幽门螺杆菌感染处理

1、幽门螺杆菌感染处理概述幽门螺杆菌的发现无疑是过去20年中最重要的医学事件幽门螺杆菌的研究成果从根本上改变了慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病因的认识，使防治策略发生根本变革2005年诺贝尔医学奖颁发给发现幽门螺杆菌的科学家马歇尔和沃伦诺贝尔医学奖获得者 马歇尔和沃伦 H.pylori感染治疗的目标抗菌治疗的目标根除H.pylori，防止复发根除标准 根除（eradication）是指抗菌治疗停药4周后H.pylori仍保持阴性清除（clear） H.pylori阳性病例抗菌治疗结束时H.pylori消失，但在停药4周内重新出现H.pylori感染的诊断诊断方法侵入性 依赖胃镜活检快速尿素酶试验（

2、RUT）胃粘膜直接涂片染色胃粘膜组织切片染色镜检细菌培养基因检测（PCR，寡核苷酸探针杂交）免疫快速尿素酶试验（IRUT）H.pylori感染的诊断非侵入性不依赖胃镜检查C13-或C14-呼气试验（UBT）粪便H.pylori抗原（HpAS）检测血清和分泌物（唾液、尿液）抗体检测Hp的检测方法-侵入性方法快速尿素酶试验（RUT）快速、方便、经济准确性90%（1h内）临床诊断H.pylori感染的首选方法RUT试验阳性足已开始根除治疗有假阴性的可能Hp的检测方法-侵入性方法组织学检查直接观察Hp，Warthin-Starry特殊染色提高检出率H.pylori培养 诊断Hp金标准，费用高、费时，用

3、于科研多聚酶链反应（PCR）极高的敏感性和特异性，不经济，用于科研Hp的检测方法-非侵入性方法C13-或C14-尿素呼气试验（UBT）无需做胃镜，痛苦小准确性95%准确、实用，临床易开展根除治疗后复查的首选方法Hp的检测方法-非侵入性方法血清学试验 检测血中Hp抗体价低，简便，宜大规模使用不受PPI等药物应用限制UBT阴性而血清学阳性提示存在未被识别的Hp感染可能诊断准确性较低，假阳性率较高，对现症感染诊断价值有限可用于流行病学研究，不适合临床患者的处理Hp的检测方法-非侵入性方法粪便Hp抗原检测（HpSA）采集粪便标本，简便，容易，适合大批量检测诊断的特异性和敏感性较高方法繁琐，费用较高，粪

4、便标本必须贮存-20C流行病学调查、儿童的检测、消化不良或内镜检查前、治疗后的监测都具有较好的临床应用价值H.pylori感染的诊断项目敏感性（%）特异性（%）细菌培养7092100组织切片染色93999599RUT88988898UBT90998999HpSA89968794血清Hp抗体88998699H.pylori感染的诊断标准Hp现症感染以下方法结肠结果阳性可诊断胃粘膜组织RUT、组织切片染色、Hp培养三项中任意一项阳性C13-或C14-呼气试验（UBT）阳性）HpAS检测阳性血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染（Hp根除后抗体滴度在半年后降至正常），从未治疗过可视为现症感染H.pylor

5、i感染的诊断方法说明使用抑酸药者应停至少2周后进行血清学检测仍是流行病学调查的首选血清学在如下情况下可作为现症感染消化性溃疡出血胃MALT淋巴瘤萎缩性胃炎、近期或正在使用抗生素H.pylori感染的诊断方法说明在以下情况，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性可能胃粘膜有活动性炎症高度提示存在Hp感染活动性消化性溃疡患者排除NSAID因素后Hp感染可能性95%不同时间或多种方法检测可取得更可靠结果H.pylori感染的诊断H.pylori检测假阴性的问题检测手段的敏感性不足出血性溃疡、胃萎缩、MALT淋巴瘤近来或正在使用药物特别是PPI/抗菌素在进行H.pylori检测诊断前（除血清学指标） 要求停

6、用有关药物尤其是PPI2周 Hp感染治疗的现状十多年的探索和临床实践证实了三联疗法根除Hp是较为理想的方案各国制订Hp感染的方案医师对方案的掌握程度并遵循与否？不同国家地区的区别？耐药性问题日渐突出临床存在的问题和困惑Hp感染治疗的关键谁应该接受Hp根除治疗？ Who to treat？如何治疗？How to treat？如何避免耐药菌株的产生？国内外Hp诊治共识意见欧洲Hp研究组的诊治共识国际上权威性的准则Maastricht-2000共识报告Maastricht-2005共识报告中国2007年庐山共识意见（草案）国内外Hp诊治共识意见2005年欧洲HP研究小组组织全世界26个国家50个学者

