慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

1、慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表适用于城市社区和农村乡镇M40岁以上人群整群抽样筛査一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：年月曰社区：O城市O农村筛查员：联系：质控员：联系：1.2人口学信息:性别：男口女年龄:民族：族血型：型身份证号：婚姻状况：O未婚O已婚O丧偶O离婚o其他受教育程度：o小学及以下o初中o中专/高中o大专/大本o硕士及以上职业退休前职业：国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民学生现役军人自由职业者个体经营者无业人员其他，请详述个人月均医疗费用支出不含医保支出费用500元以下500-1000元1001-3000元3001-5000元5001-10000

2、元10000元以上不详主要医疗付费方式：城镇职工基本医疗保险新城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他社会保险其他1.3通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村：现居住地址：省市区/县街道/村：电子邮箱可选项：主要联系人：与本人关系：o父母o子女o兄弟姐妹o配偶o其他联系人：二、初筛信息高血压血压三140/90mmHg或正在服用降压药：O无O有药名：高血压家族史：O有O无与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属现测血压左打：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)右打：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)2脑卒中家族史：O无O有与本人关系父母

3、子女兄弟姐妹其他亲属3血脂异常：O有O无O未知甘油三脂2.26mmol/l,或总胆固醇三，或低密度脂蛋白胆固醇LDL三，或高密度脂蛋白胆固醇HDL4.糖尿病：o无。有O口服药物磺脲类格列奈类Da-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他O胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：o有o无与本人关系父亲母亲双亲兄弟、姐妹姨、舅外祖父、外祖母叔、伯、姑祖父、祖母子女5心房颤抖房颤：O无O有药物冠心病家族史：O有O无与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属6吸烟史：O无O已戒O有日均吸烟支烟龄年明显超重或肥胖BMIM26kg/mJ：O否O是身高：cm体重：kg

4、腹围：cm运动缺乏或轻体力劳动者：O是O否运动次数V3次/周且V30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动I既往脑卒中：O无O有II既往短暂性脑缺血发作(TIA):O无O有初筛结果系统生成：风险分级：O脑卒中OTIA03高危O中危O低危危险标识：管理分级：强化管理标准化管理健康管理备注：有无其他病史0无饮酒情况0无0偶尔0经常0每天酒龄年饮食习惯0荤0素0荤素结合0嗜盐0嗜油0嗜糖A型性格0是0否语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等三公共信息检查时间：当前日期机构类型：O基地医院O社区或乡镇医院1、血脂异常：O有O无O未知甘油三脂2.26mmol/l,或总胆固醇三，或低密度脂蛋白胆固醇LDL24

5、.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL确诊年数：O半年以内O1年左右（6-12月）O大约年按整数计异常类型（可多项选择：总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固醇高高密度脂蛋白胆固醇高2、吸烟史：O有O无O已戒日均吸烟支烟龄年假设已戒烟，戒烟史年按整数计，曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖BMIN26kg/mJ：O否O是4、身高：cm体重：kgBMIO18O18-24O24-28O28-30O30腹围：cm腰围:cm臀围:cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：O是O否运动次数3次/周且30分钟/次;参与工农业劳动视为有运动6、慢性肾病：O无O有确诊年数：O半年以内O1年左右（6-12月

6、）O大约年按整数计7、饮酒：O无O有饮酒史：大约年按整数计O偶尔饮O经常大量饮酒高度白酒50度，三3次/周,22两/次8、膳食习惯：O口味偏咸O口味偏油吃蔬菜：025天/周OW2天/周9、吃水果：023天/周O很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：02200ml/天且25天周O很少或偶尔喝10、脉搏：(次/分)收缩压：(mmHg)舒张压(mmHg)11、心脏听诊：心率O整齐O不齐O无12、辅助检查：空腹血糖GLUmmol/L标识：OfO正常0(血糖测量频率：口23次/周口1-2次/周口1-2次/月不规律测量未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做)：%标识：OfO正常O(餐后2小时血糖mmol/L标识：O

