妊娠生理诊断

1、妊 娠 生 理PHYSIOLOGY OF PREGNANCY河北医科大学第三医院妇产科 郭影第1页目和要求：了解受精及受精卵发育和着床过程熟悉胎儿从属物结构及功效熟悉胎盘、羊水功效了解妊娠期母体生理改变第2页概 述妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿母体内发育成长过程。妊娠全过程平均约38周,共266天。开始：成熟卵子受精.终止：胎儿及其从属物自母体排出.第3页第一节 受精及受精卵发育、输送与着床受精：精子和卵子结合过程称受精（fertilization）发生在排卵后12h内，整个过程约需24h。发育正常并已获能精子与发育正常卵细胞在限定时间内相遇是受精前提条件。第4页 1.受精卵形成精子获

2、能：精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔及输卵管腔,精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解,同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生改变,降低顶体膜稳定性。需7小时左右。获能部位：子宫腔和输卵管腔。受精部位：输卵管壶腹部与峡部连接处。第5页卵子从卵巢排出后，输卵管伞捡起卵子，输送卵子到输卵管，并在输卵管壶腹部等候精子到来.第6页1.受精卵形成顶体反应：精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞顶端破裂，小孔释放顶体酶，溶解放射冠和透明带。只有发生顶体反应精子才能与次级卵母细胞结合。透明带反应：精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内皮质颗粒释放溶酶体酶，引发透明带结构改变，精子

3、受体分子变性，阻止其它精子进入透明带。第7页1.受精卵形成卵原核和精原核融合，核膜消失，染色体相互融合，为受精过程完成，形成受精卵，完成受精过程。第8页受精及卵裂第9页2.受精卵着床受精卵有丝分裂，受精后第3日形成桑椹胚（早期囊胚），第4日进入宫腔同时形成晚期囊胚，第6、7日受精卵着床。囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同时发育且功效协调是受精卵着床主要条件。受精卵着床需经过定位、粘着和侵入。第10页2.受精卵着床定位：透明带消失，晚期囊胚以其内细胞端接触子宫内膜。粘附：晚期囊胚粘附在子宫内膜，囊胚表面滋养细胞分化为两层，外层为合体滋养细胞，内层为细胞滋养细胞。侵入：滋养细胞穿透侵入子宫内膜内1/3肌

4、层及血管，囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。第11页2.受精卵着床着床必须具备条件：透明带消失。合体滋养细胞形成。囊胚和子宫内膜同时发育且功效协调。孕妇体内有足够量孕酮。第12页妊娠必要条件精子产生和排出卵子产生与排出精、卵结合产生受精卵受精卵运输和着床第13页排卵、受精、卵裂及植入排卵（Ovulation）卵子(ovum)经输卵管伞部壶腹部与峡部联接处。精子 (sperm)阴道子宫获能（capacitation）输卵管相遇卵子受精受精卵（the fertilized ovum）新生命诞生。第14页受精过程需精子获能和发生顶体反应。囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同时发育且功效协调是受精卵着床主要

5、条件。受精卵形成并着床是胚胎早期发育两个主要过程，任何干预该过程原因可造成不孕或早期流产。总结第15页第三节 胎儿从属物形成与功效 胎儿从属物是指胎儿以外组织，包含胎盘、胎膜、脐带和羊水。第16页一、 胎盘 （一）胎盘结构 ：由胎儿部分羊膜和叶状绒毛膜以及母体部分底蜕膜组成。羊膜：胎儿部分，是胎盘最内层，光滑，无血管、神经及淋巴。叶状绒毛膜：胎儿部分，是胎盘主要部分。晚期胚胎着床后，滋养层细胞快速分裂增殖，内层为细胞滋养细胞，外层为合体滋养细胞。滋养层内面有一层细胞称为胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。第17页一、胎盘叶状绒毛膜：与底蜕膜相接触绒毛，因营养丰富而发育良好。称为叶状绒毛膜。从绒

