他汀在缺血性卒中防治的重要意义课件

1、他汀在缺血性卒中防治的重要意义李焰生上海仁济医院 卒中患者具有多种危险因素中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟地区中国加拿大构成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.01435例脑卒中患者的血管性危险因素卒中高血脂常查BP 脑卒中患者常常有多重危险因素0+1RF10%2RF30%3RF30%4RF20%5+RF10%缺血性卒中患者的危险因素分析 预防干预所降低

2、的相对危险下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降压症状性颈动脉内膜剥离他汀抗栓相对危险下降Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.戒烟抗凝他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P

3、et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.HPS:未能显示预防卒中复发作用辛伐他汀40mg/日安慰剂10.410.3024681012已有脑血管病史n=3,280无脑血管病史n=17,256卒中再发率 (%)再发事件169再发事件170*P150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗(Class , L

4、evel A)二级预防：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class , Level A)Cerebrovasc Dis 2008;25:457507Statins and Stroke PreventionAmarenco P, et al. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):8188“如果他汀治疗2年，将可在1000名脑卒中患者中避免20-30人脑卒中再发。而在同样的时间内，阿司匹林可在1000名患者中降低28人的复发，这将是继阿司匹林后脑卒中防治的一个显著的进步。” Intensive Statin Therapy After Stroke or TIA

5、(Stroke. 2007;38:1110-1112.) .SPARCL结果对于目前临床卒中预防实践非常重要。所有的动脉粥样硬化性卒中患者均应该接受“三大药物”卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.Stroke. 2007;38:1110-1112他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议中华内科杂志 2007；46（1）：81-83中国专家共识：他汀对卒中一级预防针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，应该常规检测血脂水平，如果LDL-C3.9 mmol/L(150mg/dl)应该进行生活方式改善(，C)并启动他汀类药物治疗(，A)LDL-C3.9 mmol/L(150mg/dl)但伴

6、有颅内和（或）颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐使用他汀类药物治疗，减少缺血性卒中/TIA的风险(，A)中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期临床描述开始降脂治疗的LDL-C水平治疗方案LDL-C目标值有颅内外动脉粥样硬化斑块证据者正常或轻度升高他汀治疗100mg/dl？卒中高危患者3.89mmol/L（150mg/dl）生活方式改善启动他汀治疗2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mm

7、ol/L（100mg/dl）标准降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期中国专家共识：极高危I他汀治疗方案和LDL-C目标值如何理解极高危I：动脉粥样硬化进程第一阶段：初始期LD

8、L-C 在动脉粥样硬化形成的初始阶段发挥着重要的作用Libby P. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2001:995-1009; Libby P. J Intern Med. 2000;247:349-358.中膜第二阶段：进展期血管壁重建，官腔狭窄不明显LDL-C第三阶段：并发症期较大的脂核和大量炎性物质使斑块易于破裂Lumen易损斑块稳定斑块内膜直接证据间接证据间接证据 间接证据识别易损斑块和动脉-动脉栓塞的方法脑结构影像

9、（多发梗死灶）DWIFlair/T2易损斑块的血液学分子标志Hs-CRP脑血流微栓子TCD-MES易损斑块的直接形态学证据CTADSA颈动脉超声直接形态学证据：颈动脉超声颈动脉超声识别易损斑块：纤维帽完整性、溃疡、回声等CTADSA溃疡出血钙化直接形态学证据：CTA&DSA动脉-动脉栓塞梗死特点-皮层、多发A 皮层梗死B 包括皮层的多发梗死C 弥散的小梗死灶D 交界区梗死皮层梗死动脉-动脉栓塞梗死的脑结构影像特点多发梗死，尤其是弥散的小梗死DWIDWIhs-CRP的范围3.0mg/L高徐安定，中国卒中杂志，2007，2(4):318-322可能为易损斑块TCD-MESMES(微栓子信号）缺血性

10、卒中患者何时启动他汀治疗？首次探讨卒中急性期他汀治疗与死亡率的研究Mitchell S.V. NEUROLOGY 2005;65:253258卒中急性期他汀治疗显著降低90天时的死亡率回顾性分析，基于人群的研究，年龄40岁的ISA患者，N=650其中57人发生卒中时在接受降脂治疗（90.9为他汀），其余未接受降脂治疗评估卒中后30天、90天的死亡率，住院时的病情恶化情况Mitchell S.V. NEUROLOGY 2005;65:253258P=0.03卒中后90天死亡率（）卒中急性期他汀治疗显著降低住院期间病情恶化的发生P=0.04Mitchell S.V. NEUROLOGY 2005;