7、fO正常O(血钾mmol/L标识：OfO正常O(尿酸umol/L/h标识：OfO正常O(甘油三酯TGmmol/L标识：OfO正常O(总胆固醇TCHOmmol/L标识：OfO正常O(低密度脂蛋白胆固醇LDL-Cmmol/L标识：OfO正常O(高密度脂蛋白胆固醇HDL-Cmmol/L标识：OfO正常O(同型半胱氨酸HCY有条件地区开展mmol/L标识：OfO正常O(13、心电图心脏听诊有心律不齐者必做项目检查时间：当前日期检查机构:O基地医院O社区或乡镇医院检查结果：未见异常房颤缺血性改变左心室肥厚其他诊断,请详述14、抗凝：维生素K拮抗剂华法林增加抗凝血酶活性普通肝素水蛭低分子肝素凝血因子抑制剂

8、达比加群其他15、抗血小板：环氧化酶1抑制剂阿司匹林DADP受体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫西洛他唑其他16、降同型半胱氨酸：叶酸DVitB12VitB617、降脂：降脂：他汀类辛伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀血脂康贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他18、中药治疗：中成药汤药19、其他药物：其他药物患者生存状态生存状态：O死亡O存活死亡时间：年月日死亡原因：脑卒中心血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒其他死亡原因四专科信息一高血压1.1高血压血压三140/90mmHg或正在服用降压药：O无O有确诊年数：O半年以内O1年左右(6-12月)O大约年按整数计是否服用降压药：O无O有1.

9、2高血压家族史：O有O无与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属1.3是否存在继发性高血压提示症状：肾炎史贫血史肌无力发作性软瘫阵发性头痛心悸多汗1.4历史血压最高水平：收缩压SBPmmHg/舒张压DBPmmHg平常血压：O左侧O右侧收缩压SBPmmHg/舒张压DBPmmHg平常血压测量频率：口三1次/周口1-3次/周不规律测量未测现测血压左侧：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)右打：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)1.5检査：肾素活性ug/L标识：OfO正常0(血管紧张素Iug/L血管紧张素IIug/L醛固酮ng/ml标识：OfO正常0(标识：OfO正常0(标识：

10、OfO正常0(甲功FT4FT3TSH离子K_pmol/l_pmol/LuIU/mlmmol/LOfo正常cuOfO正常0(OfO正常0(OfO正常O(NAmmol/LCLmmol/L肾上腺CTO无异常O有异常肾动脉狭窄O无异常O有异常Ofo正常o/Ofo正常o/1.6低盐饮食O无O有1.7降压：利尿药：吲达帕胺氢氯噻嗪螺内酯咲塞米其他钙拮抗剂：苯磺酸氨氯地平片（络活喜）马来酸左旋苯磺氨氯地平（玄宁）苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）国产氨氯地平维拉帕米拜新同国产硝苯地平普通片国产硝苯地平缓释片国产硝苯地平控释片波依定国产非洛地平其他聂体阻滞剂：特拉唑嗪其他B受体阻滞剂：阿替洛尔酒石酸美托洛尔倍他乐克

11、拉贝洛尔琥珀酸美托洛尔倍他乐克缓释片普萘洛尔比索洛尔其他ARB:坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦缬沙坦其他ACEI:依那普利卡托普利贝那普利其他复合制剂其他1.8药物不良反应：O无O有（如有不良反应请选择）:低血钾高尿酸血症高钙血症高血糖高脂血症面部潮红头痛心率增快踝部水肿牙龈增生支气管哮喘干咳、咽痒高血钾白细胞减少低血糖体位性低血糖其他1.9本次随访周期内因高血压住院或急诊：O是O否发病时间1：年月入院方式：O急诊住院O门诊住院O其他医疗机构转诊入院O门急诊治疗O其他诊疗方式高血压相关检査：外周血管病痛风支气管哮喘性功能异常睡眠呼吸暂停综合征发病时间2：年月入院方式：O急诊住院O门诊住院O其他医疗机

