XXXX年医院感染管理工作计划

1、PAGE PAGE 6520177年医院院感染管管理工作作计划月份工作内容容实施方法法与保证证措施目 标责任人一月份第一周；制定220177年医院院感染监监测工作作计划，下发感控科各种制度。统一规范科室质控小组内页格式制定本年年度的监监测计划划；运用用PDCCA模式式完成各各项监测测任务。要求科科室将于于本科室室相关的的制度打打印，装装订成册册。全院院统一科科室质控控小组内内页格式式。执行各项项医院感感染监测测方法，及及时发现现问题，提提高医院院监测的的质量，降降低院内内感染暴暴发和流流行。院院科两级级制度统统一。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；召开20016下下半年感感染管理理委员会会例

2、会，修改医院感染管理委员会、科室感控小组成员，月省质控月报工作。召开20016年年下半年年感染委委员会例例会，及及时修改改本年度度的组织织机构，科科室感控控小组成成员，感感控科从从办公网网汇总下下发。按按时上报报月统计计。对20116年下下半年工工作总结结，提出出整改计计划及措措施，医医院感染染委员会会成员及及各职能能部门认认真履行行本部门门的岗位位职责，发发挥三级级管理作作用；做好院院内感染染监测上上报工作作。 白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；月重点点科室的的环境监监测，加加强各科科室的医医疗废物物管理。医疗废废物分类类及交接接登记情情况。由感控科科与检验验科共同同完成本本月采样样工作。

3、采取实实地查看看各科室室的医疗疗废物分分类及交交接登记记情况。做到各项项监测指指标均达达到卫生生部消毒毒技术规规范标准准。保证证医疗废废物不流流失、不不泄漏、扩散和和意外事事故发生生。运用用PDCCA管理理模式保保证各项项监测顺顺利实施施。确保保医疗废废物安全全管理。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；做好外外科手术术部位感感染调查查和重症症医学科科的呼吸吸机相关关肺炎、导管相相关血流流感染和和导尿管管相关尿尿路感染染调查工工作。采取PDDCA管管理工具具完成各各项调查查，走访访外科临临床各科科室的术术后患者者切口愈愈合情况况，重症症医学科科的侵入入性无菌菌操作。通过走访访及时发发现切口口感染

4、患患者的真真实性，防防止科室室漏报、瞒报。避免院院内感染染暴发；对重症症医学科科各种置置管的无无菌操查查看，可可以提高高重点部部位医护护人员感感控意识识。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹二月份第一周；全院医医务人员员医务务人员手手卫生规规范培培训。 提出重重点科室室监测计计划。运用PDDCA管管理方法法推进手手卫生的的依从性性。具体体做法：督导、检查、总结、反馈，有有改进措措施。向向检验科科提出监监测项目目。通过加强强对医务务人员手手卫生知知识的培培训，提提高医务务人员手手卫生的的依从性性和知晓晓率，使使医院全全员手卫卫生的依依从性95%。提出监监测项目目使检验验科按照照计划购购进监测测使用平平皿

5、及试试管。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；监督临临床使用用中消毒毒产品使使用；月月质控上上报工作作。查看科室室消毒产产品使用用，是否否在有效效期内使使用，是是否标记记开启日日期。根根据监测测系统统统计本月月感染监监测数据据，上报报月报表表至省、黑河疾疾控中心心监督科室室是否按按照消毒毒技术规规范执行行操作，规规范临床床科室消消毒产品品的使用用。完成成月报表表。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；加强重重症科医医学科、CCUU多重耐耐药菌的的医院感感染管理理；每月月重点科科室常规规监测工工作现场考核核重症医医学科和和CCUU医护人人员对多多重耐菌菌感染患患者的消消毒隔离离控制措措施掌握握情况

6、；指导重重点科室室加强手手卫生，严严格实施施隔离措措施，加加强病室室环境卫卫生管理理。 与与检验科科完成月月重点科科室监测测任务。加强多重重耐药菌菌的医院院感染管管理，有有效预防防和控制制多重耐耐药菌在在医院内内的传播播，保障障患者安安全。完完成月重重点监测测。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；加强对对内腔镜镜室的内内镜清洗洗消毒技技术操作作规范培培训，做做好在院院术后患患者切口口愈合情情况调查查工作。利用闲暇暇时间到到科室对对内镜室室工作人人员进行行培训，不不定期查查看内镜镜清洗消消毒记录录和每日日戊二醛醛浓度测测试记录录，工作作人员在在操作中中是否个个人防护护等 。逐一走走访外科科系统所

7、所有在院院术后患患者，查查看切口口愈合情情况。通过培训训提高内内镜室工工作人员员的感控控意识和和正确掌掌握内镜镜的清洗洗和消毒毒灭菌技技术，保保障医疗疗质量和和医疗安安全。针针对切口口感染分分析原因因，采取取有效措措施。避避免院内内感染暴暴发流行行。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹三月份第一周；对消毒毒供应中中心工作作人员的的清洗洗消毒及及灭菌技技术规范范和清清洗消毒毒及灭菌菌效果监监测标准准进行行培训；加强全院院科室医医疗废物物管理。提出全全院采样样计划。利用早会会时间到到科室对对消毒供供应中心心工作人人员培训训，实地地查看科科室工作作人员医医疗废物物分类打打包、交交接登记记等情况况。向检检验科

8、提提供季度度采样项项目。提高重点点环节和和重点科科室管理理，严格格执行国国家规范范标准，为为临床提提供合格格放心的的无菌物物品，保保障医疗疗质量安安全。加加强了医医疗废物物管理。确保采采样设备备平皿及及时供应应。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；加强科科室在院院患者漏漏报率调调查工作作；做好好外科手手术部位位感染监监测工作作。切口床床头调查查，完成成黑河、省疾控控中心月月报工作作及季度度感染监监测分析析査阅在院院运行病病例和检检验科每每日标本本检测阳阳性结果果，通过过床头调调查和查查看医生生换药情情况判断断患者切切口是否否感染。统计月月报信息息及季度度感染监监测分析析了解科室室医院感感染病人