6、毛膜板伸出绒毛干逐步分支，形成初级、次级和三级绒毛干。胎儿叶：一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶。60-80个/胎盘。第18页一、胎盘胎儿小叶：一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶。胎盘有200个小叶。底蜕膜：是母体部分，来自胎盘附着部位子宫内膜。固定绒毛滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙底，称蜕膜板。第19页一、胎盘胎盘血液循环：胎盘内有母体和胎儿两套血循环。胎儿胎盘血循环：三级绒毛形成后，胎儿-胎盘循环建立。胎儿体内含氧量低、代谢废物浓度高血液经脐动脉流至绒毛毛细血管，与绒毛间隙中母血进行交换后，脐静脉将含氧高、营养物质丰富血液带回体内，以确保胎儿生长发育。母体胎盘血循环：在滋养细胞侵

7、入子宫壁过程中，子宫螺旋动脉破裂，直接开口于绒毛间隙，绒毛间隙充满了母体血液，游离绒毛悬浮于其中，母儿间物质交换在悬浮于母血绒毛处进行。第20页一、胎盘绒毛间隙内血循环推进力主要是母体血压，单位时间内注入绒毛间隙母血量对胎儿发育至关主要。胎儿血和母血不直接相通，之间隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛滋养细胞层，组成母胎界面，有胎盘屏障作用。第21页 胎盘大致结构妊娠足月胎盘大致结构：圆形或椭圆形，450-650g，直径16-20cm，厚1-3cm.中央厚，边缘薄。分胎儿面和母体面。胎儿面有羊膜被覆呈灰兰色，光滑半透明，脐带动静脉从附着处罚支向四面放射状分布达胎盘边缘。穿过绒毛膜板入绒毛干及其分

8、支。第22页子 面母 面第23页（二）胎盘功效胎盘功效有:物质交换、防御、合成和免疫等。物质交换部位主要在血管合体膜，交换方式有简单扩散、易化扩散、主动转运。 第24页1.物质交换功效物质交换及运输方式：简单扩散：物质经过细胞质膜从高浓度到低浓度，不消耗能量。易化扩散：物质从高到低，不消耗能量，需要特异性载体转运，如GS。主动运输：物质从低浓度区逆向扩散到高浓度区，需消耗能量及特异性载体运输。其它：较大物质经过细胞膜裂隙，或经过细胞内陷吞噬后，继之膜融合，形成小泡向细胞内移动等方式，如大分子蛋白质、免疫球蛋白。第25页1.物质交换功效：气体交换：氧气和二氧化碳以简单扩散方式进行交换。营养物质供

9、给：葡萄糖-易化扩散；氨基酸、碘、钙、磷和铁、维生素B、C-主动运输。脂肪酸、水、钾、钠、镁及脂溶性维生素-简单扩散 。 排除胎儿代谢产物：尿素、尿酸，肌酐及肌酸等经胎盘转输入母血，由母体排出体外。第26页2.防御功效和免疫功效各种病毒（风疹及巨细胞病毒）及大部分药品可经过胎盘。细菌、弓形体、衣原体、螺旋体不经过胎盘，但能在胎盘形成病灶，感染胚胎及胎儿。免疫抗体IgG能经过胎盘，胎儿出生后短时间内取得被动免疫力。胎儿是同种半异体移植物：正常妊娠不排斥胎儿。胎盘屏障功效极为有限。第27页3.合成功效合体滋养细胞能合成各种激素、酶和细胞因子。激素：人绒毛膜促性腺激素 人胎盘生乳素 雌激素 主要是来

