家具制造业职业人群健康状况分析调查问卷

1、家具制造业职业人群健康状况分析调查问卷人口学特征1. 您的姓名 填空题 *_2. 您的性别： 单选题 *男女3. 3、您家庭现居住地址(区-街道-小区-门牌号): 填空题_4. 您在调查前三年内，是否改变过居住地址： 单选题 *是否5. 4.1、您之前的居住地址是： 填空题_依赖于第4题第1个选项6. 您目前的婚姻状态是？ 单选题 *已婚/同居离婚丧偶未婚7. 您目前的身高:_厘米 体重：_千克 填空题 *8. 您的出生日期是： 填空题 *_社会经济学情况9. 您的最高受教育程度是？ 单选题 *文盲小学初中高中/中专大学及以上10. 请问近三年您是否更换过工作单位？单选题 *否是，更换过一次是

2、，更换过两次是，更换过三次以上11. 请填写您之前工作的单位1、工作单位名称：_ 工作年限：_年 填空题 *依赖于第10题第2个选项12. 请填写您之前工作的单位1、工作单位名称：_ 工作年限：_年2、工作单位名称：_工作年限：_年 填空题 *依赖于第10题第3个选项13. 请填写您之前工作的单位1、工作单位名称：_工作年限：_年2、工作单位名称：_工作年限：_年3、工作单位名称：_工作年限：_年 填空题 *依赖于第10题第4个选项14. 您在本厂工作了几年： 填空题 *_15. 您在本厂从事过几类工种？单选题 *1种2种3种4种5种及以上16. 请填写您从事的工种及年限工种名：_从事年限：_

3、年 填空题 *依赖于第15题第1个选项17. 请填写您从事过的工种及年限工种名1：_从事年限：_年工种名2：_从事年限：_年填空题 *依赖于第15题第2个选项18. 请填写您从事过的工种及年限工种名1：_从事年限：_年工种名2：_从事年限：_年工种名3：_从事年限：_年填空题 *依赖于第15题第3个选项19. 请填写您从事过的工种及年限工种名1：_从事年限：_年工种名2：_从事年限：_年工种名3：_从事年限：_年工种名4：_从事年限：_年 填空题 *依赖于第15题第4个选项20. 请填写您从事过的工种及年限工种名1：_从事年限：_年工种名2：_从事年限：_年工种名3：_从事年限：_年工种名4：

4、_从事年限：_年工种名5：_从事年限：_年 填空题 *依赖于第15题第5个选项21. 您工作中是否接触过有害因素 单选题 *是否22. 接触有害因素的时间：_至_ 填空题 *依赖于第21题第1个选项23. 每日接触有害因素的时长：（小时） 填空题 *_依赖于第21题第1个选项24. 您接触的有害因素有哪些，请列举：填空题 *_依赖于第21题第1个选项25. 工作中有何防护措施： 填空题 *_依赖于第21题第1个选项26. 目前，在您家里和您常住的家人(居住满半年及以上)_口。 填空题 *27. 您家庭一年总收入合计有？ 单选题 *2500元2500-4999元5000-9999元10000-1

5、9999元20000-34999元35000元28. 您家庭及个人是否有以下情况？ 多选题 *医疗保险/社保自购的房子/公寓独立的卫浴房间及厨房私人汽车运动锻炼及行为危险因素29. 在过去12个月，您在闲暇时间的锻炼频率？ 单选题 *从不或几乎很少1-3次/月1-2次/周3-5次/周每天30. 您主要的锻炼类型？ 多选题 *太极/气功慢跑/有氧运动球类运动(篮球，乒乓球、羽毛球等)徒步/跑步游泳广场舞其他 _*31. 您在闲暇从事以上运动平均每周多少个小时？_ 填空题 *吸烟情况32. 您现在是否吸烟？ 单选题 *现在不吸偶尔吸经常吸，但不是每天每天吸烟33. 您过去是否吸烟？ 单选题 *是否

6、 (请跳至第39题)依赖于第32题第1个选项34. 您戒烟的年龄？_岁 填空题 *依赖于第33题第1个选项35. 17.2您戒烟的主要原因？ 单选题 *因罹患疾病，停止吸烟家人要求经济原因其它原因 _ * 依赖于第33题第1个选项36. 您开始吸烟的年龄？ _岁 填空题 *依赖于第32题第2;3;4个选项，第33题第1个选项37. 您日常吸烟的类型以及吸烟量？ 多选题 *过滤嘴香烟（只/天） _*非过滤嘴香烟（只/天） _*手卷烟（两/天） _*雪茄（只/天） _*电子烟（次/天） _*依赖于第32题第2;3;4个选项38. 您现在的吸烟的行为与20岁左右相比是否发生显著改变？ 单选题 *无显