9、人的漏报报情况和和实际院院内感染染率；通通过目标标性监测测，采取取有效措措施逐步步降低手手术部位位感染率率。完成成月报表表上报，季季度感染染监测分分析向全全院下发发。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；对口腔腔科工作作人员进进行口口腔科诊诊疗器械械消毒技技术操作作规范的的培训；全院季季度采样样监测； 利用早会会时间到到口腔科科进行培培训；全全院采样样由检验验科与感感控科共共同完成成此项工工作。通过培训训使口腔腔科工作作人员能能够严格格执行国国家规范范标准，杜杜绝医院院性感染染；充分分掌握医医院各科科室环境境、物表表、医疗疗器具消消毒擦拭拭情况，发发现问题题及时解解决。确确保医疗疗安全。白清林、

10、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；抽查考核核科室医医务人员员手卫生生执行情情况；加加强科室室无菌物物品管理理 ；测测试消毒毒剂的浓浓度。下下发季度度感染监监测季度度分析报报告。现场提问问医务人人员手卫卫生操作作流程；实际操操作“七步”洗手法法 ；到到科室查查看无菌菌物品的的的有效效期；用用测试纸纸抽查消消毒剂的的有效浓浓度。统统计整理理季度感感染监测测分析。提高医护护人员手手卫生依依从性，降降低院内内感染发发生率；保障医医疗质量量安全。使感染染监测规规范化，透透明化。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹四月份第一周；常规督督导检查查科室日日常工作作。对科科室一次次性使用用医疗物物品，消消毒剂、药物等等进行抽

11、抽查实地查看看各科室室日常工工作，无无菌操作作、各种种消毒记记录等。 重点点对无菌菌物品、一次使使用医疗疗用品是是否在有有效期，使使用中消消毒剂是是否标记记开启日日期，是是否有效效期内使使用进行行走访检检查。日常监督督各项操操作，提提高医务务人员的的防控意意识，降降低院内内感染发发生率，避避免医疗疗事故发发生。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；培训考考核医疗疗废物收收集运送送人员；认真做做好上月月黑龙江江省质控控上报工工作。对医疗废废物收集集、运送送人员进进行相关关法律和和专业技技术、安安全防护护以及紧紧急处理理等知识识的培训训；。掌握相关关法律、法规、和规章章制度，及及医疗废废物流失失、泄漏漏、

12、扩散散和意外外事故情情况时紧紧急处理理措施等等；白清林、许海棠、赵丹丹第三周；做好外外科手术术部位感感染调查查工作和和重症医医学科的的侵入性性操作病病人各种种导管护护理。对对全院重重点科室室环境、物表等等监测；实地查看看科室医医生切口口换药和和重症医医学科的的各种导导管护理理是否规规范操作作。全院院重点科科室的监监测工作作由感控控和检验验科共同同完成通过查看看医护人人员操作作，及时时发现问问题，提提出改进进措施，降降低院内内感染发发生率。全院重重点科室室监测，防防止院内内感染暴暴发。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；加强消消毒产品品的证件件审核工工作；抽抽查考核核科室医医务人员员手卫生生。检查处置

13、置室、换换药室无无菌操作作原则执执行情况况。逐一审核核消毒产产品的所所有证件件；现场场随机抽抽查医务务人员对对手卫生生规范掌掌握情况况；查看看处置室室和换药药室无菌菌物品使使用；动动态抽查查科室人人员进入入处置室室、换药药室无菌菌操作原原则执行行情况。重点监督督消毒产产品符合合国家法法规要求求；提高高手卫生生依从性性，加强强管理者者对处置置室、换换药室无无菌管理理的意识识。白清林、许海棠、赵丹丹五月份第一周； 加强强保洁人人员的院院感知识识培训；外科手手术部位位感染调调查。提提交重点点科室月月监测计计划。对保洁员员进行医医院感染染管理知知识，如如清洁与与消毒、手卫生生等进行行培训；采取走走访住

14、院院术后病病人与查查看医生生切口换换药相结结合。向向检验科科提出监监测项目目计划。对保洁员员的培训训，可以以加强对对病房的的环境管管理，提提高院感感防控意意识，降降低院内内感染率率。确保保监测顺顺利进行行。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；对全院院工作人人员进行行多重重耐药菌菌预防与与控制培培训；做做好科室室日常督督导工作作；认真真做好上上月黑龙龙江省质质控上报报工作。采取课件件多媒体体培训方方式进行行全员培培训，下下科室走走访督导导常规工工作完成成情况和和存在问问题，提提出持续续改进措措施。提高工作作人员对对多重耐耐药菌的的预防与与控制意意识，降降低医院院感染标标风险，保保障医疗疗质量和和医疗安

15、安全。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；查看消消毒供应应中心的的各种监监测记录录及手术术器械的的清洗质质量。监监督外来来器械的的登记与与管理，对内镜室督导检查。现场实地地翻阅各各种监测测记录本本，对清清洗后的的手术器器械采取取目测和和用棉签签擦拭的的方法检检查，外外来器械械登记本本。查看看内镜的的清洗消消毒记录录本及每每日戊二二醛监测测记录本本。使工作达达到操作作标准化化、规范范化，保保障手术术器械的的灭菌质质量和内内镜的消消毒质量量，保证证外来器器械一旦旦出现问问题可以以溯源。降低手手术部位位的感染染率和内内镜的医医源性感感染。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；加强科科室的医医疗废物物管理；完成每每

16、月重点点科室的的环境及及物表等等监测工工作。实地查看看科室医医疗废物物的分类类、打包包及交接接登记是是否规范范化；感感控科与与检验科科共同完完成科室室的每月月监测工工作。通过加强强医疗废废物的管管理，防防止泄漏漏、遗失失流于社社会造成成危害。做好每每月监测测工作，防防止医院院感染的的暴发和和流行。白清林、许海棠、赵丹丹六月份第一周；加强血血透室工工作人员员培训工工作，查查看各科科室循环环风紫外外线空气气消毒器器清洗维维修记录录。对血透科科人员培培训 血液净净化标准准操作规规程；查阅科科室的循循环风紫紫外线空空气消毒毒器清洗洗记录本本。加强和规规范了标标准操作作规程，有有效预防防和控制制经血液液