10、自胎盘及卵巢。 孕激素 早期主要是妊娠黄体产生，810周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素主要起源。酶：缩宫素酶 胎盘功效不良时降低。 耐热性碱性磷酸酶 妊娠16-20周测出，动态查其是检测胎盘功效指标。细胞因子：前列腺素、各种神经递质等。第28页3.合成功效（1）人绒毛膜促性腺激素：HCG分泌：由合体滋养细胞分泌一个糖蛋白激素。受精后第6天开始分泌，受精后第10天可自母血测出，成为诊疗早孕最敏感方法。着床后10周血清浓度达高峰，连续10天快速下降，产后2周内消失。第29页3.合成功效HCG功效：维持月经黄体寿命，使月经黄体转变成妊娠黄体；促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时刺激能刺激孕酮形成；抑制

11、植物血凝素对淋巴细胞刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养细胞被母体淋巴细胞攻击；刺激胎儿搞完分泌睾酮，促进男胎性分化；能与母体甲状腺TSH受体结合，刺激甲状腺活性。第30页3.合成功效（2）人胎盘生乳素（HPL）：妊娠56周可测出，34-36周达高峰，产后7小时消失。临床上测定母血中HPL含量，可判断胎盘功效。第31页4.免疫功效（3）雌激素：孕早期：由黄体(corpus luteum)产生。孕10周以后：由胎儿胎盘共同产生，称胎儿-胎盘单位。孕末期雌三醇(estriol)值为非孕妇女1000倍。临床上测定尿E3值、E/C（尿雌激素/肌酐）、血E3值了解胎盘功效。第32页 二、胎

12、膜、脐带胎膜由绒毛膜和羊膜组成，胎膜作用是维持羊膜腔完整性，对胎儿起保护作用。足月胎儿脐带长约30100cm，平均约55cm，直径为0.82.0cm，表面被羊膜覆盖呈灰白色，由一条脐静脉和两条脐动脉组成。第33页 三、羊水起源：孕早期是透析液，孕中期以后，胎儿尿液是羊水主要起源,孕晚期肺参加羊水生成，600-800ml/日由肺泡分泌到羊膜腔。吸收：1/2由胎膜完成；孕足月吞咽羊水500-700ml/日，脐带和皮肤吸收少。量：孕38周羊水量最多约1000ml，足月约800ml。性状及成份：妊娠早期羊水无色澄清，妊娠足月略浑浊、不透明，悬有小片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞等）。功效：保护胎儿、保护

13、母体。液体平衡：母儿间液体交换3600ml/h，母与羊水交换400ml/h，儿与羊水经过消化道、呼吸、泌尿道及角化前皮肤进行交换。第34页总结胎儿-胎盘循环建立为母胎之间物质交换基础；胎盘还合成各种激素、酶和细胞因子等，以维持正常妊娠，但胎盘屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔完整性，对胎儿起到保护作用。羊水对胎儿和母体有保护作用，经过羊膜腔内母儿间液体交换，保持量相对恒定。第35页第四节 妊娠期母体改变为适应胚胎、胎儿生长发育需要，在胎盘产生激素参加和神经内分泌影响下，孕妇体内各系统发生一系列适应性改变以适应胎儿生长发育需要并为分娩做准备。第36页第三节 妊娠期母体改变宫 体非孕时 孕足月size（

14、cm）753352522size（cm）50 1000capacity（ml）5 5000blood flow（ml/min）50 450650 子宫峡部：非孕1cm，临产之前是710cm（子宫下段）。宫颈：充血、着色、紫兰色、黏液增多，形成粘液栓。子宫内膜发生蜕膜变：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。 一、生殖系统改变子 宫第37页蜕膜：囊胚植入子宫内膜以后，子宫内膜发生很大改变，而且于分娩时伴随胎儿脱落，因而妊娠期子宫内膜又叫做蜕膜。依据蜕膜与胚胎位置关系，又可把蜕膜分成为三部分：1.底蜕膜（即床蜕膜或基蜕膜。是囊胚植入处底部蜕膜，位于囊胚与子宫肌层之间）2.包蜕膜（包围在囊胚表面蜕膜，位于囊胚与子

