感染伤口的处理刘莉

1、感染伤口的诊断和处理江苏省中医院造口治疗师 刘莉2022/9/11 每年2,500 万伤口感染，对我们意味着什么？2022/9/11延迟伤口愈合增加治疗费用影响生活质量菌群耐药性 创面感染会导致2022/9/11创面感染如何延迟愈合？细菌产生蛋白酶、酵素可以分解蛋白细菌产生毒素导致细胞和组织的非特异性死亡，最终导致坏死由于局部水肿导致微循环障碍坏死性筋膜炎 2022/9/11细菌入侵与机体防御的基本知识感染伤口的诊断感染伤口的治疗 提纲2022/9/11清洁伤口污染伤口感染伤口伤口的分类（以清洁度划分）2022/9/11清洁伤口 无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈

2、合。2022/9/11污染伤口 伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。2022/9/11感染伤口 已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。2022/9/11不同伤口的感染发生率伤口类型感染发生率清洁伤口24.5%清洁污染伤口510%污染伤口1220%污秽伤口40%2022/9/11伤口中细菌的来源外源性：伤口周围皮肤创伤过程中引起（异物）医源性2022/9/11伤口中细菌的来源内源性：细菌寄居部位改变宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调2022/9/11病原体如何产生致病力快速繁殖致病因子集群、定居毒素形成生物被

3、膜产生抵抗力2022/9/114 hours 8 hours 10 hours4 096 bacteria16 777 216 bacteria1 073 741 824 bacteria致病力 快速繁殖2022/9/11细菌的数量101102个/g组织：利于伤口愈合105108个/g组织：伤口愈合延迟或停止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)致病力 快速繁殖2022/9/11致病力 集群、定居鞭毛 帮助细菌运动荚膜 抵御宿主防卫菌毛、纤毛 帮助细菌黏附、集群和定居2022/9/11致病力 毒素外毒素: 由细菌分泌的蛋白质，如：弹性蛋白酶内毒素:

4、 细菌细胞壁一部分和内部大分子物质，如：内毒素 (LPS)2022/9/11弹性蛋白酶完整的胶原束 被破坏的胶原绿脓杆菌照片由 Dr. Artur Schmidtchen提供 2022/9/11致病力 生物被膜形成2022/9/11致病力 生物被膜形成2022/9/11致病力 生物被膜形成80% 的感染是由生物被膜导致的 (NIH)2022/9/11致病力 产生抵抗力改变细胞壁成份- 阻止攻击者干扰将攻击者泵出细胞外降解攻击者改变攻击者2022/9/11人类抵御伤口感染第一道防线皮肤溶菌酶, 抗微生物肽非特异性免疫包括血白细胞第二道防线特异性免疫反应包括T、B淋巴细胞2022/9/11人体的防

5、御机制与组织含氧量1986年， Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；2000年， Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)；2002年，Finn Gottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002; 168);2005年，F. Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。2022/9/11吸烟对伤口愈合的影响 1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响

6、。 2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。2022/9/11感染的机制 微生物数量毒力 宿主抵抗力 感染= 致病力免疫状态2022/9/11细菌在伤口中侵袭的过程 2022/9/11细菌在伤口中侵袭的过程 Bacterial count细菌数量Bacterial count rising = clinical signs of infection increase细菌数量的增加=临床感染体征的增加2022/9/11Contamination - The presence of

7、 non- replicating microorganisms within a wound污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害Contamination / colonisation污染/定植Contamination / Colonisation 污染/定植2022/9/

8、11Critical colonisation 严重定植The bioburden in the wound bed is increasing 创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引发局部免疫反应，但不是全身的反应May or may not display classic signs of infection 可有或无临床典型的感染体征Critical colonisation / Local infection严重定植/局部感染2022/9/11Critical

9、 colonisation 严重定植Clinical signs and symptoms can be identified, including临床表现和体征包括：Delayed healing 伤口延期愈合Odour 异味Increased exudate 渗出增多Absent / abnormal / discoloured granulation tissue 缺失/异常/无色的肉芽组织Increased pain at wound site 伤口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound

10、 infection严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染2022/9/11InfectedClassic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a delay in healing 伤口内存在着复制的细菌，对宿主造成反应，引起伤口延迟愈合Infection感染Infection 感染2022/9/11 Celsus早在2000年前已经描述了感染体征 红、肿、热、痛、功能损伤感染伤口的诊断2022/9/1

11、1感染伤口的诊断传统的诊断标准局部 诊断学标准 体征脓肿红肿加重渗出 分泌物增多脂肪团 疼痛坏疽 局部温度高全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C反应蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染伤口的诊断扩展的诊断标准局部 诊断学标准 体征脓肿组织塌陷渗出 红肿加重脂肪团 分泌物增多坏疽 渗出液颜色改变肉芽脆弱腐肉 气味改变疼痛全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C反应蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)特别注意： 糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高）可能是不典型的 ！ 2022/9/11细菌培养 细菌培养的分