17、透析导导致的医医源性感感染，提提高了医医疗质量量，保证医医疗安全全。确保保消毒设设备正常常使用。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；按照PPDCAA循环管管理找出出医务人人员手卫卫生操作作流程中中存在的的问题 ；检查查医疗废废物分类类情况；完成月月上报黑黑龙江省省质控数数据工作作.现场考核核医务人人员手卫卫生操作作流程；实际操操作“七步”洗手法法 ；对对发现的的问题及及时纠正正。查看看医疗废废物暂存存间的医医疗废物物分类贮贮存及各各种记录录本。提高医护护人员手手卫生依依从性，降降低院内内感染发发生率；保障医医疗质量量安全，规规范监督督医疗废废物收集集人员，保保障医疗疗废物不不流失、泄漏。白清林、许海

18、棠、赵丹丹第三周；完成全全院季度度采样工工作；做好手术术部位感感染调查查工作，抽抽查换药药室、处处置室医医务人员员无菌操操作是否否符合规规范。感控科与与检验科科对全院院进行季季度采样样监测；走访术术后患者者切口调调查，查查看医生生切口换换药无菌菌操作执执行情况况。加强医护护人员严严格执行行无菌操操作，发发现问题题及时处处理，防防止医院院内感染染暴发。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；检查各各科室消消毒液的的浓度；查看科科室的内内页管理理，科室室感染质质控活动动记录；业务学学习开展展情况。下发季季度感染染监测分分析报告告。用浓度测测试卡实实地测试试各科室室消毒液液的有效效浓度；翻阅科科室的院院感讨论

19、论记录及及学习笔笔记等。分析统统计季度度感染监监测数据据.保证消毒毒液的有有效浓度度，达到到有效规规范使用用，动态态采样更更好的提提高科室室管理者者的持续续改进意意识。向向全院下下发季度度感染监监测分析析白清林、许海棠、赵丹丹七月份第一周；召开上上半年医医院感染染管理委委员会。动态对对处置室室、换药药室空气气、一次次性无菌菌物品管管理进行行抽查。安排日期期准备召召开感染染管理委委员会会会议反馈馈半年工工作；抽抽查处置置室、换换药室的的无菌物物品的有有效期、消毒液液的开启启日期等等现场抽抽查。向委员会会成员通通报半年年存在的的问题，取取得的成成绩，提提出改进进措施；加强无无菌物品品、处置置室、换

20、换药室管管理，保保整医疗疗质量安安全。 白清林、许海棠、赵丹丹第二周；加强血血液透析析室管理理与持续续改进；每月重重点科室室的采样样监测认认真做好好上月黑黑龙江省省质控上上报工作作。查看患者者进入血血液透析析室前进进行血液液传播性性疾病检检测；感感控科与与检验科科共同完完成此项项监测工工作。防止血液液传播性性疾病传传播；完完成月监监测工作作，防止止医院感感染暴发发和流行行。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；查看口腔腔科各种种器械清清洗消毒毒及灭菌菌效果，监测各种清洗消毒记录本。完成紫外线灯管强度监测工作。查看口腔腔科各种种清洗消消毒记录录本，及及消毒柜柜中消毒毒器械的的使用情情况，并并有原始始记录

21、与与监测报报告。实实地对全全院使用用紫外线线灯管的的科室进进行强度度检测；口腔科各各项指标标达到规规范，灭灭菌合格格率1000%。使用中中的紫外外线灯管管照射强强度大于于等于770单位位，对强度度不符合合标准的的科室督督导其立立即更换换。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；日常监监测；使使用中消消毒液的的管理；一次性性无菌用用品管理理，切口口床旁调调查。完完成月重重点科室室监测工工作查看科室室使用中中各种消消毒液、无菌用用品一次次性耗材材开启日日期，外外科系统统切口调调查，完完成月重重点科室室监测工工作。根据法规规规定指指导消毒毒剂的使使用原则则，和一一次性耗耗材的使使用原则则。完成成月监测测任务，

22、监监督外科科系统切切口情况况。白清林、许海棠、赵丹丹八月份第一周；医疗疗废物分分类培培训。现现患率调调查；日日常监测测；组织培训训医疗疗废物分分类。按照法法规规定定用半天天时间培培训参与与现患率率调查人人员，掌掌握如何何操作；查看科科室质控控小组如如何完成成日常监监督工作作，通过培训训使医务务人员掌掌握医疗疗废物的的法律法法规及分分类情况况。统过过横断面面调查反反映我院院院内感感染率，查查找漏报报率，指指导科室室质控人人员发挥挥一线监监督作用用。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；检查医技科室室医疗疗废物管管理；重复使用用后的湿湿化瓶、负压瓶瓶的清洁洁消毒处处理；日日常科室室监督。查看医技技科室对对

23、医疗废废物管理理的落实实；如分分类收集集、交接接签字、打包封封口、利利器盒的的使用等等。查看看科室重重复使用用的各种种管路、湿化瓶瓶等清洗洗消毒的的流程，用用测试卡卡测消毒毒剂浓度度要求科室室按照消消毒管理理办法落落实清洗洗消毒流流程。提提高护士士对消毒毒剂作用用的知晓晓率。达达到医技技科室医医疗废物物收集与与法规对对接，提提高人员员对医疗疗废物的的重视。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；督查科科室各种种消毒记记录等内内页情况况，查看看业务学学习、科科室月质质控讨论论记录；日常监监测。查看科室室感控消消毒登记记表格使使用与管理，业业务学习习本、月月感控讨讨论记录录；查看看各种学学习笔记记通过学习习

