择1822F双腔或三腔气囊尿管.导尿管合理使用第22页导尿管合理使用尽可能降低导尿管留置时间（IB)1.天天评定留置导尿管必要性2.护士拔除无须要导尿管第23页导尿管合理使用（1）单腔导尿管： 留取中段尿、膀胱灌注治疗以及暂时解除尿潴留。（2）双腔导尿管： 距离尿管头约2.5cm

8、处有一小气囊，它含有固定简单、牢靠、不易污染等特点。（3）三腔导尿管：用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药。第24页插管无菌操作专业人员（IB)手卫生（IB)无菌操作、消毒设备1.消毒手套、孔巾、尿道口及周围皮肤粘膜消毒（IB)2.使用一次性润滑油。含杀菌作用润滑剂不常规使用（IB) 深入研究插管前杀菌剂、消毒水、生理盐水进行尿道周围消毒比较第25页插管无菌操作老年前列腺肥大插管： 插管时碰到阻力，是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲、伸长。致使导尿管受阻，能够使用利多卡因凝胶由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，减轻疼痛引发尿道括约肌痉挛，利于插管成功.第26页插管无菌操作高龄女病人插管： 因为肌肉结缔组织萎

9、缩，萎缩阴道牵拉尿道口使之陷于阴道壁之中，尿道口暴露困难，左手食指、中指并拢，伸于阴道2cm，将阴道前壁拉紧外翻，即能够找到尿道口.第27页插管无菌操作尿道外括约肌痉挛 ： 尿管刺激尿道括约肌，引发强烈收缩，此时暂不动导尿管，等数分钟后再插管，或插管时令病人张口呵气，必要时经尿道外口注入石蜡油5ml，再进行插管.第28页正确导尿管护理插管病人空间隔离 为降低交叉感染发生机会，留置导管感染病人和非感染病人不应住同一房间或住相邻 床位。（IB）第29页正确导尿管护理操作时刻适当使用标准预防办法如手套、围裙等（IB)适当固定导尿管 防止导尿管移动及其对尿道牵拉（IB)第30页正确导尿管护理保持引流系

10、统密闭1.若出现污染或密闭性破坏，马上更换（IB)2.使用密闭引流系统（II)保持引流通畅（IB)1.引流管不打结2.集尿袋低于膀胱水平，不直接接触地面3.及时排空集尿袋第31页正确导尿管护理不推荐常规全身使用抗生素预防（IB)杀菌剂清洁尿道周围（IB)常规使用复杂尿液搜集系统（II）常规更换尿管（II）膀胱灌注（II）集尿袋常规使用抗生素杀菌剂灌注（II）第32页导尿管梗阻处理更换导尿管（IB）深入研究（III） 酸性液冲管、口服脲酶抑制剂 使用便携式超声设备第33页导尿管相关泌尿道感染监测流程 住进ICU有导尿管插管者住ICU超出48小时，转出ICU48小时内1、感染前七天内留置了导尿管2

11、、出现了泌尿道感染体征和症状，如发烧，体温38，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征3、留置导尿管无泌尿道感染症状和体征临床医师填写检验检验申请单，包含尿常规检验，尿培养、尿涂片检验。ICU护士填写ICU患者日志尿培养采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴、撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿1015ml2、留置导尿患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管10ml送检依据患者症状、体征、试验室汇报判断是否为泌尿道感染（CA-UTI)假如判断为泌尿道感染，做好病程统计，并汇报医院感染监控专职人员，依据药敏结果选择用抗菌药品依据微生物学监测结果选

12、择用抗菌药品医院感染监控专职人员每七天23次到ICU搜集登记数据，同时观察与感染相关原因每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，及时更正，并将监测结果反馈给ICU，定时或不定时召开座谈会，与科室进行交流，给予合理提议第34页（一）管理要求1.医疗机构应该健全规章制度，制订并落实预防与控制导尿管相关尿路感染工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应该接收关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管维护以及导尿管相关尿路感染预防培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.医务人员应该评定患者发生导尿管相关尿路感染危险原因，实施预防和控制导尿管相关尿路感染工作办法。4.医疗机构应该逐

13、步开展导尿管相关尿路感染目标性监测，连续改进，有效降低感染率。第35页1.置管前（1）严格掌握留置导尿管适应征，防止无须要留置导尿。留置导尿目标1.统计每小时尿量、测定尿比重2.术中保持膀胱空虚，防止膀胱受伤3.术后引流、冲洗、减小腹部切口张力4.保持尿失禁、会阴部有伤口或手术者，局部清洁干燥5.为尿失禁者进行膀胱功效锻炼第36页（2）仔细检验无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应该使用。（3）依据患者年纪、性别、尿道等情况选择大小、材质等适当导尿管，最大程度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管患者，应该采取密闭式引流装置。（开放式尿引流5日发生率100%；密闭式尿引流14日发

14、生率100%）（5）通知患者留置导尿管目标，配合关键点和置管后注意事项。第37页2.置管时（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵照无菌操作技术标准留置导尿管，动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，防止污染尿道口，保持最大无菌屏障。第38页（4）充分消毒尿道口，预防污染。要使用适当消毒剂棉球棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外标准清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最终会阴、肛门。第39页（5）导尿管插入深度适宜