15、宫腔之间）3.壁蜕膜（即其余蜕膜，覆盖在子宫腔内面，又叫真蜕膜）第38页第四节 妊娠期母体改变一、生殖系统改变卵巢：排卵和新卵泡发育停顿，妊娠6-7周前产生大量雌激素及孕激素，10周后由胎盘取代，黄体在妊娠3-4月时萎缩。 输卵管:伸长阴道:黏膜紫兰色、分泌物增多.外阴:充血。第39页第四节 妊娠期母体改变二、乳房改变体内增多雌激素促进乳腺腺管发育及脂肪沉积，孕激素促进乳腺腺泡发育，加上其它激素如PRL、生长激素、胰岛素、皮质醇、表皮生长因子等共同作用，使乳房增大，乳房胀痛。乳头及乳晕着色加深，乳晕周围出现深褐色结节蒙氏结节。第40页第四节 妊娠期母体改变三、循环系统改变心脏：心脏向左、向上、

16、向前移位，心尖搏动左移约12cm.心浊音界扩大，心尖区可听到III级柔和吹风样收缩期杂音。血容量妊早期至晚期增加10，心率增1015次分。 心排出量：心排出量从妊10周开始增加，32-34周达高峰。所以有基础心脏病者易在妊娠、分娩期发生心衰。血压：妊早、中期血压偏低，妊娠晚期24-26周轻度升高。妊娠晚期增大子宫压迫下腔静脉，回心血量降低，心排出量降低，造成血压下降，形成仰卧位低血压综合症。第41页第四节 妊娠期母体改变四、血液系统改变血容量：从妊68周开始增加，32-34周达高峰（1450ml）血浆增加多于红细胞增加出现血液稀释。血液成份：1.红细胞计数降低，血红蛋白下降。2.白细胞从妊娠7

17、-8周开始增加，妊30周达高峰,主要是中性粒细胞增多为主。3.凝血因子 血液处于高凝状态，II、V、VII、VIII、IX、X增加，血小板数轻度降低。血浆纤维蛋白原含量增加40-50，纤溶活性降低。4.血浆蛋白 血液稀释，血浆蛋白自妊娠早期开始降低。第42页第四节 妊娠期母体改变五、泌尿系统改变孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担过重，肾脏略增大，肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）在妊早期增加，以后维持高水平。RPF及GFR受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿多于日尿。因为GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能对应增加，一部分孕妇饭后出现糖尿。受孕激素影响，输尿管蠕动慢，肾盂及输尿管

18、轻度扩张，尿流迟缓，尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，右侧多见。第43页第四节 妊娠期母体改变六、呼吸系统改变胸廓改变，有过分通气现象，妊晚期，以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸深度较深。肺功效改变：.肺活量无显著改变。.通气量增加，主要是潮气量增加。.残气量降低20。.肺泡换气量增加65。.上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，轻易感染。第44页总结妊娠期改变最大器官是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段形成，以利于容受妊娠物并为分娩做准备。血容量及心排出量显著增加，有基础心脏病者易在妊娠、分娩期发生心衰。妊娠期生理正常值及疾病诊疗不一样。第45页复习题1.什么是妊娠？2.了解卵子受

19、精、输送、发育、着床过程。3.胎盘组成？胎盘功效有哪些？4.妊娠期母体生殖系统、乳房、血液、心血管系统及泌尿系统改变特点？5.受精卵着床必须具备条件是什么？第46页妊 娠 诊 断DIAGNOSIS OF PREGNANCY第47页目和要求掌握早、中、晚期妊娠症状、体征和辅助诊疗方法。掌握胎产式、胎先露、胎方位种类。第48页妊娠期全过程计算 从末次月经（Last menstrual period,LMP)第1日开始计算，孕龄为280日，40周。第49页妊娠分期依据妊娠不一样时期临床特点，将妊娠分为三期： 早期妊娠(first trimester)第13周末之前。中期妊娠(second trime

