外科学教学课件：脊柱及骨盆骨折

1、脊柱及骨盆骨折脊柱骨折（spinal fracture）脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5%6%，胸腰段脊柱骨折多见。解剖概要32块椎骨椎体结构：椎体、椎弓根、椎板、上关节突、下关节突、横突及棘突连接：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、椎间盘关节囊解剖概要运动单元（24个）：上下椎体及其间的椎间盘脊柱脊髓对应关系（男性）：L1以上为脊髓，L1椎体对应圆锥，L2以下为马尾神经脊柱主要功能：承重、保护脊髓解剖概要Denis脊柱三柱理论前柱-前纵韧带及椎体椎间盘前2/3部分中柱-椎体椎间盘后1/3部分及后纵韧带后柱-椎弓根、关节突关节、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带脊柱骨折分类依据损伤机制

2、分类压缩骨折（compression fracture）:屈曲压缩暴力及垂直压缩暴力屈曲-分离骨折（flexion-distraction fracture）:旋转轴位于前纵韧带前方旋转骨折：扭转暴力伸展-分离骨折（extention-distraction fracture）：脊柱过伸位承受暴力损伤机制（垂直压缩、屈曲压缩及屈曲分离）损伤机制（后伸压缩及后伸分离）依据稳定性分类Denis分类稳定骨折不稳定骨折累及三柱中的两柱爆裂骨折：中柱骨折，骨块突入椎管骨折-脱位：累及三柱的骨折依据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折撕脱骨折Chance骨折：屈曲-分离导致的横行骨折骨折-脱位按照骨折形态分类（压

3、缩骨折及爆裂骨折）按照骨折形态分类（chance 骨折及骨折-脱位）临床表现疼痛、畸形、活动受限脊髓（圆锥）损伤及马尾神经损伤的临床表现四肢瘫（颈髓损伤）截瘫（脊髓胸段）Brown-Sequard综合征大小便功能障碍（脊髓圆锥损伤）诊断外伤史临床症状及体征X-线片CT+三维重建MRI脊柱骨折的治疗1.颈椎骨折脱位上颈椎损伤：寰椎及枢椎骨折脱位下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位屈曲压缩性骨折爆裂骨折关节突关节骨折颈椎后结构骨折颈椎过伸性损伤Jefferson骨折：寰椎（atlas）四部分骨折Jefferson骨折椎弓根螺钉内固定寰枢椎旋转性半脱位（Fielding and Hawkins 分型）型

4、寰枢间距5mm型 齿状突位于寰椎前弓前方经后路椎弓根固定齿状突骨折型：齿突尖骨折；型：齿突腰部骨折；型：齿突基底部骨折齿状突螺钉内固定经后路寰枢融合枢椎椎弓骨折（hangmans fracture）又称枢椎创伤性滑脱（traumatic spondylolisthesis of the axis 2.胸腰椎损伤压缩骨折：手术指征-前柱压缩大于度，后凸畸形30爆裂骨折：手术指征-椎体高度丢失50%，椎管占位50%屈曲分离型骨折（Chance 骨折）：手术治疗骨折脱位：三柱损伤，手术治疗附件骨折：保守治疗治疗方法：前路、后路脊髓损伤（spinal cord injury）病理生理改变脊髓震荡电生理

5、学改变细胞结构正常无形态学改变脊髓轻微损伤灰质内小出血灶神经细胞不坏死不发生轴突退变2-3天组织学恢复正常不完全性脊髓损伤轻度：中心小出血灶重度：坏死软化灶完全性脊髓损伤脊髓内病变进行性加重中心出血-全脊髓出血中心坏死-大范围脊髓出血病理1、脊髓震荡 组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。2、脊髓挫伤与出血 实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。3、脊髓断裂 脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。4、脊髓受压5、马尾神经损伤病理代谢炎性介质作用：去甲肾上腺素、五羟色胺等使血管收缩，进一步加重缺血细胞膜离子通道改

6、变：可导致细胞肿胀和死亡缺血再灌注损伤：可产生大量氧自由基，进一步损伤脊髓组织脊髓损伤的分类脊髓震荡脊髓休克不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤圆锥损伤马尾神经损伤脊髓震荡（concussion of the spinal cord）脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制 细胞和组织结构正常脊髓功能停滞 表现为损伤平面以下感觉、运动、反射完全消失持续数小时至2-3周不留后遗症脊髓休克（spinal cord shock）脊髓损伤后，断面以下处于无反应状态持续1-6周，可长达数月球海绵体反射最先恢复不完全性脊髓损伤特点：损伤平面以下保留某些感觉及运动功能前脊髓综合征后脊髓综合征中央脊髓综合征脊髓半切综

