医院内审员评审课件

1、医院内审员培训评审医生科室医院三个层面 -如何做？我院等级医院评审历程广泛宣传、培训到位 多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性 统一编印医院等级评审应知应会手册等，全员学习并逐级考核 采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行明确责任、人人参与 将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”。完善制度、夯实基础制度汇编医疗制度重新修订，新的制度汇编分8个类目，涵盖各类制度320项集体谈话制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制

2、度、医疗安全（不良）事件报告制度立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度200余项规范流程、现场调研 完善急救中心重大疾病救治的绿色通道- 急性心肌梗塞- 急性脑卒中- 心力衰竭- 创伤- 呼吸衰竭- 颅脑损伤 畅通急诊病人优先收住院流程 完善医疗突发紧急事件流程心脏骤停、上消化道大出血深入督导、查漏补缺第二次督导第一次督导组建了公益性、应急、医疗护理质量与安全、药事与信息等8个督导组由医疗、护理、药事、院感相关专业共计127人组成了13个检查组，对全院进行全面督导第三次督导针对督导发现问题进行回访，查看整改落实情况第四次督导成立了7个专家督导组，实行半脱产工作制前往科室督导三级医

3、疗质量安全管理体系医疗质量与安全管理委员会质量与安全管理科各科室质量与安全控制小组决策指导与监管执行质控小组科室质控小组科主任：组长科护士长专业组组长科室秘书其他人员科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构质控小组工作流程201320142015GOAL基础质量管理环节质量管理全面质量管理卓越质量管理三、医疗质量与安全管理 医疗质量-持续改进基础质量管理阶段医院管理年活动完善质量管理制度构建质量管理体系建立质量管理机制树立质量与安全意识院长为医院质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务科工作例会监督指导质控培训奖罚并举点评

4、通报科室质控小组以病历质量为抓手，落实医疗核心制度病历质量四级质控体系234科室质控小组医院兼职质控员科室专业组组长医院临床质控专家组每月质控两次，每次不少于10份运行病历每月每科抽查5份运行病历本专业组所有出科前病历质控每月每科抽查5份终末病历1终末质控运行质控科室层面医院层面科室层面医院层面卓越质量管理阶段医疗质量患者满意 患者安全010203以“手”为主推力鼓励患者参与 在门诊、ICU探视通道、各病区等患者集中区域放置快速手消毒剂 在病房卫生间、门诊等张贴宣传画可及的设施 全院范围安装干手纸 计算各科室洗手液、消毒液基本用量，费用按基本用量从科室扣除 快速手消毒剂安装各病区多部门质控 将

5、手卫生作为感染质控的专项内容 手卫生也是护理质控的常规内容 做手卫生的专项反馈 培训宣传 感控科：全员培训、入科培训、一对一培训 科室：逐一培训考核 手卫生宣传片、宣传画、口袋卡片、各类资料 医疗安全-从手做起、推动感控将多重耐药菌纳入危急项管理电脑预警和手机OA短信提示检验科临床医师护士医务人员24小时内开具“接触隔离”完成隔离、标示、消毒、物品专用等工作手卫生、无菌操作感染管理科对感染部位、易感因素和耐药情况进行分析，反馈到药学部、临检中心在检验科和药学部的协助下，对耐药严重的抗菌药物提出预警，全院发布院感科汇总院内感染等数据检验科汇总病原学检测数据药学部分析根据耐药菌耐药强度及种类与抗菌

6、药物的使用的关联对预警信息的执行情况予以监督，反馈感染管理科临床科室做好感染控制、合理用药减少多重耐药菌的产生药剂科汇总临床用药信息多部门协作流程信息系统助推感染监控HIS系统 实现感染病例的主动搜索和预警、危险因素的统计分析、重点环节、高危人群的感染追踪。 每天可收到近百条预警信息（血常规、体温、尿常规、耐药菌、呼吸机、尿管插管）LIS系统PACS系统时时监控四、例：等级医院评审文件盒 文件盒1：规章制度1-1文件汇编 1-2科室管理有关制度、新增添的制度和规定文件盒2：人力资源科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书文件盒3：应急管理3-1应急预案、抢救流程3-2危急值管理（包括文件及

7、登记）文件盒4：综合资料本科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生培养登记表、教学情况登记表 、科研项目登记表文件盒5：科室医疗工作（学习与培训）5-1 三基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结5-2 业务学习资料，按时间组卷5-3 住院医师规范化培训（人员、内容、出科理论及操作考核）5-4 疑难病例讨论及全院会诊5-5 死亡病例讨论5-6 重大、高风险、新开展手术的术前讨论文件盒6：科室医疗工作（单