20、ster)妊娠第14-27周未。晚期妊娠(third trimester)妊娠第28周及其以后（28w-)第50页第一节 早期妊娠诊疗 定义：早期妊娠也称早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化主要时期。早期诊疗目标：确定妊娠、胎数、胎龄，排除宫外孕等病理情况。 第51页一、症 状1.停经 停经往往是育龄期有性生活史妇女妊娠最早、最主要症状。2.早孕反应（morning sickness) 停经6周后可出现早孕反应，如头晕、乏力、嗜睡、厌油、恶心、呕吐等，与HCG、胃泌素、胃酸分泌、胃排空延迟相关。3.尿频 妊娠早期增大前倾子宫压迫作用所致。 4.乳房增大 胀痛、乳头疼痛、哺乳妇女乳汁降低。 第52页二

21、、体 征生殖器改变：1.宫颈阴道着色（紫蓝色）-静脉充血所致。2.子宫增大变软呈球形，并随孕周增加而显著。 黑加征（Hegars sign）：停经6-8周时，双合诊检验子宫峡部极软，感觉宫体和宫颈之间似不相连。3.乳房改变：乳房增大，乳晕着色。 蒙氏结节（Montgomerys tubercles）：妊娠早期开始，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大，形成散在结节状隆起。第53页三、辅助检验1.妊娠试验（HCG）2.超声检验3.宫颈粘液检验 4.基础体温测定（BBT）第54页三、辅助检验1.妊娠试验（HCG） 受精第6日滋养层形成，开始分泌HCG。着床后（受精10日）能在母血中检出-HCG，是早孕诊

22、疗最敏感方法。 早早孕试纸法检测 尿HCG是临床最惯用早孕诊疗方法。第55页三、辅助检验2.超声检查目：确定宫内妊娠；排除异位妊娠、滋养细胞疾 病；估计孕龄；排除盆腔肿块或子宫异常。B型超声：临床最常用，最早在停经5周可见妊娠囊，妊娠6周可见胚芽、原始心管搏动；测胎儿头臀长估计孕周，孕周=头臀长cm+6.5（适合6-14周，超过84mm时不适用）；9-14周排除严重胎儿畸形。第56页三、辅助检验2.超声检验NT:指胎儿颈项背部皮肤层与筋膜层之间软组织最大厚度, B超用于孕11-13周左右胎儿畸形筛查。超声多普勒法：听到胎心可确诊活胎。 孕12周胎儿打哈欠第57页三、辅助检验3.宫颈粘液检验宫颈

23、粘液涂片干燥后光镜下可见排列成行椭圆体，则早期妊娠可能性大。4.基础体温测定（BBT）双相型体温妇女，停经后高温相超出18日不下降，早期妊娠可能性很大。高温相连续3周以上，早期妊娠可能性更大，但不能反应胚胎发育情况。第58页综合判断 临床上需要做出早孕妊娠情况非常多，应综合病史、体征、辅助检验，一时不能做出诊疗时，可观察1周，切忌过分依赖妊娠试验、超声波等检验。 还需排除异位妊娠、卵巢囊肿、膀胱充盈、肥胖、腹水、假孕等相判别。第59页总结早期妊娠主要表现为停经、早孕反应、乳房和生殖系统改变。血、尿人绒毛膜促性腺激素升高是确定妊娠主要指标。妊娠早期超声检验是确定宫内妊娠金指标。第60页第二节 中

24、、晚妊娠诊疗 中晚期妊娠主要临床诊疗是：判断胎儿生长发育情况；宫内情况；及时发觉胎儿畸形。 第61页一、症状有早期妊娠经过（停经、早孕反应、尿频、乳胀）；腹部逐步增大、隆起；自觉胎动出现（20周开始，32-34周高峰，38周后降低）。第62页二、体征1.子宫按孕周增大；2.胎动（Fetal movememt）；3.胎体可及；4.胎心音。 第63页二、体征1.子宫按孕周增大：不一样妊娠周数宫底高度及子宫长度妊娠周数 妊娠月数 手测宫底高度 尺测耻上子宫长度12周末 3个月末 耻骨联合上23横指16周末 4个月末 脐耻之间20周末 5个月末 脐下1横指 18（15.321.4）cm24周末 6个月