7、合征前脊髓综合征（anterior cord syndrome）脊髓前2/3受损，受伤平面以下运动及痛温觉消失，位置觉及震动觉存在。预后差后脊髓综合征（posterior cord syndrome）：运动及痛温觉存在，本体感觉消失。中央脊髓综合征（central cord syndrome）脊髓中心部分受损。上肢症状重于下肢。脊髓半切综合征（Brown Sequards syndrome）多见于刀刺伤及枪弹伤。伤侧运动及本体感觉丧失，对侧痛温觉丧失。完全性脊髓损伤（complete spinal cord injury）脊髓实质完全性横贯性损伤球海绵体反射回复后，受伤平面以下感觉运动完全丧失

8、。预后极差脊髓圆锥综合征（spinal cones syndrome）位于L1椎节（成年男性，女性及儿童位于L2）的S3-5脊髓段受损支配下肢的感觉及运动存在鞍区感觉丧失尿道括约肌及肛门括约肌功能丧失，导致大小便功能障碍肛门反射及球海绵体反射消失马尾神经损伤（injury of cauda equina）L1平面以下损伤表现为周围神经损伤脊髓损伤的临床表现颈髓损伤：四肢瘫上颈髓损伤下颈髓损伤胸髓损伤：截瘫圆锥损伤马尾神经损伤脊髓损伤的诊断平面的诊断C4 锁骨上区C5 拇指指腹，三角肌（肩外展）C6 食指指腹，伸腕肌（伸腕）C7中指指腹 肱三头肌（伸肘）C8 小指尺侧缘 手内肌T1 手掌尺侧缘及

9、上臂下份内侧 手内肌T4 乳头T6 剑突T8 剑突与脐之间T10 脐T12 腹股沟近侧L1 腹股沟远侧L4 小腿内侧L5 第一二趾蹼S1 足外缘S3-5 鞍区神经支配平面脊髓损伤的诊断脊髓损伤性质的鉴别上神经元瘫痪与下神经元瘫痪偏瘫 VS. 截瘫脊髓休克与脊髓震荡的鉴别症状的严重程度脊髓休克与完全性脊髓损伤的鉴别球海绵体反射是否恢复完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别鞍区感觉及肛门括约肌功能脊髓损伤的诊断脊髓损伤严重程度分级Frankel分级A 感觉运动完全丧失B 感觉存在，运动丧失C 感觉存在，并存在无功能的运动（肌力3级）E 运动感觉良好脊髓损伤的诊断影像学诊断X线CTMRI电生理检查体感诱发电

10、位肌电图脊髓损伤的治疗药物治疗大剂量甲强龙冲击治疗（伤后8小时内应用）伤后3小时内：30mg/kg，15分钟内静滴；间隔45分钟后，5.4mg/kg.h,持续23小时伤后3-8小时： 30mg/kg，15分钟内静滴；间隔45分钟后，5.4mg/kg.h,持续48小时“H”离子抑制剂保护胃粘膜单唾液酸四己神经节苷酯（mono-sialo-tetra-hexo-sylganglioside, GM-1）其它如纳洛酮及神经生长因子等脊髓损伤的治疗高压氧治疗手术治疗脊柱骨折复位，椎管减压，脊柱稳定性重建并发症防治褥疮泌尿系感染防治呼吸系统感染防治下肢深静脉血栓防治康复锻炼：尽早实施功能锻炼骨盆骨折第一

11、节 骨盆骨折概述高能量损伤引起长合并严重的脏器损伤可并发低血容量性休克手术复杂，并发症多治疗原则：尽量恢复骨盆环的稳定性，早期功能锻炼解剖结构环形结构：2块无名骨（髂骨、耻骨、坐骨通过Y形软骨融合）+骶骨腰骶关节连接脊柱，髋关节连接下肢前环+后环坚强的韧带加强骨盆稳定性保护盆腔内器官（尿道、膀胱、直肠等）损伤机制高能量损伤前后挤压（开书-open book）侧方挤压(关书-close book)垂直垂直剪切混合暴力根据损伤机制的Young分型临床表现症状骨盆处疼痛活动受限可出现坐骨神经损伤症状体征局部软组织肿胀淤青下肢不等长、旋转畸形会阴部肿胀尿道、阴道、直肠可见出血骨盆挤压、分离试验阳性骨擦

12、感诊断症状体征X线片正位片出口位入口位CT+三维重建前后位片入口位片出口位片骨折分型骨盆骨折Tile分型：突出骨盆的稳定性A型：稳定型B型：旋转不稳定B1 开书样损伤，单侧外旋不稳B2 侧方挤压，单侧内旋不稳B3 双侧B型骨折C型：旋转及垂直均不稳定C1 单侧垂直不稳定C2 一侧垂直不稳，另一侧旋转不稳C3 双侧垂直不稳治疗总的救治原则：挽救生命-保存肢体-恢复功能危重损伤急救的ABCDEF原则A airwayB breathC circulationD disabilityE esposureF fracture骨盆骨折的特殊处理稳定骨盆,控制出血骨盆带，外支架治疗休克补液，输血处理脏器损伤尿道、阴道、膀胱、直肠损伤的处理