7、进行研讨，对指南进行更新根据标准的循证医学模式，对推荐和支持的证据强度进行了分级，获70%专家投票同意达成Maastricht -2005共识Hp感染最新诊治指南推荐是基于五个等级的科学证据1、设计良好有恰当对照的研究2、设计良好的定群或病例对照研究，稍有缺陷的研 究，或有说服力的间接证据3、病例报道研究的系统回顾，或单项病理对照研究4、临床经验5、无充足证据可形成意见Maastricht -2005共识指 征 （Hp阳性） 证据科学性DU/GU (活动或不活动， 包括有并发症史者） 1胃MALT淋巴瘤 2萎缩性胃炎 2胃癌术后 3胃癌患者的一级亲属患者 3患者希望治疗（与患者的内科医师商讨后

8、） 4根除治疗指征Maastricht -2005共识指 征 （Hp阳性） 证据科学性功能性消化不良 1服用NSAID 1胃食管反流病 （GERD） 2不明原因的缺铁性贫血（IDA） 3特发性血小板减少性紫癜（ITP） 3根除治疗指征Maastricht -2005共识PPI（RBC）bid + 克拉霉素 500mg bid +阿莫西林 1000 mg bid 或 甲硝唑 500mg bid, 疗程最少一周失败PPI bid + 铋剂 120mg qid （）阿莫西林+甲硝唑 500mg tid + 四环素 500mg qid疗程最少一周推荐的根除治疗方案一线治疗二线治疗采取补救措施再次失败三

9、线治疗Maastricht -2005共识Hp根治一线治疗 PPI+C+A/M始终是被推荐的一线方案 疗程7天以上，可获更好疗效 敏感菌株 PPI+C+M为优人群克拉霉素耐药率20%，首选甲硝唑耐药率40%，优先采用 甲硝唑耐药菌株-PPI+C+A有优势 四联治疗是可选择的一线治疗治疗策略Maastricht -2005共识Maastricht -2005共识治疗策略二线治疗 一线治疗失败 含铋剂为基础的四联疗法为优 无铋剂 PPI+A+T+M三线治疗 PPI+A+左旋氧氟沙星 PPI+A+利福霉素，利福布丁补救治疗 依据抗生素敏感试验根除治疗适应症Hp阳性疾病 必须支持不明确消化性溃疡早期胃

10、癌术后MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划使用NSAID部分功能性消化不良FD胃癌家族史胃食管反流病GERD个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病中国桐城-2003共识Hp阳性疾病 必须支持消化性溃疡早期胃癌术后MALT淋巴瘤慢性胃炎伴萎缩糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划使用NSAID部分功能性消化不良FD胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜不明原因缺铁性贫血其他相关性疾病(淋巴细胞性胃炎等)个人要求治疗者根除治疗适应症中国庐山-2007共识PPI/RBC（标准剂量）+C(0.5g) +A(1.0g)PPI/RBC（标准剂量）+ C(0.5g) +M(0.4g)/F0.1PPI （标准剂量） + B （标

11、准剂量） +C(0.5g) +A(1.0g)PPI （标准剂量） + B （标准剂量） + C(0.5g) +M(0.4g)/F0.1一线治疗中国庐山-2007共识Hp根除治疗方案基本与Maastricht共识相仿，呋喃唑酮为我国特色PPI （标准剂量） + B （标准剂量） +M(0.4g tid) + T(0.75bid) / T(0.5 tid) PPI（标准剂量）+ B （标准剂量） + F(0.1g) +T(0.75 bid) / T(0.5 tid) PPI （标准剂量） + B （标准剂量） + F(0.1g) + A(1.0g)PPI （标准剂量） +L（0.5qd )+A(1

12、.0g) 补救治疗或再次治疗中国庐山-2007共识Hp根除治疗方案疗程欧洲Maastricht共识意见一线方案疗程至少为7天以上，14天的根除率优于7天我国庐山共识疗程710天，耐药严重地区考虑疗程延长至14天由于Hp耐药升高等因素，一线根除Hp方案的疗效有不同程度下降，故疗程不宜短于一周FD根除Hp的疗程比消化性溃疡要适当延长Hp根除的指征及相关的观点未经调查的消化不良Hp的“检测和治疗”在FD病人是一种合适的选择Maastricht -2005共识未经调查的消化不良年龄 45岁排除GERD、 NSAID、 胃癌家族史、报警症状Hp检测和治疗报警症状： 原因不明体重减轻 吞咽困难消化道出血或