15、，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，防止污染，如尿管被污染应该重新更换尿管。第40页 3.置管后 （1）妥善固定尿管，防止打折、弯曲，确保集尿袋高度低于膀胱水平，防止接触地面，预防逆行感染。 （2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，预防尿液逆流。 （3）应该使用个人专用搜集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵照无菌操作标准，防止集尿袋出口触碰到搜集容器。第41页 （4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应该消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此

16、法不能用于普通细菌和真菌学检验），能够从集尿袋中采集，防止打开导尿管和集尿袋接口。每七天更换2次尿袋。注意无菌操作。（据目标性监测分析：3d更换尿袋菌尿发生率低于天天更换） （5）不应该常规使用含消毒剂或抗菌药品溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。第42页 （6）应该保持尿道口清洁，大便失禁患者清洁后还应该进行消毒。留置导尿管期间，应该每日清洁或冲洗尿道口。 （7）患者沐浴或擦身时应该注意对导管保护，不应该把导管浸入水中。第43页（8）长久留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿管装置无菌性和密闭性被破坏时，应该马上更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应该

17、及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。第44页（10）天天评定留置导尿管必要性，不需要时应该尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 给病人留置导尿管，显著增加取得尿路感染危险性。留置时间越长，感染危险性越大。导尿每增加一天，感染危险增加5%。第45页（11）对长久留置导尿管患者，拔除导尿管时，应该训练膀胱功效。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 把留置尿管尿道看成开放伤口对待，给不一样病人操作时要洗手并戴手套，消除接触传输。 第46页导尿管置管时机选择导尿是全麻手术和连续硬膜外麻醉下相当一部分手术术前准备之一。常规以术晨在病房内置尿管。研究表明导尿应在麻醉诱导后1

18、0分钟进行，可显著降低尿道黏膜损伤，以表达以病人为中心宗旨，对于原有高血压和冠心病病人很有利，可防止心血管意外发生。第47页导尿管插入长度选择留置气囊导尿管尽可能在膀胱充盈时进行，女病人插入深度应为8cm以上。男病人插入深度应为22cm以上，可防止气囊在尿道中充气或充水时损伤尿道。插入时需见尿后再进5-8cm，注水后牵拉尿管能外滑2-3cm。第48页导尿管气囊内注入成份选择气囊扩张有注入气体和液体两种方法 囊内以注入无菌注射用水、蒸馏水位佳。生理盐水和葡萄糖属于晶体溶液，在囊内易形成结晶造成拔管障碍。充气囊在尿液中轻易上浮，致气囊与尿道内口贴合不严密造成漏尿。第49页导尿管插入时预防尿道损伤了

19、解患者有没有尿道畸形、狭窄，炎症及前列腺肥大等，依据患者情况选择粗细适宜尿管。插管前充分润滑，必要时先向尿道内注入润滑剂或1%地卡因。插管深度要适当。保留尿管期间，翻身活动时，不要牵拉过紧。对精神异常不合作者，可适当约束，预防自行拔管，防止重复插管。第50页留置导尿管和集尿袋更换时间选择更换尿袋时间3天一次较合理。集尿系统接头普通不打开，当需要少许尿液做检验时应从尿管侧面无菌抽取尿液。留置尿管更换时间为2周，使用缓释抗生素导尿管或硅胶导尿管，可2-4周更换一次。依据循证护理对于高危堵塞类病人（尿液PH6.8)更换导尿管最正确间隔时间为2周，非堵塞类（尿液PH6.7)4周。第51页拔管时机选择膀

20、胱充盈有尿意时为最正确拔管时机第52页长久留置尿管常见问题及对策常留置尿管常见问题有尿路感染、引流不畅、自行脱落、拔管困难、尿道狭窄、膀胱痉挛或挛缩等，但最见并发症为泌尿系感染第53页长久留置尿管常见问题 1、 尿路感染 尿路感染约占整个医院感染40%。有2%4% 患者发生菌血症和败血症，病死率可高达l3%30%。80%医院内泌尿道感染与导尿相关。因正常情况下,尿道是一个无菌环境,完整黏膜是预防细菌侵入泌尿系统有力屏障,导尿管插入,常造成尿道黏膜损伤,破坏了尿道黏膜天然屏障。且导尿管是人体异物,刺激尿道及膀胱黏膜，减弱了膀胱及尿道对细菌防御作用,同时防御机制,增加逆行感染机会从而引发 第54页

21、长久留置尿管常见问题 2 、脱落 长久留置尿管患者,如护理不妥极易造成尿管脱落，其主要原因多为自行拔脱。第55页长久留置尿管常见问题 3 、拔管难 造成拔管困难原因有以下几个:(1)尿管末端形成结石:导尿管作为异物长久滞留于膀胱内与尿液接触,易将结石盐沉积于尿管末端,形成结石。(2)气囊回缩不良,体积增大。(3)盲目拔管,致尿道痉挛,造成拔管困难。(4)气囊活塞失灵,造成气囊内液体不能抽出,引发拔管困难。第56页长久留置尿管常见问题 4 、膀胱痉挛或挛缩 气囊对膀胱三角区压迫刺激,尿管部分堵塞、泌尿系感染等也是较为常见原因。另外，长久留置尿管,使膀胱长久处于空虚状态,膀胱逼尿肌废用性萎缩,造成