24、掌握科科室各项项工作的的标准操操作流程程。通过过查看登登记本，考考核质控控人员、护士长长院感管管理落实实，检查查科室业业务学习习及科室室讨论执执行情况况。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；汇总本本月医院院感染调调查信息息统计；对本月月查出问问题的科科室验收收整改结结果；提提出新的的整改问问题，月月重点科科室采样样监测根据一个个月的PPDCAA循环管管理对有有问题的的科室给给予月考考核并将将重点问问题列入入下个月月PDCCA循环环管理中中进行解解决。完完成常规规重点科科室采样样监测完成日常常月监测测、月统统计上报报工作。通过PPDCAA监督，提提高医护护人员的的感控意意识。及及时解决决本月的的难点问

25、问题，控控制院感感发生率率。白清林、许海棠、赵丹丹九月份第一周；全院医医护进行行消毒毒技术规规范培培训；日日常监测测医疗废废物；切切口调查查与相关部部门共同同完成全全员培训训；下发发考试题题，查看看科室医医疗废物物管理，外外科手术术病人切切口换药药流程，耗耗材的使使用。通过培训训提高医医护人员员无菌操操作观念念。规范范管理医医疗废物物，严格格控制切切口感染染率。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；全院医医护感控控业务考考试；专专项查看看外科术术后病人人换药操操作与科教科科共同完完成医护护人员感感控知识识的考试试。现场场查看外外科术后后换药过过程，按按照PDDCA循循环管理理找出问问题，提提出整改改意

26、见。通过理论论考试提提高专业业水平，掌掌握培训训效果；反复督督查找出出问题提提高感控控观念。降低院院内感染染白清林、许海棠、赵丹丹第三周；季度采采样；专专项查看看口腔科科、胃镜镜、供应应室、血血透等重重点科室室；日常常监测，工工作制度度完善情情况。检验科感感控科对对全院进进行季度度采样监监测，对对不合格格的科室室，按照照PDCCA循环环管理找找出问题题，监督督整改效效果，查查看口腔腔科医疗疗废物管管理；无无菌物品品使用的的管理，建建章立制制情况。通过采用用掌握科科室原干干管理落落实效果果，跟踪踪口腔科科无菌物物品使用用的可追追溯性。采样监监测中发发现问题题及时解解决避免免感染爆爆发事件件发生。

27、白清林、许海棠、赵丹丹第四周；对本月月查出问问题的科科室验收收整改结结果；查查看质控控人员监监督月反反馈记录录。季度度感染监监测分析析根据PDDCA循循环管理理，验收收科室问问题整改改情况；对再次次发生问问题的科科室给予予月考核核；现场场指导质质控小组组人员如如何开展展监督工工作、如如何整改改问题。统计分分析季度度感染监监测。发挥质控控人员如如何监督督科室质质控流程程的作用用。发挥挥三级管管理作用用。向全全院下发发季度感感染监测测分析白清林、许海棠、赵丹丹十月份第一周；检查全全院感控控内页整整理；消消毒药械械的证件件审核登登记查验验；儿科科保温箱箱的使用用管理。根据PDDCA循循环管理理模式，

28、查查看科室室院感内内页完成成情况，设设备科产产品证件件登记；保温箱箱的使用用管理，完完成日常常监督督查管理理者规范范整理内内页资料料备档。执行保保温箱消消毒管理理标准，白清林、许海棠、赵丹丹第二周；月重点点科室、部位采采样监测测。根据据PDCCA循环环管理模模式验收收本月存存在问题题整改情情况；查查看医疗疗废物管管理，切切口调查查。与检验科科共同完完成月监监测；在在循环管管理中对对为彻底底解决的的问题提提出下一一次的整整改目标标，对科科室整改改不认真真、不到到位的给给予考核核；检查查医疗废废物分类类情况。切口床床旁调查查。通过PDDCA循循环管理理模式监监督达到到持续改改进，不不断完善善工作解

29、解决问题题。保证证医疗废废物规范范化管理理。切口口调查，随随时掌握握切口感感染情况况，给予予干预措措施。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；跟踪感感控内页页管理，动态对临床科室一次性医疗药械、消毒剂等进行抽查。按照PDDCA循循环管理理模式，查查看感控控各项工工作记录录，与护护士长、监控室室动态对对临床医医技科室室的一次次性医疗疗药械、消毒剂剂使用是是否在有有效期内内进行抽抽查提高感控控工作记记录质量量，指导导质控人人员职责责落实。对我院院使用一一次性医医疗药械械、消毒毒剂使用用进行规规范。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；按照PPDCAA循环管管理对本本月循环环督查仍仍然存在在整改不不完善科科室进行行

30、考核；汇总本本月医院院感染调调查信息息统计；日常监监测；月月重点科科室监测测完成网络络系统上上报数据据报省疾疾病控制制中心。查看科科室提出出的问题题整改情情况；如如：重点点科室环环境、物物表管理理； 完完成对重重点科室室的持续续监测任任务，按照PDDCA模模式不断断找出新新问题，达达到持续续跟踪持持续改进进，及时时修正。白清林、许海棠、赵丹丹十一月份第一周；整理全全年感控控工作；科室、个人总总结；策策划修改改下一年年的各种种制度；督导内内科系统统通风状状况；检检查科室室感控内内页整理理；日常常监测；月监测测重点科科室按照PDDCA循循环管理理模式，拟定下一年工作重点管理目标；做好各种总结，指导

31、内科系统环境清洁度。完成日常监测工作；及时完成成修改各各种制度度；为下下一年提提前完成成计划做做准备，完完成周、月工作作目标白清林、许海棠、赵丹丹第二周；日常监监测，抽抽查监督督手卫生生执行情情况；医医疗废物物的落实实，上一一个PDDCA循循环管理理问题解解决情况况。完成日常常监测，查查看科室室提出新新问题的的落实整整改情况况，动态态抽查各各科室手手卫生执执行情况况，请检检验科配配合现场场采样。督查医护护人员的的无菌观观念，依依法执行行医疗废废物管理理条例。提高医医务人员员手卫生生依从性性。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；重点科科室常规规监督，规范供应室上收下送工作流程，考核医务人员岗位职责。完