12、类和目的 细菌培养的时机 细菌培养的方法 2022/9/11定性培养 目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。定量培养 目的：确定多少细菌感染 ( 105)细菌培养的分类和目的2022/9/11细菌培养的时机出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时； 注意事项：很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；没有常规的细菌培养!2022/9/11细菌培养的方法棉签擦拭活检切片针吸活检刮除法剥脱法棉球接触法滤纸洗濯法2022/9/11定性培养擦拭法注意事项:使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗

13、掉，确保伤口是干净的；要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间；如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)2022/9/11感染伤口的处理目标将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）2022/9/11原则控制感染清创去除细菌生物膜管理渗液方法碘伏棉球清洗创面生理

14、盐水清洗清除坏死组织生理盐水清洗纱布印干抗菌敷料注意：感染伤口严禁封闭！ 感染伤口的处理2022/9/11清创物理方式：冲洗涡流/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创化学清创自溶性清创生物清创目标： 彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。2022/9/11外科清创快速、有效，适合大面积组织坏死但价格昂贵机械清创（如由湿到干的纱布、冲洗）没有选择性，价格昂贵，效果慢自溶清创比较快、无痛、有选择性过湿会浸渍周围皮肤化学清创（缓释碘、高渗盐、双氧水等）预防感染、杀菌但对正常组织亦损伤生物清创（蛆虫）效果快、有选择性但不容易被接受清创2022/9/11保守性利器清创 用器械来清除疏松的坏

15、死组织 优点不会出血和疼痛 清创须知：评估伤口，决定是否适合护士清创无菌操作，需要无菌器械评估失活的组织还是新鲜的组织避开血管化的组织不确定的组织不处理保护伤口的边缘保守，仔细2022/9/11成分：羧甲基纤维素钠（CMC）藻酸钙盐纯化水自溶清创清创胶2022/9/11通过水合伤口的坏死组织，启动机体内源性清创过程，彻底、无创地清除坏死组织高内聚性保证在更换敷料时能彻底地被去除7天后2022/9/11清创胶使用注意少量涂抹在坏死组织上,不要涂在正常的皮肤上.对于厚而硬的黑痂皮可预先用刀片在痂皮上划线,可加快GEL的吸收,加快溶痂速度.尽量外盖密闭敷料,如康惠尔溃疡贴或渗液吸收贴,加快自溶性清创

16、.用于腔洞时,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接触到伤口基底.小而深的腔洞可预先将GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,伤口创面较干亦可涂抹少量,帮助伤口愈合.可以减轻局部疼痛.不能用在严重渗液的伤口.2022/9/11渗液吸收贴腔洞伤口时可配合使用清创胶,藻酸盐敷料和溃疡糊。用在静脉溃疡的伤口,选择无粘贴性,最好外加弹力绷带。覆盖伤口一定要比超出伤口边缘2-3cm。更换:当伤口渗液接近伤口边缘2cm时即需要更换。在伤口愈合后期(成熟期)要及时更换透明贴。2022/9/11渗液吸收贴可以用于大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口使用清创胶后,换药时一定要结合进行机械清创,加

17、快清创过程案例2022/9/11局部治疗局部抗菌剂抗生素消毒剂杀菌剂抑菌、抗菌敷料2022/9/11伤口局部使用抗生素？不推荐使用耐药性的产生磺胺嘧啶银只能短时间内使用庆大霉素：庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为12周。2022/9/11伤口局部使用消毒剂次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应） 氯已定 （不良反应较少） 双氧水含碘溶液2022/9/11局部治疗敷料非含药敷料：交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料非交互型敷料：泡沫敷料 含药敷料抑菌：高渗盐敷料磺胺嘧啶银敷料、杀菌：银离子敷料、含碘敷料2022/9/11伤口局部使用杀菌敷料含银敷料银是一种

18、杀菌剂，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。能够提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；释放银离子杀菌,控制感染；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液。2022/9/11银离子与细胞壁结合，-细胞膜破裂，细胞渗漏与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统- 细菌缺乏营养与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂- 阻止克隆形成银离子敷料作用机理2022/9/11银离子敷料康惠尔银爱康肤-银爱银康优拓SSD美皮康银2022/9/11Ag 的广谱杀菌金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢杆菌溶血性链球菌肠球菌大肠埃希氏菌 白色念珠菌 多重耐药性鲍曼氏不动杆菌MRSAVRE沙雷氏菌厌氧性肠道链球菌梭形杆菌阴沟杆菌2022/9/11Ag离子释放模式银离子释放并以多种形式杀死细菌细菌死亡细菌被杀死在伤口和敷料中2022/9/11作用可长达7天2022/9/11银离子敷料使用注意可以用在感染伤口,大量渗液伤口.不能用在黑痂伤口上.?小心谨慎用在良好生长的伤口上.首推荐用在伤口炎性期,糖尿病足和静脉溃疡伤口.覆盖伤口一定要比伤口边沿大2-3CM.使用时间不宜超过两