13、贫血 体检发现异常实施检测和治疗策略主要检测方法 -非侵入性UBT 或HpSAMaastricht -2005共识检测和治疗：在特定年龄人群中胃癌发病率低的西方实施，得到肯定；经济、有效、不做胃镜；不能明确诊断检测和胃镜检查: 在胃癌高发地区应实施不优于直接胃镜检查。经济学无优势 直接胃镜检查：我国胃癌高发，胃镜价低，首选未经调查的消化不良Maastricht -2005共识Hp与NSAID Hp和NSAID相互独立的危险因子，两因素共存显著增加消化性溃疡出血的危险性（6.13倍）根除Hp期望预防消化性溃疡复发根除Hp对长期服用NSAID者有益处，但不足以预防其相关溃疡病复发Maastrich

14、t -2005共识Hp根除的指征及相关的观点暴露于NSAID/Aspirin病人处理初次使用NSAID者 Hp根治可部分预防DU和/出血长期服用NSAID和PU/溃疡出血者预防PU复发和/出血：PPI维持优于Hp根治长期服用Aspirin 并有显著的临床出血者应检测Hp，如阳性应接受Hp根治Maastricht -2005共识Hp根除的指征及相关的观点Hp与GERDHp感染率与GERD负相关根除Hp的药物治疗并不引起/加重GERDHp与萎缩性胃炎根除Hp防止萎缩性胃炎的发展，可能导致胃粘膜萎缩的逆转，但对肠化的影响不肯定Hp根除的指征及相关的观点Maastricht -2005共识Hp与PPI

15、 PPI过度抑酸可影响胃炎类型分布，偏向胃体为主胃炎长期过度抑酸治疗可能加速导致萎缩性胃炎的特定腺体消失过程Hp与缺铁性贫血在伴有不可解释的缺铁性贫血，应该寻求有无Hp感染并进行治Maastricht -2005共识Hp根除的指征及相关的观点Hp与缺铁性贫血可能机制 慢性糜烂性胃炎的隐性失血 慢性胃炎低酸或无酸所致的铁吸收减少 细菌对铁的摄取或利用增加根除Hp可逆转无症状胃炎IDA 和提高铁吸收Maastricht -2005共识Hp根除的指征及相关的观点Hp与ITPITP患者由较高的Hp感染率根除Hp可诱导显著的血小板应答对不明原因的ITP因检测Hp感染并行根除治疗可能机制为存在相关交叉抗原

16、Maastricht -2005共识Hp根除的指征及相关的观点胃癌的预防Hp根治防止胃粘膜癌前病变（肠化、胃粘膜萎缩）的发展Hp的根治减少胃癌发生的危险根除Hp的时机应选择在癌前病变（萎缩、肠化生）发生前Maastricht -2005共识Hp的耐药性问题细菌对抗生素的耐药性Hp根除中最大难题，治疗失败非常重要的原因尤其是硝基咪唑类，在亚洲高于西方我国人群中感染的Hp对甲硝唑的耐药率已达到50%70%推荐的PPI三联疗法对甲硝唑耐药者的疗效低于20%克拉霉素耐药不断增加阿莫西林和四环素耐药较少如何避免耐药菌株的产生严格掌握Hp根除治疗的适应症按照正规方案，联合用药，避免单一用药方案中使用铋剂/

17、RBC减少耐药发生，四联疗法使用微生态制剂减少细菌负荷量，减少抗生素副作用如何避免耐药菌株的产生在我国尽量避免甲硝唑，可用呋喃唑酮/左氧替代对多次治疗失败者可考虑停药一段时间（23月或半年）使细菌恢复活跃状态，以便根除Hp再次治疗前做药敏试验，避免用对Hp耐药的抗生素开发新的方案，包括Hp疫苗，中西医结合如何避免耐药菌株的产生多种抗生素耐药菌株采用新药补救PPI bid + A1.0 g bid + Rifabutin 300 mg/d以上新方案连用7天，治疗14例对克拉霉素、甲硝唑及四环素多次失败失败患者，所得根除率79%PPI bid + A1.0 g bid + 左旋氧氟沙星500 mg/d 14天标准三联方案治疗失败者，根除率达80%应