32、成本月月报表。例行常规规重点科科室监测测任务，查查看消毒毒供应中中心车辆辆清洗消消毒管理理及科室室院感工工作流程程。现场场考核专专职工作作人员岗岗位职责责。感控工作作规范管管理内页页，规范范供应室室上收下下送流程程及制度度。工作作人员岗岗位职责责掌握情情况。按按时完成成上级指指令性的的工作。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；按照PPDCAA循环管管理提出出科室一一年工作作中存在在需要改改进的新新的工作作、学习习流程，将将修改的的管理措措施报分分管领导导审核；月报表表；月重重点科室室监测，整理科室室工作中中的流程程查找存存在的问问题，提提出今后后的持续续改进措措施。对对整改后后落实不不到位问问题的科

33、科室给予予考核。达到感控控工作常常态化管管理，持持续改进进。白清林、许海棠、赵丹丹十二月份第一周；修改下下一年度度工作计计划；全全院科主主任、护护士长考考核细则则；感控控科全年年内页整整理装订订；日常常监测；根据PDDCA循循环管理理关注重重点工作作持续完完善计划划。修改改操作性性强的考考核细则则，突出出重点。；完成成本年度度内页装装订根据PDDCA循循环管理理及三级级评审要要求 解解决重点点问题；本年度度内页装装订后备备档；白清林、许海棠、赵丹丹第二周；检查全全院本年年度感控控内页资资料装订订整理保保存3年年完成状状况；季季度感染染监测分分析报告告下发走访科室室查看医医疗废物物登记，消消毒表

34、格格登记装装订；上上报质控控小组名名单； 统计季季度感染染监测医疗废物物管理法法制化；确定科科室质控控小组人人员名单单。向全全院下发发季度感感染监测测分析白清林、许海棠、赵丹丹第三周；检查医医疗废物物分类；督查血血透中心心；切口口调查。要求科科室上报报下一年年度科室室感控小小组成员员。完成紫外外线灯管管强度检检测工作作。查看透析析病人半半年一次次特殊项项目检验验结果纸纸质版资资料；查查看科室室手术病病人切口口换药。各科室室上报下下一年度度科室感感控小组组成员。全院使使用紫外外线灯管管的科室室进行强强度检测测；防止透析析病人交交叉院内内感染；查找感感染漏报报，评估估发生原原因，总总结分析析反馈提

35、提出整改改措，杜杜绝切口口感染。科室小小组成员员及时调调整，发发挥感控控小组作作用。使使用中的的紫外线线灯管照照射强度度大于等等于700单位，对强度度不符合合标准的的科室督督导其立立即更换换。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；季度全全院监测测，准备下下半年医医院感染染管理委委员会会会议；对对全年进进行工作作总结。配合相相关部门门完成职职代会材材料汇报报。完成常规规季度监监测工作作，准备备召开医医院感染染委员会会会议内内容，感感控工作作取得成成绩，存存在问题题，提出出下一年年工作目目标。征征集委员员的合理理化建议议。按时召开开会议，发发挥委员员会成员员的作用用。认真真总结一一年来的的工作，查查找不足

36、足，为明明年更好好的工作作打下坚坚实基础础。白清林、许海棠、赵丹丹注：1、日常规规调查细细菌培养养阳性报报告并对对照病例例审核，周周切口床床头调查查；月重重点科室室监测；季度全全院监测测；2、全年年工作重重心.医疗废废物管理理；手手卫生规规范；重点点科室月月监测结结果；消毒毒药械使使用管理理换换药室、处置室室洁净度度等为感控控科全年年跟踪督督查重点点。3、每月月对科室室感染控控制小组组讨论记记录进行行检查。20166年农垦垦北安管管理局中中心医院院感染管管理考核核细则一、门诊诊、急诊诊重点部门医院感染管理基 本 要 求求扣 分 细 则则1、门急急诊科的的工作区区应准照照医院院环境清清洁标准准操

37、作规规程执执行，工工作人员员在诊疗疗活动中中应严格格执行工工作人员员个人防防护避免免发生职职业暴露露。未执行个个人防护护者发现现一次扣扣分1分分2、认真真执行传传染病预预检分诊诊制度，传传染科诊诊室相对对独立、通风有有每日对对诊室环环境清洁洁消毒记记录，有有消毒设设施，有有个人防防护用品品，所产产生垃圾圾均按照照感染性性医疗废废物处理理，发现现传染病病人或疑疑似传染染病人应应到指定定隔离诊诊室诊治治，医务务人员采采取标准准预防，有有针对传传染病传传播途径径的隔离离措施；。有符符合要求求的发热热门诊、肠道门门诊、呼呼吸道门门诊。肝肝炎门诊诊。备有有突发发公共卫卫生事件件应急条条例传传染病防防治法

38、医医疗废物物管理条条例医医院感染染管理规规范等等相关文文件工作作人员熟熟知文件件要求。无制度、法规一一项缺失失扣1分分，传染染病人或或疑似传传染病人人记录不不全，一一人次扣扣 1分分。无防防护用品品扣2分分，防护护用品不不完备扣扣1分。不清楚楚隔离防防护措施施一人次次扣1分分。诊室室无终末末消毒或或消毒不不清洁发发现一次次扣1分分3、各诊诊室应有有流动水水洗手设设施，备备有速干干型手消消毒剂、一次性性干手纸纸巾。门门急诊科科的工作作人员在在诊疗活活动中应应严格执执行手手卫生规规范要要求，掌掌握手清清洁、手手消毒、外科洗洗手操作作规范洗手设施施不全一一项扣11分。无无法规扣扣1分，手手卫生操操作

39、不正正确扣一一分。4、健全全日常清清洁、消消毒制度度，每日日定时对对各诊室室进行物物表清洁洁消毒并并有执行行者签名名。消消毒隔离离制度消消毒技术术规范无制度、法规一一项缺失失扣1分分，一处处不清洁洁扣当班班人1 分 。5、急诊诊抢救器器材应在在消毒灭灭菌有效效期内使使用。一一人一份份消毒灭灭菌物品品，做到到一人一一针一管管一带一一消毒，清清洁干燥燥保存，急急诊抢救救室、平平车、轮轮椅、诊诊床等每每日消毒毒，被血血液、体体液污染染时应及及时消毒毒处理。抢救外外伤病人人时工作作人员应应做好个个人防护护，防止止被病人人血液、体液等等污染。无消毒灭灭菌日期期一件扣扣 1分分，发现现未执行行一人一一带一

