肾小球疾病泌尿系统疾病内科学

1、肾小球疾病第五章 泌尿系统疾病 第1页讲授目和要求1、掌握原发性肾小球疾病临床分型及各型临床特点2、熟悉原发性肾小球疾病病理分型及肾小球疾病发病机制第2页肾小球疾病分类 病因 ：原发性、继发性、遗传性 临床分型 病理分型概 述第3页临床分型急性肾小球肾炎 AGNacute glomerulonephritis急进性肾炎 RPGNrapidly progressive glomerulonephritis慢性肾炎 CGNchronic glomerulonephritis隐匿型肾炎latent glomerulonephritis肾病综合征 NSnephrotic syndrome第4页 原发性

2、肾小球疾病病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis 膜性肾病 MN membranous nephropathy 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis 硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis 未分类肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis第5页系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN mesa

3、ngial proliferative glomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis 增生性肾炎第6页 微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变第7页病因与发病机制 （etiology and

4、 pathogenesis） 多数是免疫介导炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用 病因？第8页循环免疫复合物沉积第9页原位免疫复合物形成第10页电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区第11页 细胞免疫 炎症细胞与炎症介质 凝血与纤溶性肾损害 非免疫机制作用： 蛋白尿；高脂血症；高血压等第12页临床表现（clinical feature）浮肿（眼睑、四肢） 血尿（肉眼、镜下）排尿异常，腰痛消化道症状贫血高血压第13页蛋白尿 正常滤过小于24万Da蛋白质经过150mg/d 3.5g/d临床表现（clinical feature）第14页 肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、

5、脏层上皮细胞（足细胞）临床表现（clinical feature）第15页分子屏障：肾小球滤过屏障第16页电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质第17页 血尿 3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿血尿起源：相差显微镜检验；尿红细胞容积分布曲线临床表现（clinical feature）第18页水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，造成水钠潴留临床表现（clinical feature）第19页高血压 hypertension 肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型 CRF患者90%出现高血压 原因： 钠、水潴留

6、 肾素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内降压物质分泌降低（激肽等）临床表现（clinical feature）第20页 肾功效损害： 急性及慢性肾功效衰竭临床表现（clinical feature）第21页肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征肾脏疾病常见综合征第22页肾脏疾病诊疗 依据患者病史、症状及体征，并辅以试验室检验和特殊检验，作出正确诊疗 病因诊疗 部位诊疗 功效诊疗 病理诊疗第23页 去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗, 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替换治疗治疗标准(therapeutic principles)降压治

7、疗对症治疗EPO、1,25-D3等广泛应用第24页肾脏替换治疗：透析、肾移植腹膜透析交换第25页血液透析第26页研究进展及展望(progress and prospect)对肾脏疾病免疫发病机制认识溶质转运分子基础研究慢性肾脏疾病进展机制研究替换治疗进展第27页 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功效损害 链球菌感染后，也可见于其它细菌、病毒及寄生虫感染后第28页 常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后病因与发病机制机制 包含免疫复合物和由其造成补体激活、细胞 浸润作用病理

8、 毛细血管内增生性肾小球肾炎第29页左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼峰状电子致密物沉积第30页急性肾炎见中性粒细胞浸润第31页IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积第32页上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积第33页临床表现 1. 儿童多见，男女 2. 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3. 尿异常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型第34页 4. 水肿 （下行性） 5. 高血压 占80%，少数高血压脑病、心衰 6. 肾功效异常 （一过性） 7. 免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复），冷球蛋白（）临床表现第35页诊疗标准 1. 链球菌感染后1-3W血尿、

9、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功效 2. C3 （8W内恢复） 3. 多于12M内全方面好转 4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎第36页治 疗 1. 普通治疗：卧床、饮食 2. 治疗感染灶，去除病灶 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4. 普通不主张用激素和细胞毒药品第37页预 后 多数病人预后良好，呈自限性 14W内消肿、降压、尿化验好转 有些尿常规需六个月1年恢复正常第38页 1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不一样程度肾功效不全为临床特征2. 病程长 迟缓 连续进展慢性肾小球肾炎（ chronic glomerulonephritis ）第39页病因与发病机制1.由各种病因、不一样

