妊娠滋养细胞疾病-妇产科教学课件

1、妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease， GTD） 桂林医学院妇产科教研室医学课件园 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。后三者又通称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）。葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌足月妊娠流 产异位妊娠医学课件园 案例一 女，25岁，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。血-HCG1800,000IU/L。 B超检查：明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊及胎儿结构。孕2产1，人流1次。问题：1. 考虑什么诊断？2. 该病

2、例有何临床特点？医学课件园 葡萄胎 葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块（hydatidiform mole） 。 医学课件园 2、部分性葡萄胎 (partial hydatidiform mole) 少数，很少转为恶性。1、完全性葡萄胎 （complete hydatidiform mole） 占大多数，具较高恶变率。 分类医学课件园 *组织学特点：（1）滋养细胞呈不同程度增生（2）绒毛间质水肿（3）间质内胎源性血管消失病理医学课件园 临床表现1. 停经后阴道流血2. 子宫异常增大、变软3. 妊娠呕吐4. 子痫

3、前期征象5. 卵巢黄素化囊肿 （theca lutein ovarian cyst） 6. 腹痛7. 甲状腺功能亢进征象医学课件园 辅助检查 1、血-HCG (human chorionic gonadotropin) 的异常增高： 常高达100,0001,000,000U/L，持续不降。 2、B型超声检查 明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的 光点和小囊样无回声区，呈落雪状图 象，无妊娠囊及胎儿结构，无胎心搏 动。医学课件园 3、羊水过多(polyhydramnios)鉴别诊断 1、流产（abortion）2、双胎妊娠(twin pregnancy)医学课件园 3、葡萄胎排空后HCG的消退规律：

4、 葡萄胎排空后HCG 9周降至正常水 平，最长不超过14周。4、持续性葡萄胎（persistent mole）： 葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续 阳性称之。医学课件园 案例一 女，25岁，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。血-HCG1800,000IU/L。 B超检查：明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊及胎儿结构。孕2产1，人流1次。问题：1. 考虑什么诊断？2. 该病例有何临床特点？医学课件园 案例一小结葡萄胎的特点是病变局限于子宫腔内，既不侵犯子宫肌层，也不转移到其他器官，完全是良性的临床过程。注意停经、流血、子宫大的

5、患者的诊断与鉴别诊断。葡萄胎与侵蚀性葡萄胎、绒癌的关系医学课件园 案例一患者葡萄胎清宫术后5个月，咯血2个月再次入院。清宫术后阴道流血少，月经正常来潮。近2个月出现间歇咯血，就诊于当地医院，诊断为“支气管扩张”，予抗感染、对症治疗，未见缓解再次到我院就诊。门诊请妇科会诊后收入院。妇检：阴道无结节，子宫鸭蛋大小，质软，无压痛，双附件区未触及异常。问题： 1、应考虑什么诊断？ 2、如要明确诊断需进一步作什么检查？医学课件园 定义：指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏， 或并发子宫外转移者。 多数在葡萄胎清除后6个月内发生。侵蚀性葡萄胎（invasive mole）医学课件园 绒 毛 膜 癌 (ch

6、oriocarcinoma,CC) 绒癌60%继发于葡萄胎（多在胎块清除后 1年以上），30%发生于流产后，10%发 生于足月分娩或异位妊娠后。绒癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过 血行转移至全身，破坏组织及器官，引起 出血坏死。最常见转移部位依次为肺、阴道、脑、肝。 可经化疗得以改善。医学课件园 病理 1、大体 多数发生在子宫，少数只出现 转移灶，单个或多个宫壁肿瘤，表面 呈紫色，切面为暗红色结节，常伴出 血，坏死及感染，质软脆，易出血， 直径0.55cm。 2、镜下 滋养细胞不形成绒毛或水泡状 结构，成片高度增生，并广泛侵入子 宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。医学课件园 临床表现1、无转移

7、性滋养细胞肿瘤 （1）不规则阴道流血 （2）子宫复旧不全或不均匀性增大（3）卵巢黄素化囊肿（4）腹痛（5）假孕症状医学课件园 2、转移性滋养细胞肿瘤 血行转移（1）肺转移：最常见，症状依侵犯部位而定 1）侵犯支气管：咳嗽、咯血 2）阻塞支气管：肺不张 3）侵犯胸膜：胸痛及血胸 4）急性肺栓塞：肺动脉高压 急性肺功能衰竭医学课件园 （3）肝转移：上腹部或肝区疼痛 （4）脑转移：引起死亡的最主要原因 瘤栓期 脑瘤期 脑疝期（5）其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、 骨等（2）阴道转移：阴道前壁下段紫蓝色结节 溃破后大量出血医学课件园 诊断1、临床诊断 1）病史葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出

8、现阴道流血和（或）转移灶症状体征，并有HCG异常升高，应考虑滋养细胞肿瘤。侵蚀性葡萄胎继发于：葡萄胎排空半年内绒癌：继发于葡萄胎排空1年以上， 继发于流产、足月妊娠、异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年至1年两者均有可能医学课件园 2）辅助检查（1）血-HCG测定：葡萄胎排空后9周，流 产、足月产、异位妊娠后4周以上，血 -HCG持续高水平，或一度下降后又上升。（2）B型超声检查（3）X线胸片：诊断肺转移有价值 肺纹理增粗片状、小结节棉球状或 团块状阴影（4）CT和磁共振检查医学课件园 诊断2、组织学诊断（1）在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到 绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀 性葡萄胎；（2）