22、膀胱挛缩。 第57页长久留置尿管常见问题 5、 尿道狭窄 均发生于男性,因为尿管长久压迫尿道口致使局部缺血坏死。还有与尿管材料、尿道损伤、重复感染等有亲密关系。第58页长久留置尿管常见问题 6 、血尿 在临床工作中，往往因为个体差异、疾病影响原因造成置管长度不妥而引发尿道损伤，或气囊回缩较差，拔管时致使尿道黏膜出血;第一次放尿过快过多，引发撤退性膀胱出血 第59页长久留置尿管常见问题7.尿液外溢 尿液外溢原因:(1)尿管引流不畅 (2)尿道括约肌松弛 (3)膀胱废用性萎缩 (4)长久导尿气囊刺激膀胱引发膀胱痉挛。(5)角色适应不良:神志清醒老年患者,尤其首次置入尿管大多不适应已置入尿管角色改变

23、,不时用力排尿,因为患者存在排尿意识,在行排尿时膀胱括约肌、逼尿肌等肌肉主动收缩和舒张运动,致使球囊处封闭不严,尿液自尿管旁流出,形成排尿时尿管和外尿道口处都排尿现象。 (6)自主体位：因为患者活动造成尿管位置移动 (7)气囊内注水太多,压力过大 第60页长久留置尿管常见问题及对策 二 、处理对策1 、尿路感染 (1)严格无菌操作是预防留置尿管并发尿路感染关键。尽可能缩短操作时间,防止重复屡次插入。(2)合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜导尿管，依据尿道内径于尿管直径相关联络选择适当导尿管。普通以1416号硅胶尿管为佳。(3)防止重复插管，保持引流系统密闭可使感染率显著降低。(4)每日清洁尿道口

24、2次，可在导尿管与尿道连接处喷洁悠神等。每3天至1周更换引流袋能更加好地控制尿路感染。(5)防止无须要膀胱冲洗，勉励多喝水约 3000ml。控制尿液pH 值在6.57.0，可预防感染发生 第61页长久留置尿管常见问题及对策 2 、尿管脱出 把好尿管质量关,规范操作程序,气囊内注水不宜过少，普通成人常规注入1020 ml，儿童58ml，前列腺增生患者810ml。把尿管固定于一侧大腿外侧，防止尿管往返移动，减轻尿管对尿道口摩擦，降低水囊摩擦，防止引发脱管。第62页长久留置尿管常见问题及对策 3 、拔管困难 (1)留置尿管期间多饮水,以稀释尿液,冲洗膀胱。为防止长久停留尿管结晶形成，造成拔管困难，囊

25、内注入注射用水和呋喃西林为佳。如有结石形成,可采取体外震波碎石,待结石粉碎后再拔除尿管。(2)如仍不能拔除,可将体外部分剪除,将尿管推入膀胱内,然后行膀胱大力碎石术。(3)对于气囊内水或气不能完全抽出者,可用注射器向气囊内注入盐水或空气,直至气囊破裂;也可在超声定位下行膀胱细针穿刺刺破气囊,或经尿管末端插入导丝,刺破气囊。(4)用20ml注射器在抽取气囊内液体或气体时，感负压后，再向气囊内推注液体或气体0.40.5ml，然后将导尿管拔除，可提升拔管成功率 第63页长久留置尿管常见问题及对策 4 、膀胱痉挛或挛缩 注意气囊注水不要太多, 常规810ml。膀胱冲洗时液体温度不宜过低,以2030为宜

26、。注意配合心理疗法,放松技巧,转移分散注意力,对缓解膀胱痉挛能起到一定作用 第64页长久留置尿管常见问题及对策 5 、尿道狭窄 留置尿管期间定时更换尿管摆放位置,使尿管压力不长久作用在一个位置尤其可将尿管固定在下腹方向,使尿道口受力在龟头海绵体丰富部位。如尿道狭窄形成，则定时行尿道扩张，必要时行尿道口切开术。第65页长久留置尿管常见问题及对策 6 、血尿 第一次放尿不可超出1000ml，正常可每2 h放尿1次，或插管困难时选择型号小、较坚韧尿管，或冲洗膀胱时，速度要慢，压力要低。或导尿时尿道口注入利多卡因凝胶，减轻疼痛而引发尿道括约肌痉挛，减轻对尿道黏膜刺激和损伤而造成出血，利于插管成功 第66页长久留置尿管常见问题及对策7.尿液外溢 (1) 心理护理 (2)严格执行正确操作规程 (3)尿管扭曲 (4)处理尿管堵塞:怀疑膀胱黏膜堵塞可用注射器注入20ml无菌生理盐水,并变换体位。膀胱冲洗时应用生理盐水慢速低压冲洗,以减轻刺激预防血尿产生。若有血尿存在,可在膀胱排空后注入生