12、构转诊入院O门急诊治疗O其他诊疗方式选项评分值回声1二强回声左侧颈总：O1O2O3O4高血压相关检査：外周血管病痛风支气管哮喘性功能异常睡眠呼吸暂停综合征发病时间3：年月入院方式：O急诊住院O门诊住院O其他医疗机构转诊入院O门急诊治疗O其他诊疗方式高血压相关检查：外周血管病痛风支气管哮喘性功能异常睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增以下疾病诊断：房颤：。有。无糖尿病：。无。有o接受降糖治疗。未接受降糖治疗二脑卒中脑卒中家族史：O无O有与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属既往脑卒中：O无O有既往短暂性脑缺血发作(TIA):O无O有初筛结果系统生成：风险分级：O脑卒中OTIAOn3高危O中危O低

13、危危险标识：管理分级：强化管理标准化管理健康管理2.2颈部血管超声检查时间：执行时间检查机构:O基地医院O社区或乡镇医院检查结果：全部正常任一部位有异常(可多项选择)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT增厚(IMTMl.Omm)左侧颈总右侧颈总斑块数量0无(n=0)O单发(n=l)O多发(n=2)形态规则否左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内溃疡左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内2=中等回声左侧窦部：O10203043=低回声左侧颈内：O10203044=混合回声）右侧颈总：O1020304右侧窦部：01020304右侧颈内：01020304狭窄或闭塞狭窄率0=无狭

14、;左侧颈总：00010203041=1%-49%左侧窦部：00010203042=50%-69%左侧颈内：00010203043=70%-99%右侧颈总：00010203044=闭塞）右侧窦部：0001020304右侧颈内：0001020304支架术（CAS）术后：年月曰左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内支架术狭窄率（0=无狭;左侧颈总：0001020304后再狭窄1=1%-49%左侧窦部：00010203042=50%-69%左侧颈内：00010203043=70%-99%右侧颈总：00010203044=闭塞）右侧窦部：0001020304右侧颈内：0001020304内膜剥

15、脱术（CEA）术后：年月日左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率（0-无狭；左侧颈总：00010203041=1%-49%左侧窦部：00010203042=50%-69%左侧颈内：00010203043=70%-99%右侧颈总：00010203044=闭塞）右侧窦部：0001020304右侧颈内：00010203042.3mRS评分改进RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写评估时间：当前日期第评分评估机构:O基地医院O社区或乡镇医院0TOC o 1-5 h z。尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1O轻度残疾，不能完成病前所有活动,但不需帮助能

16、照顾自己的日常生活2O中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3O重度残疾，不能独立彳丁走，无他人帮助布能满足自身日常生活需要4O严重残疾，持续卧床，二便失禁,要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人5mRS得分：本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：O是O否发病时间1：年月入院方式：O急诊住院O门诊住院O其他医疗机构转诊入院O门急诊治疗O其他诊疗方式出院诊断：脑梗死O心源性O非心源性口丁口（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血发病时间2：年月入院方式：O急诊住院O门诊住院O其他医疗机构转诊入院O门急诊治疗O其他诊疗方式出院诊断：脑梗死O心源性O非心源性口丁口（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血发

17、病时间3：年月入院方式：O急诊住院O门诊住院O其他医疗机构转诊入院O门急诊治疗O他诊疗方式出院诊断：脑梗死O心源性O非心源性口丁口（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：O是O否接受康复治疗的地点：三级医院二级医院.社区医院.家里.其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：O是O否发病时间1:年月入院方式：O急诊住院O门诊住院O其他医疗机构转诊入院O门急诊治疗O其他诊疗方式2.5颈动脉超声3月、6月不用随访本次随访或最近一次测量：检査时间：执行时间检查结果：全部正常任一部位有异常（可多项选择）异常类型内膜IMT异常项目增厚（IMTMl.Oinm）责任病灶部位左