25、末 脐上1横指 24（22.025.1） cm28周末 7个月末 脐上3横指 26（22.429.0） cm32周末 8个月末 脐与剑突之间 29（25.332.0） cm36周末 9个月末 剑突下2横指 32（29.834.5） cm40周末 10个月末 脐与剑突之间或略高 33（30.035.3） cm第64页二、体征1.子宫按孕周增大：手测宫底高度、尺测耻上子宫长度随孕周而增加，但受脐耻间距、胎儿发育、羊水量、胎数等影响。第65页二、体征2.胎动（Fetal movememt） ：胎儿在子宫内冲击子宫壁活动称胎动。是胎儿情况良好反应，孕18-20周开始自觉有胎动，检验时可及，普通每小时3

26、-5次，随孕周而增多，足月后又降低。3.胎体可及：妊娠20周后，经腹部可触到子宫内胎体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形态不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。第66页二、体征4.胎心音：是胎儿心脏跳动声音，一般在孕18-20周，用一般听筒在孕妇腹壁上即可听到胎心音，此时可确定妊娠，且为活胎。听诊部位：脐周或胎背侧听诊最清楚。胎心音特点：双音，接近如钟表“滴答”声，速度快，每分钟110-160次。听到胎心音应与子宫杂音、腹主动脉杂音、脐带杂音、胎动音区分。第67页三、辅助检验超声检验 ：当腹部检验不能确定胎位或胎心音未听清楚者可选取超声波检验，即可明确诊疗，并可了解胎位、胎盘、羊

27、水情况。在18-24周可采取超声进行胎儿系统检验，筛查胎儿结构畸形。彩色多普勒超声可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉血流速度波形。第68页小结中晚期妊娠主要临床表现有子宫增大和胎动。听到胎心音能确诊妊娠且为活胎。超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18-24周筛查胎儿结构畸形。彩色多普勒超声可了解子宫和胎儿动脉血流。第69页第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位一、胎姿势（fetal attitude）胎儿在子宫内姿势称胎姿势，妊娠28周前羊水较多，胎体较小，胎儿位置和姿势易变，32周后才相对固定下来。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。胎儿在宫腔内位置不一样，可有不

28、一样胎姿势，胎先露、胎方位对分娩经过影响较大，故在临产前应尽早明确胎儿在宫腔内位置，有利于及时纠正异常位置。第70页第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位二、胎产式(fetal lie)胎儿身体纵轴与母体纵轴关系称为胎产式，有三种：纵产式，最多见横产式斜产式，是暂时性胎产式。第71页第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位二、胎产式(fetallie)胎儿身体纵轴与母体纵轴关系称为胎产式，有三种：纵产式，最多见横产式斜产式，是暂时性胎产式。第72页第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位二、胎产式(fetal lie)第73页第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位三、胎先露（Fetal prese

29、ntation）最先进入母体骨盆入口胎儿部分称为胎先露.头先露臀先露肩先露复合先露第74页第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位三、胎先露（Fetal presentation）第75页第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位三、胎先露（Fetal presentation）肩先露面先露足先露第76页第三节 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位四、胎方位（Fetal position）胎儿先露部指示点与母体骨盆关系称为胎方位简称胎位。先露部骨质指示点：枕先露枕骨（Occipitale，O）、面先露颏骨（Mentum，M）、臀先露 骶骨（Sacrum，S）、肩先露肩胛骨（Scapula，Sc）与母体骨盆左（Left，L）、右（Right，R）、前（Anterior，A）、后（Posterior，P）、横（Trans