7、著变化现在吸烟量和频率显著增加现在吸烟量和频率显著减少依赖于第32题第2;3;4个选项饮酒情况39. 过去12个月，您的饮酒频率是？ 单选题 *从不（跳问问题3）偶尔饮用每月至少一次但不是每周每周至少一次但不是每天每天至少一次40. 您开始饮酒的年龄？ _岁 填空题 *依赖于第39题第2;3;4;5个选项41. 您过去是否饮酒？ 单选题 *是否42. 您戒酒的年龄？ _岁 填空题 *依赖于第41题第1个选项43. 您的一般喝什么类型的酒？多选题 *啤酒米酒中度白酒（50%酒精）高度白酒（50%酒精）依赖于第39题第2;3;4;5个选项44. 您啤酒的饮用量？ 多选题 *请填写经常饮用的量平时（

8、毫升） _*特殊节日（毫升） _*依赖于第43题第1个选项45. 您米酒的饮用量？ 多选题 *请填写经常饮用的量平时（克） _*特殊节日（克） _*依赖于第43题第2个选项46. 您中度白酒（50%酒精）的饮用量？ 多选题 *请填写经常饮用的量平时（克） _*特殊节日（克） _*依赖于第43题第3个选项47. 您高度白酒（50%酒精）的饮用量？ 多选题 *请填写经常饮用的量平时（克） _*特殊节日（克） _*依赖于第43题第4个选项48. 在日常时间里，您饮酒的方式是？ 单选题 *通常在吃饭的时候饮酒吃饭后饮酒没有固定形式依赖于第39题第2;3;4;5个选项49. 在饮酒以后，您是否出现潮热或

9、者眩晕？ 单选题 *喝了第一口之后就出现上述症状在饮用一定量以后出现上述症状在大量饮用后出现上述症状从不出现上述症状依赖于第39题第2;3;4;5个选项50. 您现在的饮酒的行为与20岁左右相比是否发生显著改变？ 单选题 *无显著变化现在饮酒量和频率显著增加现在饮酒量和频率显著减少依赖于第39题第2;3;4;5个选项下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。51. 近一周，晚上睡觉通常是_点_分起床 填空题 *52. 近一周，每晚入睡通常需_分钟 填空题 *53. 近一周，通常早上_点_分起床 填空题 *54. 近一周，每夜通常实际睡眠_小时_分钟。

10、(不等于卧床时间) 填空题 *55. 近一周，因下列情形影响睡眠而烦恼矩阵单选题 *没有少于1次1-2次3次以上很满意a.入睡困难（39分钟不能入睡）b.夜间易醒或早醒c.夜间去厕所d.呼吸不畅e.咳嗽或鼾声高f.感觉冷g.感觉热h.做噩梦i.疼痛不适j.其他影响睡眠的事情56. 请列举其他影响睡眠的事情 填空题 *_依赖于第55题第10个行标题中的第2;3;4个选项57. 近一周，因下列情形影响睡眠而烦恼矩阵单选题 *没有少于1次1-2次3次以上很满意近一周，您用催眠药的情况近一周，您感觉到困倦吗？近一周，您做事情精力不足吗？58. 近一周，总的来说，您认为自己的睡眠 单选题 *很好较好较差

11、很差饮食习惯本部分主要调查受访者过去一年的饮食频率习惯59. 请根据您过去一年的饮食频率习惯填写矩阵单选题 *从不每月1-3天/周4-6天/每周每天大米小麦/面制品玉米/薯类猪肉/牛羊肉土豆鸡/鸭/鹅肉鱼类/海产品蛋类新鲜蔬菜新鲜水果腌制蔬菜牛奶制品面包/蛋糕/其它甜品甜饮料补充维生素/叶酸/鱼油慢性疾病患病史及家族史60. 您是否被医生诊断为以下疾病？矩阵单选题 *是否糖尿病高血压心血管系统疾病风湿心脏病肝硬化/慢性肝炎肺气肿/支气管炎哮喘胃溃疡胆囊结石/胆囊疾病肾脏疾病类风湿性关节炎精神系统疾病神经退行性疾病（痴呆/阿尔兹海默）各类癌症精神状况评估61. 精神状况评估矩阵单选题 *少于1天12天34天57天以前不会担心的事现在开始令我忧心我不想吃东西，胃口