8、病种与临床路径管理）6-1 单病种登记6-2 临床路径登记6-3 临床路径表单文件盒7：科室医疗安全负性事件管理7-1 医疗并发症登记及上报表7-2 医疗安全（不良）事件登记及上报表7-3 术后非预期重返手术登记及上报表7-4 2周/1月再住院登记与上报7-5 24/48小时非预期重返重症医学科7-6 住院超过30天登记及上报表定义：对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持 等服务的经历进行追踪。特点与优势：该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为 中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。五

9、、医院等级评审方法 - 追踪法 管理组追踪地图医疗组追踪地图护理组追踪地图追踪法的步骤面谈、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入PDCA循环2008年医院管理年以来的各项活动要求医院提升医疗质量，梳理患者诊疗流程，细化各项管理指标。为迎接2012年等级医院评审奠定了一定的工作基础。此次评审以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。评审方式的改变及评审指标的调整，更加需要我们自查好工作，重新梳理现有工作流程，找到存在问题，真正落实评审要求，做到质量可持

10、续性改进。六、等级医院评审体会医院管理者：要求医院管理者具备准确解读政策的能力，吸纳新的管理理念，善于使用管理学工具，将管理知识灵活应用于实践。不断学习、不断总结，持续性改进，科学化管理，促进医院可持续性走内涵发展的道路。医院执行者：要有求真务实的精神，扎实落实评价体系的各项指标，了解医院发展相关政策以及核心指标，将实际诊疗工作与医院质量安全管理适时结合。医院管理体系： 将对医院现行的管理体系、流程、方法等需按评价指标体系进行梳理、整改、落实，这需要对评价体系准确理解，掌握正确的评价方法，这虽是自查自评的过程，更是一个学习提高的过程。 此次评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了“以患者为中

11、心”的服务理念，为医院质量与安全可持续发展指明了方向。学习、创新、发展是未来医院生存的要素。革命尚未成功，我们都需努力！厚德精医 博爱惠民评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会等次基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%核心条款未达到C，将一票否决！厚德精

12、医 博爱惠民 医 院 评 审 检 查 方 法 逐项检查 文档审查 追踪检查 数据分析 人员访谈 明查暗访 二 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民追 踪 评 价 方 法追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪该方法可以让评价者从多角度“看”医疗服务、医疗质量，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进 新疆维吾尔自治区第一济

13、困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 追踪评价方法的类型： 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制） 目标： 评估组织系统、而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of

14、 Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民现场检查提示各项核心条款，带 “”号。高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 (核对名单)病情评估制度。（评估记录、评估人员资质）诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。（替代）诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。重大手术报告审批管理制度。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。对

15、骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。根据病情选择适宜的检查。厚德精医 博爱惠民个案追踪需提问落实的条款危急值。(3.6)患者参与医疗安全。（3.10）（询问患者或家属）医疗技术管理（4.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。(4.3.3.1)申请新技术、新项目的流程。(4.3.3.2)科研项目的审批与管理。(4.3.4.1)实行高风险技术操作授权制度。(4.3.5.1) 高风险技术操作资格授权动态管理。（4.3.5.2）临床路径（4.4）询问患者知晓、医师满意度。住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。(4.

16、5.1.1)询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。(4.5.2.1)疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程。(4.5.2.8)临床路径（单病种质量控制流程。(4.5.2.7)厚德精医 博爱惠民询问高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做？(4.5.3.2)病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率100）(4.5.7.3)检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）(4.5.4.1)对患者的出院指导、随访工作流程。(4.5.6.1)控制平均住院日及持续改进。(4.5.7.4) 住院超过30天患者的管理。(4.5.7.5) 手术医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率100）(4

17、.6.1.2)手术治疗管理与持续改进手术分级管理（知晓率100）(4.6.1.1)术前评估内容。(4.6.2.1)重大手术审批管理制度。(4.6.4.1)急诊手术管理制度。(4.6.4.2)术后常见并发症的预防与处理。(4.6.7.2)非计划再手术管理制度与流程。(4.6.8.3) 厚德精医 博爱惠民病历检查提示病历抽取方式 抽查病历范围为评审前3年，最主要为近1年。 由评审员从选定病种ICD10编码的顺序，随机抽取病历20份，其中出院10份、死亡5份、运行5份。厚德精医 博爱惠民医 疗 质 量 与 安 全 管 理质 量 纵 向（条状）评 价质 量 横 向（块状）评 价质 量 重 点 评 价