40、针针一管一一消毒一一项扣 2分。无消毒毒记录扣扣1分。防护用用品不全全扣1分分6、门诊诊、急诊诊治疗室室、换药药室的医医院感染染管理参参照治治疗室、处置室室、换药药室、注注射室的的医院感感染管理理；观观察室的的医院感感染管理理参照病病室的医医院感染染管理。无制度扣扣1分。违法无无菌技术术操作原原则，消消毒隔离离规范一一项扣一一分。7、科室室有医院院感染会会议记录录、有环环境卫生生学监测测记录，有有消毒设设备使用用时间及及更换登登记，每每天有环环境物表表清洁消消毒登记记，医疗疗废物交交接双签签字记录录保存33年。有有院感质质控小组组的每月月检查反反馈内容容记录，并并有持续续整改措措施，月月培训有

41、有记录，备备齐所有有医院感感染管理理科下发发的资料料。及法法规、文文件等。记录不全全缺1项项扣1分分二、治疗疗室、处处置室、换药室室基 本 要 求求扣 分 细 则则1、各室室卫生符符合医医院环境境清洁标标准操作作规程，布布局流程程遵循洁洁污分开开的原则则，标识识清楚，诊诊疗区、污物处处理区、生活区区等区域域相对独独立，物物品按区区有序放放置。通通风良好好。保持持室内地地面、物物体表面面清洁。一般情情况下先先清洁再再消毒。当其受受到患者者血液、体液等等污染时时，先去去除污染染物，再再清洁与与消毒。清洁用用具分区区使用。标志清清楚，定定位放置置。分区不清清、物品品摆放混混乱扣11分；无无菌操作作不

42、规范范扣1分分；着装装、个人人防护不不合格扣扣1分。洁具未未分区使使用、标标记不清清扣1分分2、室内内设有流流动水洗洗手池，洗洗手液、干手设设施（用用品）洗洗手操作作规程及及图示，速速干手消消毒剂等等；手消消毒剂应应标启用用时间，在在有效期期内使用用。洗手手液不得得中途添添加。设施不全全操作不不规范扣扣1分；发现过过期一次次性产品品一项扣扣1分； 3、医务务人员进进入室内内应衣帽帽整洁，戴戴口罩、帽子。操作前前后严格格执行手手卫生规规范要求求，理论论知晓率率1000%，着装、个个人防护护不合格格扣1分分，理论论不熟一一次扣11分4、治疗疗车、换换药车上上物品应应摆放有有序，上上层为清清洁区、下

43、层为为污染区区；利器器盒放置置于治疗疗车的侧侧面；进进入病室室的治疗疗车、换换药车应应配有速速干手消消毒剂。分层不清清未配有有速干手手消毒剂剂。一次次扣1分分5、各种种治疗、护理及及换药操操作应按按照先清清洁伤口口后感染染伤口依依次进行行。特殊殊感染伤伤口如：炭疽、气性坏坏疽等应应就地（诊诊室或病病房）严严格隔离离，处置置后进行行严格终终末消毒毒，不得得进入换换药室。感染性性敷料应应弃置于于双层黄黄色防渗渗漏的医医疗废物物收集袋袋内并及及时密封封。未按照清清洁伤口口、感染染伤口换换药流程程进行治治疗、护护理的一一次扣11分6、认真真执行日日常处置置前后清清洁消毒毒物表记记录制度度，有臭臭氧消毒

44、毒时间累累计更换换登记。有医疗疗废物交交接双签签登记，按按年度装装订后保保留3年年。科室无记记录或记记录不全全一次扣扣1分。7、坚持持定期终终末清洁洁、消毒毒制度湿湿式拖擦擦，有各各室专用用清扫工工具（抹抹布、拖拖把墩布布每日用用后用5500mmg/LL有效氯氯消毒剂剂浸泡330分钟钟，清洗洗干净，晾晾干备用用）。无终末消消毒记录录，洁具具无消毒毒记录一一次扣11分8、无菌菌物品按按灭菌日日期先后后依次放放入专柜柜，过期期重新灭灭菌。如如有破损损、潮湿湿、污染染等应及及时重新新灭菌。执行独独立包装装，各种种无菌物物品棉球球、纱布布、棉签签等及一一次性医医疗用品品应在有有效期内内使用。开启后后使

45、用时时间不得得超过224小时时。违犯无菌菌物品使使用原则则的一项项扣1分分，发现现一件不不合格无无菌物品品扣2分分。9、一份份无菌物物品只使使用一人人，从无无菌容器器中取用用无菌物物品时应应使用无无菌持物物镊。从从无菌容容器（包包装）中中取出的的无菌物物品，虽虽未使用用也不可可放入无无菌容器器（包装装）内，应应重新灭灭菌处理理后方可可使用。禁止重重复使用用。各种种用于注注射、穿穿刺、采采血等有有创操作作的医疗疗器具必必须一用用一灭菌菌。进入入人体组组织、无无菌器官官的医疗疗器械、器具和和物品必必须灭菌菌；耐热热、耐湿湿的手术术器械应应首选压压力蒸汽汽灭菌，不不应采用用化学消消毒剂浸浸泡灭菌菌。

46、接触触皮肤、黏膜的的医疗器器械、器器具和物物品必须须消毒。违法无菌菌操作原原则一次次扣2分分。消毒毒剂使用用无开启启时间一一次扣11分。重重复使用用一次性性无菌物物品发现现一次扣扣2分。10、盛盛放用于于皮肤消消毒的非非一次性性使用的的碘酒、酒精的的容器等等应密闭闭保存，每每周更换换2次，同同时更换换灭菌容容器。一一次性小小包装的的瓶装碘碘酒、酒酒精启封封后使用用时间不不得超过过7天。未按要求求操作一一次一项项扣2分分11、抽抽出的药药液，开开启的静静脉输液液用无菌菌液体须须注明开开启日期期和时间间，放置置时间超超过2小小时后不不得使用用；启封封抽吸的的各种溶溶酶超过过24小小时不得得使用。灭

