上消化道大量出血-09-李晓玲

1、科室学习-小讲课第一页，共三十七页。 上消化道大量出血的诊断与鉴别诊断第二页，共三十七页。A common medical condition250,000 500,000 admissions/year USUGI bleeding incidence 100/100,000 adultsIncidence increases 20-30 fold from third to ninth decade of lifeLGI bleeding incidence 20/100,000 adultsOverwhelmingly disease of the elderlyGI bleeding

2、stops spontaneously in 80 %第三页，共三十七页。Morbidity DataMajority will receive blood transfusions2 10 % require urgent surgery to arrest bleedingAverage LOS 4 7 daysMortality rates for UGI bleeding 2 15 %Mortality for patients who develop bleeding after admission to hospital for another reason is 20 30 %第

3、四页，共三十七页。CostsAverage hospital costs exceed $ 5,000 per admissionMost of this for hospital bed and ICU stays rather than physician fees, blood products, diagnostic tests, or medicationsReduction of hospital admissions and LOS has greatest potential to reduce costs第五页，共三十七页。一、概念上消化道概念?第六页，共三十七页。第七页，共

4、三十七页。一、概念上消化道大量出血概念部位出血量：指出血达全身血量的30%50%时15002000ml，临床上出现低血容量性休克，收缩压10.7kPa(80mmHg)，脉压差3.34.0kPa(2530mmHg及脉搏快而弱脉搏120次/min，血红蛋白 70g/L，红细胞计数 31012/L。出血速度 ? 第八页，共三十七页。UGI bleeding:NomenclatureHematemesis 25 %Melena alone 25 %, 50 100 cc of blood will render stool melenicHematochezia 15 %, seen in massi

5、ve UGI hemorrhage“Red blood hematemesis“Coffee ground emesis第九页，共三十七页。二、病因按照发病机制可分为以下五类 炎症性疾患： 机械性疾患： 血管性疾患： 赘生物： 全身性疾患：第十页，共三十七页。炎症性疾患第十一页，共三十七页。机械性疾患第十二页，共三十七页。血管性疾患第十三页，共三十七页。赘生物第十四页，共三十七页。全身性疾患第十五页，共三十七页。三、临床表现呕血与黑粪：急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现第十六页，共三十七页。四、出血量和休克的估计1、临床判断：粪便潜血阳性：510ml柏油便：60100ml呕血：2

6、50300ml中等量失血：出血占全身血容量的15%，约800ml大量失血：出血占全身血量的30%50%，约15002000ml第十七页，共三十七页。呕血第十八页，共三十七页。黑粪第十九页，共三十七页。胃管内引流出血性液体第二十页，共三十七页。2、判断上消化道出血的血液学指标 失血量（%）血红蛋白（g/L）红细胞计数（1012/L）血细胞比容1015100 4 0.42070100 34 0.350.43070 3 0.3第二十一页，共三十七页。3、休克指数休克指数=脉搏/收缩压mmHg，正常为0.54。休克指数=1，失血量为血容量的20%30%休克指数=1.52，失血量为血容量的30%50%第

7、二十二页，共三十七页。4、中心静脉压CVP测定：能反映患者血容量和活动性出血。正常范围：0.591.18kPa 0.49kPa或波动不稳，应考虑有活动性出血及液体量缺乏第二十三页，共三十七页。五、判断出血是否停止或再出血继续出血或再出血的指征：反复呕血黑便次数增多外周循环衰竭的表现CPV 或波动血常规：RBC、Hb 、MCV 、网织红细胞在补液量和排尿量足够的情况下，BUN持续下降或再次升高内镜下见病灶部位或边缘有新鲜血或渗血选择性动脉造影见病变处有多染色区第二十四页，共三十七页。第二十五页，共三十七页。五、判断出血是否停止或再出血再出血可能的征兆：呕血者仅有黑便者首次出血量大动脉破裂老年人伴

8、有明显动脉硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下见病灶处隆起的红色小斑点或小血管，或假动脉瘤形成第二十六页，共三十七页。第二十七页，共三十七页。Scoring System for Predicting Rebleeding and MortalityVariable Score Age 79 2 Shock None 0 Tachycardia 1 Hypotension 2 Comorbidity None 0 CAD, CHF, other major comorbidity 1 Renal failure, liver failure, malignancy 2 Diagnosis Mal

9、lory Weiss tear or no lesion observed 0 All other diagnoses 1 Malignant lesion 2 Stigmas of recent hemorrhage None or spot in ulcer base 0 Blood in the GI tract, clot, visible vessel in ulcer base 2 第二十八页，共三十七页。Scoring is not BoringScoreRebleeding %Mortality %130250312241345178630157402084839第二十九页，共

10、三十七页。六、诊断出血的病因诊断 病史、病症、体征实验室检查：粪潜血、血常规急诊内镜检查：80%线钡餐检查：病情稳定37日后再作此项检查选择性动脉造影：动脉出血量在0.5ml/min，诊断率可达70%95%锝99mTc腹部扫描：出血速度为0.050.1ml/min，敏感性为97%，特异性为85%超声内镜检查超、检查术中胃镜第三十页，共三十七页。诊断流程呕血、黑便血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容测定大便常规+潜血胃镜检查对症处理结肠镜检查胶囊内镜、小肠镜、DSA、99mTc核素腹部扫描+- - 第三十一页，共三十七页。七、鉴别诊断一排除消化道以外的出血排除来自呼吸道出血：排除口、鼻、咽喉部出血：

11、排除进食引起的黑便第三十二页，共三十七页。七、鉴别诊断二鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾病史或有呕血史多有下腹部疼痛、包块及排便异常（便秘或腹泻）病史或便血史出血征兆上腹部闷胀、疼痛或绞痛发作，恶心、反酸中下腹不适或下坠，欲排便出血方式呕血伴柏油样便便血无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血暗红或鲜血，稀，多不成形直肠指诊黑色或酱紫色粪便（大量出血）大量出血时可有血块，呈酱紫色或鲜红色第三十三页，共三十七页。七、鉴别诊断三罕见病因不应无视反复钩虫感染者胆道出血出血性疾病败血症、重症肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热胃肠道血管畸形第三十四页，共三十七页。八、治疗一般急救治疗：休息、镇静、严密观察生命体征积极补充血容量止血措施生长抑素及 其类似物双气囊三腔管压迫止血内镜下治疗线引导下的介入治疗手术治疗第三十五页，共三十七页。谢谢第三十六页，共三十七页。内容总结科室学习-小讲课。上消化道大量出血的诊