10、病理原发肾炎组成2.仅少数由急性肾炎而来3.主要与免疫炎症损伤相关4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进第40页病 理各种病理类型系膜增生性（IgA及非IgA） 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化最终转化成硬化性肾小球肾炎第41页肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润第42页临床表现起病迟缓、隐匿蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功效减退有急性发作倾向发展为慢性肾功效衰竭乏力、疲惫、腰酸痛、纳差，水肿、贫血第43页尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功效异常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药品而急剧恶化 试验室检验第44页诊疗标准 尿化验异常，水肿及高

11、血压病史达1年以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎不到1年者 呈急性肾炎综合征 仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿 需行肾活检第45页 1. 隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功效损害。病理改变多较轻 2. 急性肾小球肾炎 3. 原发性高血压肾损害 4. 继发性肾炎（SLE） 5. 遗传性肾炎 如Alport综合征 判别诊疗第46页治 疗1. 限制食物中蛋白及磷入量第47页2.主动控制高血压 ACEIARBCCB利尿剂3.应用血小板解聚药4.糖皮质激素和细胞毒药品 依据病理类型，尿蛋白，肾功效等决定5.对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、去除体内毒素）6.防止加重肾损害原因治

12、 疗第48页肾病综合征第49页是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致临床综合征，特征性临床表现：大量蛋白尿(3.5g/d)低血浆白蛋白(Alb30g/L)程度不等水肿常伴高脂血症概 述诊疗必需第50页由各种不一样病理类型肾小球疾病引发病 因 肾 病 综 合 征继发性原发性第51页分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病第52页（一）大量蛋白尿血浆蛋白通透性肾

13、小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超出近曲小管回吸收量第53页（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合 病理第54页光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，400）第55页电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合第56页此型约占儿童原发性NS80%90%，成人原发性NS20%25%男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%成人治疗缓

14、解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病第57页光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（Masson，200）第58页光镜系膜细胞增生插入，肾小球呈分叶状（PASM，200）第59页光镜观察左：钉突结构形成（PASM，400）右：上皮下噬复红蛋白沉积（Masson，400）第60页光镜观察左：足细胞显著增生，呈假新月体（PASM， 200）右：肾小球节段硬化（Masson， 200）第61页(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱第62页肾病综合征诊疗标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）

15、血脂升高其中（1）（2）两项为诊疗所必需 第63页需进行判别诊疗继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，经典皮疹有利于判别诊疗2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损临床表现和免疫学检验可检出各种本身抗体，普通不难明确诊疗 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊疗：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 第64页4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，

16、有多发性骨髓瘤特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生第65页（一）普通治疗有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、普通情况好转后，可起床活动 水肿时应低盐（3g/d）饮食正常量0.81.0g/（kgd）优质蛋白（富含必需氨基酸动物蛋白）饮食少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）饮食第66页渗透性利尿药：不含钠右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250500ml静脉点滴，隔日1次。少尿患者应慎用提升血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提升血浆

17、胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证 肾病综合征患者利尿治疗标准：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症第67页作用机理： 经过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用标准和方案： 起始足量、迟缓减药、长久维持 1、糖皮质激素第68页依据患者对糖皮质激素治疗反应，可分为激素敏感型激素依赖型激素抵抗型不良反应：长久应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理第69页可用于“激素依赖”或“激素抵抗”患

18、者，协同激素。若无激素禁忌，普通不作为首选或单独治疗用药 2、细胞毒药品环磷酰胺：最惯用，含有较强免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用显著，临床已少用硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 第70页微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危原因者激素治疗敏感，预后好膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对很好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应给予主动防治不一样病理类型NS对应治疗方案第71页局灶节段性肾小球硬化30%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗1mg/ kgd可延长至34个月，效果不佳者可试用