47、菌物物品（棉棉球、纱纱布等）一一经打开开，使用用时间不不得超过过24小小时，提提倡采用用小包装装。使用用后的一一次性使使用医疗疗用品按按照医疗疗废物进进行无害害化处置置。收集集交接有有记录。一项发现现问题扣扣1分重点部门医院感染管理12、正正确使用用利器盒盒，使用用后的锐锐器应当当立即弃弃置于符符合规定定的利器器盒内。严禁用用手直接接接触使使用后的的针头、刀片等等锐器，落落实防止止锐器伤伤的各项项措施。未按规定定操作一一次扣11分。科科室无措措施扣11分13、无无菌持物物镊干燥燥使用，有有开启时时间，有有效期为为4小时时，污染染时及时时更换。无开启日日期和时时间的一一次扣11分。14、治治疗护

48、理理特殊感感染病人人产生的的污物装装入双层层医疗废废物袋中中及时无无害化处处理。所所用器械械双层包包装后贴贴上“特殊感感染”标识, 密封封运送至至消毒供供应中心心。未按照要要求操作作一次扣扣2分。15、肿肿瘤病人人化疗使使用过的的一次性性注射器器、输液液器及废废弃的安安瓿、药药瓶、药药物等按按感染性性医疗废废物处理理。所使使用后的的药品包包装盒撕撕毁后按按照生活活垃圾处处理。未按照要要求操作作一项扣扣1分。16、有有紫外线线灯管的的科室每每天进行行清洁处处理，每每周用775%的的酒精灯灯管表面面擦拭并并记录。有更换换记录。有使用用时间累累计记录录。无记录一一次扣11分；检检查中有有灰尘一一次扣

49、11分。17、一一次性使使用无菌菌医疗用用品应由由医疗机机构统一一采购，科科室使用用前应检检查小包包装的密密封性、灭菌日日期及失失效期，进进口产品品应有相相应的中中文标识识等，发发现不合合格产品品或质量量可疑产产品时不不得使用用。使用用中发生生热源反反应、感感染或其其他异常常情况，应应立即停停止使用用，并及及时上报报医疗机机构主管管部门。发现使用用过期产产品一次次扣2分分18、止止血带、体温计计一人一一份一用用一消毒毒。有消消毒执行行者签字字。有科科室消毒毒记录做不到一一人次扣扣1分。19、使使用含氯氯制剂物物品浸泡泡时符合合配制要要求，消消毒液达达到有效效浓度。护理人人员熟知知配制方方法，有

50、有配制使使用的量量杯，有有配制人人员签字字记录。一项不合合格扣11分。三、临床床科室基 本 要 求求扣分细则则1、有医医院感染染会议记记录、有有环境卫卫生监测测记录，每每日有环环境清洁洁消毒记记录，有有空调、循环风风消毒机机滤网清清洁消毒毒记录、各种消消毒设施施有使用用时间累累计更换换登记，有有消毒液液配制执执行者记记录，医医疗废物物交接双双签记录录。有院院感质控控小组的的质量检检查月反反馈问题题并按照照PDCCA循环环管理模模式解决决上次问问题，有有会议记记录，有有感染病病例讨论论记录，有有感控业业务培训训学习记记录，参参加全院院考试每每年一次次，有职职业暴露露应急预预案及处处理流程程，职业

51、业暴露人人员登记记表，（外外科系统统有切口口调查数数据登记记表，并并配兼职职人员每每次记录录切口换换药情况况及出院院随访记记录，月月底最后后一天及及时报感感控科）及及时正确确填报院院内感染染卡。有有院内感感染病例例登记本本，科室室有消毒毒效果监监测报告告。每缺1项项扣1分分，发生生感染未未及时进进行细菌菌培养，医医生瞒报报、漏报报一次扣扣2分。切口调调查表未未及时上上报，扣扣 1分分院感各项项记录不不全，不不及时发发现一次次扣1分分 在监测中中一次复复检不合合格扣11分，无无故不参参加考试试一次扣扣1分；未按照照PDCCA循环环管理模模式解决决上次问问题一次次扣1分分。2、严格格执行无无菌技术

52、术操作原原则一一次性使使用的医医疗器械械、器具具不得重重复使用用。连续续使用的的氧气湿湿滑瓶，224小时时更换消消毒，用用毕终末末消毒，干干燥保存存。各种种螺纹管管一人一一用一清清洁一消消毒。发现重复复使用一一次性医医疗用品品一次扣扣2分，湿湿化瓶每每日未更更换，无无开启时时间发现现一次扣扣1分3、严格格执行消消毒技术术规范要要求，物物表污染染时即刻刻消毒。用10000mmg/LL有效氯氯消毒剂剂适量喷喷洒或倒倒在污染染物表作作用300分钟后后擦干，地地面用拖拖把拖干干净。拖拖把每日日用后用用5000mg /L有有效氯消消毒剂浸浸泡300 分钟钟后，清清洗干净净，悬挂挂晾干备备用。专专室专区区

53、专用。标记明明确。环境不洁洁，一处处扣1分分拖布为为分区使使用一次次扣1分分。4、病床床应湿式式清扫，一一床一套套（巾），床床头柜应应一桌一一抹布，每每日用后后用25505000mg /L有有效氯消消毒剂浸浸泡300 分钟钟后，清清洗干净净，晾干干备用。一次未做做到扣11分。5、病人人床单元元应定期期清洁，遇遇被服被被血液、体液等等污染时时及时清清洁更换换。直接接接触皮皮肤的床床上用品品一人一一换，。发现一人人次未做做到扣11分；一一处不洁洁扣1分分。6、病人人出院、转科或或死亡后后，应对对床单元元及其相相邻区域域进行清清洁和终终末消毒毒处理。一次未做做到扣11-分。7、各类类监护仪仪器操作作