9、若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血， 未见结构绒毛者，诊断为绒癌；（3）若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在 任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断 为侵蚀性葡萄胎。医学课件园 绒癌、侵蚀性葡萄胎与其他疾病的鉴别葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 先行妊娠无葡萄胎各种妊娠潜伏期无多在6个月以内常超过12个月绒毛 有有无滋养细胞轻重轻重，成团重，成团浸润深度蜕膜层肌层 肌层组织坏死 无有有转移 无有有肝、脑转移 无少较易HCG 医学课件园 期 病变局限于子宫 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附 件、阴道、 阔韧带） 期 病变转移至肺 ，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移 滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO

10、,2000年）医学课件园 改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年）评分0分1分2分4分年龄（岁） 40 40-前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)44771313HCG（IU/ml）103103104104105105肿瘤大小（cm）-355 -转移部位肺 脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目 -14588先前失败化疗- 单药2种或2种以上联合化疗低度危险6分，高度危险7分 诊断描述 ：绒癌（：8） 医学课件园 2、原则：期单药治疗 期联合化疗 期或耐药患者强烈联合化疗 （EMA-CO方案）治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅 一、化疗： 1、药物：5-FU KSM（Act-D） MT

11、X CTX VCR Vp16 医学课件园 常用单一化疗药物及其用法药物剂量 给药途径 疗程日数疗程间隔MTX 0.4mg/（kgd） 肌内注射，连续 5日2周Act-D （或KSM） 810g/（kgd） 静滴，连续810日2周5- FU 2830mg/（kgd） 静滴，连续810日2周VP-16 200mg/（m2d） 口服，连续5日2周MTX 四氢叶酸（CF）1mg/（kgd ）肌内注射，第1,3,5,7日0.1mg/（kgd）肌内注射，第2,4,6,8日2周24小时后用医学课件园 联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu KSM3周5-Fu2628mg/（kgd），

12、静滴 8日 KSM6g/（kgd），静滴 8日 ACM4周 Act-D400g 静滴，第1,4,7,10,13日CTX400mg静注 ，第2,5, 8,11,14日 MTX20mg静注，第3,6,9,12,15日后续医学课件园 续表方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔EMA-CO2周第一部分EMA第1日VP16 100mg/m2 静脉滴注Act-D 0.5mg 静脉注射MTX 100mg/m2 静脉注射第2日MTX 200mg/m2，静脉滴注12小时VP16 100mg/m2，静脉注射Act-D 0.5mg 静脉注射四氢叶酸钙（CF）15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每1

13、2小时1次，共2次）第3日四氢叶酸钙 15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次 第4至7日 休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR 1.0mg/m2，静脉注射CTX 600mg/m2，静脉滴注医学课件园 5、停药指征：症状体征消失，原发和转移灶消 失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围， 再巩固23疗程。治愈随访5年无复发者为治愈。 4、毒副反应：骨髓抑制、消化道反应,口腔溃疡，肝、肾功能损害，脱发等。3、疗效评判：在每一疗程结束后，应每周一次测定血-HCG，结合妇科检查、B超、胸片、CT等检查。在每一疗程结束至18日内，血-HCG下降至少1个对数为有效。医学课件园 1、指征： 病变局限

14、在子宫，化疗无效者 子宫原发灶或转移瘤发生大出血 2、手术范围： （1）子宫切除 （2）肺切除术 二、手术：医学课件园 随访1、内容：与葡萄胎同2、时限：5年三、放射治疗：主要用于脑转移和肺部耐药 病灶的治疗四、动脉造影及插管化疗、栓塞治疗五、耐药复发病例的治疗： PVB、 BEP、VIP方案医学课件园 案例1患者葡萄胎清宫术后5个月，咯血2个月再次入院。清宫术后阴道流血少，月经正常来潮。近2个月出现间歇咯血，就诊于当地医院，诊断为“支气管扩张”，予抗感染、对症治疗，未见缓解再次到我院就诊。门诊请妇科会诊。妇检：阴道无结节，子宫鸭蛋大小，质软，无压痛，双附件区未触及异常。问题： 1、应考虑什么

15、诊断？ 2、如要明确诊断需进一步作什么检查？医学课件园 案例二分析某妇，人工流产及上环后阴道流血1月余，取环后流血仍持续至今3个月未净。近10天来咳嗽、痰中带血丝。查：子宫稍大、质软，右上肺X线摄片有3cm直径球型阴影。HCG231，000U/ml。 问一：下述何种疾病可能性大？ A.完全流产并肺结核 B.侵蚀性葡萄胎肺转移 C.绒癌肺转移 D.早孕并肺结核 E.子宫内膜炎并肺结核 问二:恰当的处理是: A.抗炎 B.诊刮 C.药物止血 D.手术 E.化疗医学课件园 案例小结 案例2的临床表现为咯血，首诊多为内科或外科，如误诊为支气管扩张症、肺结核，或误诊为肺癌而将惨遭切肺切肋之灾；然而，诊断正确，则治疗即完全不同。 因此，诊断疾病不应思维局限，应综合分析，避免误诊。医学课件园 重 点葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗医学课件园 再见医学课件园 完全性葡萄胎医学课件园 葡萄胎医学课件园 部分性葡萄胎医学课件园