18、侧颈总右侧颈总斑块数量0无(n=o)O单发(n=l)O多发(n=2)形态规则否左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内溃疡左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内回声（1=强回声左侧颈总：O10203042=中等回声左侧窦部：O10203043=低回声左侧颈内：010203044=混合回声）右侧颈总：01020304右侧窦部：01020304右侧颈内：01020304狭窄或闭塞狭窄率（0=无狭;左侧颈总：00010203041=1%-49%左侧窦部：00010203042=50%-69%左侧颈内：00010203043=70%-99%右侧颈总：00010203044=闭塞）右侧

19、窦部：0001020304右侧颈内：0001020304支架术（CAS）术后：年月曰左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率（0=无狭;左侧颈总：00010203041=1%-49%左侧窦部：00010203042=50%-69%左侧颈内：00010203043=70%-99%右侧颈总：00010203044=闭塞）内膜剥脱术（CEA）术后：年月曰右侧窦部：O0O1020304右侧颈内：0001020304左侧颈总左侧窦部左侧右侧颈总右侧窦部右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率（0=无狭;左侧颈总：00010203041=1%-49%左侧窦部：00010203042=50

20、%-69%左侧颈内：00010203043=70%-99%右侧颈总：00010203044=闭塞）右侧窦部：0001020304右侧颈内：0001020304三糖尿病3.1.糖尿病：0有0无患病时间月年；病程年确诊医院市级医院县级医院区级医院确诊年数：0半年以内01年左右（6-12月）0大约年按整数计3.2糖尿病家族史：0有0无与本人关系：父亲母亲双亲兄弟、姐妹姨、舅外祖父、外祖母叔、伯、姑祖父、祖母子女3.3糖尿病类型1型糖尿病2行糖尿病妊娠糖尿病继发糖尿病3.4饮食量主食碳水化合物两/曰水果两/曰3.5医院复诊次/月血糖仪有无3.7血糖监测次/曰次/周3.8近期血糖空腹血糖mmol/l近期

21、糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3个月眼底检查时间6个月3.9是否服用降糖药：0无0有蔬菜斤/曰肉除去鱼肉两/曰次/季次/年次/月非空腹血糖mmol/6个月1年1年以上1年1年以上降糖：磺脲类格列奈类Da-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他是胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管冠心病高血压脑血管病脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病周围神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤是否经常出现低血糖否是次/日次/周次/月目前是否存在急性并发症否是四冠心病心房颤抖房颤：O有O无其他心脏病可多项选择：O无O有冠心病风湿性心脏病（包括

22、合并瓣膜病变）心肌病其他类型心脏病冠心病（可多项选择：o无o有与本人关系：父母子女兄弟姐妹其他亲属心脏病类型:ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定性心绞痛心力衰竭心律失常，类型其他发病时间2：年月入院方式：o急诊住院o门诊住院o其他医疗机构转诊入院o门急诊治疗o其他诊疗万式心脏病类型:ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定性心绞痛心力衰竭心律失常，类型其他发病时间3：年月入院方式：O急诊住院O门诊住院O其他医疗机构转诊入院O门急诊治疗O其他诊疗万式心心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定性心绞痛力衰竭心律失常,类型其他诊疗方式患者编号：随访时间：年月

23、日随访方式：1=面对面2=冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛(SA)；2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；3=冠状动脉旁路移植术(CABG)；4=陈旧性心梗(OMI)；5=其他类型1=下降1=不能耐受1=是0=没有加重1=加重体力活动水平是否下降？0=无下降对药物治疗能否耐受？0=能耐受是否出现新的伴随疾病？0=否心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？5.阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱6.氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱7.华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱8.B阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱9.调脂治疗1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱10.ACE抑制剂或ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱11.硝酸酯类1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱4.8冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变，2支或2支以上的病变血管病变：左主干，前降支，盘旋支，右冠脉病变类型：A型B1型B