54、台面、设备表表面、床床头桌、办公桌桌等每日日清洁，遇遇污染时时及时消消毒，有有记录。一次无记记录扣11分；一一处不洁洁扣1分分。8、严格格执行医医疗废物物管理条条例医医疗废物物和生活活垃圾分分类收集集，损伤伤性医疗疗废物置置利器盒盒，使用用黄色带带有警示示标识的的包装袋袋收集打打包封口口，填写写产生科科室、日日期、双双签登记记资料保保存3年年。传染染病病人人或者特特殊感染染病人产产生的生生活垃圾圾按感染染性医疗疗废物进进行处置置（双层层袋）。及时焚焚烧处理理检查一项项不符合合要求扣扣1分；收集人人员不及及时收集集，未签签字、无无处置记记录、无无收集容容器消毒毒记录一一项扣11分。9、特殊殊感染

55、病病人，如如多重耐耐药菌感感染病人人严格执执行消毒毒隔离制制度，单单独安置置或床头头隔离。洁具血血压计、体温计计等用品品专用。治疗护护理最后后进行，每每日有环环境特殊殊消毒记记录。有有特殊标标记记录录一项未做做到扣22分。10、卫卫生保洁洁人员监监管科室室消毒工工作的科科室要进进行消毒毒剂配制制方法、浓度等等相关内内容的培培训，掌掌握清洁洁、消毒毒方法，医医疗废物物的处置置、打包包、封口口双签的的规定。科室有有培训记记录。科室人员员、保洁洁员回答答不正确确一次扣扣1分。11、静静点用各各种皮肤肤消毒剂剂使用参参照处处置室、换药室室考核核细则内内容。病病室管理理标准同同（重点点科室的的治疗室室、

56、处置置室、换换药室管管理）各室管理理发现问问题一次次扣1分分12、严严格执行行传染染病防治治法医医院感染染管理办办法医医疗废物物管理条条例及及相关法法律、法法规，有有突发公公共卫生生事件应应急预案案，有控控制传染染病传播播的措施施，有有职业暴暴露应急急预案及及处理流流程，知知晓率1100%，认真真执行传传染病报报告制度度及标准准预防的的原则，有有传染病病人或特特殊感染染病人隔隔离安置置措施，同同类感染染病人相相对集中中安置，传传染科病病区在普普通病房房基础上上还应达达到以下下要求：（1）病病区内布布局合理理，分区区清楚。各区间间设有缓缓冲间，有有非触式式流动洗洗手设施施。有感感染性疾疾病患者者

57、就诊流流程指示示标识，科科室人员员有岗前前培训制度、法法规一项项不全扣扣1分，分分区不明明确扣11分；工工作人员员不清楚楚一人次次扣1分分。标识识不清扣扣1分，手手卫生设设施不齐齐全扣11分，（2）不不同传染染病人应应分开安安置。未按要求求隔离扣扣2分。（3）严严格执行行各种消消毒隔离离制度。备齐足足够的个个人防护护用品物品不足足扣1分分。（4）医医务人员员在诊察察不同病病人间应应严格执执行手手卫生规规范的的要求，有有洗手操操作的图图示和设设施。一次未做做到扣11分。设设施不全全扣1分分（5）病病人不得得互串病病房，病病人食品品、物品品不混用用。监管不到到位一次次扣1分分。（6）物物体表面面、

58、地面面每日湿湿式清扫扫，遇污污染用11000020000mgg /LL有效氯氯消毒剂剂擦拭或或喷洒作作用300分钟后后清除。有记录录环境不洁洁一处扣扣1分；无记录录一次扣扣1分。(7)病病人的排排泄物、分泌物物必须经经消毒处处理后方方可排放放；生活活产生的的固体污污物按感感染性医医疗废物物处理。检查时发发现一次次一项扣扣2分。四、产房房基 本 要 求求扣 分 细 则则1、严格格划分清清洁区、半污染染区、污污染区，区区域之间间标志明明确。（清清洁区内内设置正正常分娩娩室、隔隔离分娩娩室、无无菌物品品存放间间；半污污染区内内设置刷刷手间、待产室室、隔离离待产室室、器械械室、办办公室；污染区区内设置

59、置更衣室室、产妇妇接诊区区、污物物间、严严格执行行环境清清洁标准准。分区不清清扣1分分。2、一次次性使用用的医疗疗器械、器具不不得重复复使用。严格执执行无菌菌技术操操作原则则规定。严格执执行手卫卫生操作作原则。知晓率率1000%发现重复复使用违违反无菌菌原则一一次扣22分，发发现手卫卫操作不不合格一一次扣11分3、分娩娩室最多多设两张张产床，每每张产床床使用面面积不少少于166平方米米。做好好新生儿儿床单位位的日常常和终末末消毒，早产儿暖箱等器材必须每日清洁、水槽每日更换无菌水，用毕终末消毒，清洁后干燥保存有记录。有传染病患儿的消毒隔离制度。不符合要要求一项项扣1分分。4、物体体表面，地地面及

60、器器具每日日清洁，有有污染时时随时清清洁消毒毒。洁具具分区使使用，用用后清洁洁消毒，标标识清楚楚。环境不洁洁，一处处扣1分分；做不不到一次次扣1分分。5、进入入产房、婴儿室室、手术术室应戴戴口罩、帽子，穿穿产房专专用衣服服，换室室内专用用鞋。接接生时穿穿水鞋、防水围围裙、戴戴无菌手手套。严严格执行行无菌技技术操作作。个人防护护一项不不合格扣扣1分。6、每个个产妇分分娩后，必必须进行行终末消消毒处理理。未做到一一人次扣扣1分。7、根据据标准预预防的原原则和疾疾病的传传播途径径，采取取相应的的隔离措措施。对对患有或或疑似传传染病的的产妇，应应隔离待待产、分分娩，按按隔离技技术规程程护理和和助产，所