11、65:253258住院期间病情恶化发生率（）卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响Neurology. 2007;69:904910 主要终点：3个月时死亡或功能残疾（修改等级评分mRS2） 次要终点：早期神经功能减退（END）及47天时的梗死范围24小时内急性缺血性卒中（n=215）未使用他汀（n=126）使用他汀（n=89）突然停用他汀（n=46）确诊后3天，随机立普妥20mg/日（n=43）一次分析二次分析3个月时功能残疾评分mRS2的患者比率：中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组Neurology. 2007;69:904910中断他汀治疗组 vs 立普妥20mg/日：60.0 vs 39

12、.0%P0.043mRS2中断他汀治疗立普妥20mg/日早期(4-7天)神经功能减退(END)的患者比例：中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组中断他汀治疗 vs 立普妥20mg/日：65.2 vs 20.9Neurology. 2007;69:904910%P0.0001中断他汀治疗立普妥20mg/日卒中后4-7天的脑梗死范围：中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组中断他汀治疗 vs 立普妥20mg/日：74ml vs 26mlP0.002（ml）Neurology. 2007;69:904910中断他汀治疗立普妥20mg/日二次分析：与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差 43.51mL 增

13、加Neurology. 2007;69:904910早期神经功能减退(END)的患者比例：中断他汀治疗组未使用他汀组P2的患者比率： 两组无显著差异（58.7% vs42.1%，p=0.059）中断他汀治疗组与未使用他汀组相比：结论： 卒中急性期他汀治疗的益处 在卒中急性期有神经保护作用 显著降低卒中发生后90天时死亡及功能残疾 卒中急性期中断他汀治疗的危害 不仅中断他汀的脑保护作用，还能带来脑损伤Neurology. 2007;69:904910已使用他汀治疗者，卒中急性期应继续使用未使用他汀治疗者，应在卒中急性期尽早开始他汀治疗他汀在卒中急性期的神经保护作用与他汀多效性有关降脂+改善内皮功

14、能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.缺血性卒中患者他汀治疗要用多久？首次探讨：缺血性卒中后他汀持续使用及对临床终点的影响入选患者单中心、观察性研究旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响随访12个月评估Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38 出院后他汀服用情况 主要终点：出院后12个 月内的全因死亡 631名卒中后存活者 所有患者出院时均 处方他汀7.32出院后1年内停用他汀，死亡风险

15、显著增加越早停用他汀死亡风险越高0246810121416是否停用他汀后死亡风险比率4.113.232.892.780306090120150180210240270300330360390-2-4时间（天）多因素调整后P=0.003Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38 意义及启示研究证实，急性卒中后1年内中断他汀治疗越早，越增加死亡风险启示：他汀治疗是否存在疗程 或 终生预防？如何确保卒中患者出院后的持续药物治疗？Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38长期，甚至终生所有脑血管病患者应使用他汀治疗LDL-C77mg/dl，监

16、测胆固醇水平不是必需不推荐其它降脂药WHO心血管疾病预防指南 2007推荐他汀治疗要“早、严、长”UCLA医学中心卒中PROTECT医师培训前、后出院用药比较医师培训前、后专病门诊随访用药比较 其他治疗顺应性提高中华内科杂志 2007,46:739 点评 当前国内脑卒中发病率和病死率名列前茅,除了人口老龄化的增加和患者对卒中危险因素缺乏认识外,也与患者及医师能否严格遵循和执行卒中二级预防指南有关.本篇研究从卒中二级预防的医师培训做起,建立卒中防治的专病门诊,不仅显著提高了专科医师的规范用药,也增加了卒中患者对治疗的依从性,这样就有可能减少再次卒中的发生.这种有卒中防治经验医师参与的卒中患者专病

17、门诊治疗模式和经验,对卒中的二级预防将起到良好的影响,值得各大医院学习和推广,也应向社区辐射.需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指南。. 例如，当培训计划为医师提供支持性策略（如办公室提醒）、加强性策略（如反馈）和倾向性策略（如临床实践指导）时，就很容易看到临床实践质量的提高。一项用于改善MI后冠心病二级预防策略实施的AHA试验性计划（Get With the GuidelinesCAD）证实临床治疗出现显著改善。计划使用一种内含系统性措施的协作模型（包括通过网络获得相关指南、预先打印好的出院单和医师提醒）在1年期间使戒烟咨询服务从53%提高到88%（P0.05）、出院时的血脂治疗从54%提高到78%（P0.05）、转诊接受心脏康复率从33%提高到73%（P0.05）。NIH已经认识到循证临床疗法与其