18、三厚德精医 博爱惠民决策层院 长副院长医院质量管理与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等质量管理第一责任人院领导在质量管理中起领导作用1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。厚德精医 博爱惠民控制层质量管理部门各职能部门对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门

19、、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民执行层科主任科室质量与安全管理小组履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。科主任是科室质量与安全管理的第一责任人；科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量管理办法与工具进行持续质量改进。厚德精医 博爱惠民质量纵向（条状）评 价1、医疗质量管理组织2

20、、医疗质量管理与持续改进3、医疗技术管理4、临床路径和单病种质量管理与持续改进5、住院诊疗管理与持续改进6、手术治疗管理与持续改进26、其他特殊诊疗管理与 持续改进27、病历（案）管理与持 续改进 质量模向（块状）评价7、麻醉管理与持续改进8、急诊管理与持续改进9、重症医学管理与持续改进10、感染性疾病管理与持续改进11、中医管理与持续改进12、康复治疗管理与持续改进13、疼痛治疗管理与持续改进14、精神科疾病的管理与持续改进15、药事和药物使用管理与持续改进16、临床检验管理与持续改进17、病理管理与持续改进18、医学影像管理与持续改进19、输血管理与持续改进20、医院感染管理与持续改进21

21、、介入诊疗管理与持续改进22、血液净化管理与持续改进23、临床营养管理与持续改进24、医用氧舱管理与持续改进25、放射治疗管理与持续改进 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 医疗质量重点评价评价内容管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性是否有效果局部、整体评价方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统

22、整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性厚德精医 博爱惠民医疗质量重点工作内容单病种管理临床路径管理抗菌药物管理围手术期管理危急值报告医疗投诉管理不良事件管理病案质量管理厚德精医 博爱惠民 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民协调：51处协作：22处厚德精医 博爱惠民医院信息化建设医院绩效管理运行与终末病历质量的信息化控制厚德精医 博爱惠民 患者安全确立查对制度，识别患者身份：查对制度确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全

23、核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误： （执行率100%，A）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求： 特殊药物的管理，提高用药安全：麻、精、放、毒厚德精医 博爱惠民临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生:防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件 C级标准：医务人员知晓率100%10. 患者参与医疗安全 患者安全 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民等级医院复审的体会等 级 医 院 复 审 的 体 会

24、 四 应 对 策 略采 取 方 式工 作 目 标 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 P-D-C-A P 学习、精读细则，制订、完善制度 D 培训实施 C 检查反馈 A 分析总结持续改进 全面质量管理 全员参与 统一认识 全过程 涉及到医疗服务的每个环节 全系统 发挥各部门的协同作用应对策略： 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomou

25、s Region厚德精医 博爱惠民 PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下： P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定； D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。 全面

26、质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，这就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。戴明环 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民管理人员如何工作：传好政策订好制度做好服务把好监控 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民采取方式： 新疆维吾尔自治区第一济困医院

27、The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民准备的文字资料 重要预案资料： 应急预案：包括组织机构、通讯、 常规处理程序、报告与信息发布程序等； 分类：突发伤害、公共卫生事件；火灾、停水、停电、电梯意外事件；医疗事故；传染病；台风、水灾事件；通讯、信息故障；放射事故与核事故；医疗废物意外事件；等； 重要文档资料： 医院工作制度； 人员岗位职责； 质量管理手册； 患者教育手册； 员工培训手册； 院感控制手册； 护理工作制度； 各类应急预案； 新疆维吾尔自治区第一济困医院The Fir

28、st Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民工作目标：1、通过评审达到提高管理能力，提升医疗服务水平。2、每项工作遵循并落实PDCA，做你所写的，写你所做的，实行痕迹化管理。3、明确各部门、各科室的职责和义务，建立高效的沟通协调模式。4、凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。5、凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制。6、评审是手段、整改是目标；评审是手段、提升是目标；评审是手段、发展是根本。 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-

29、Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民医院信息化建设医院绩效管理进一步健全医疗质量与安全管理的制度、流程、执行、督查、考核。进一步完善医疗质量与安全管理的总结、分析、反馈、整改、提高。通过评审实现：病人相关事项 单位相关事项 政策追踪事项1.病人权益 3 1.单位环境安全 3 1.病人安全 32.病人同意 3 2.单位仪器设备 3 2.疾病感控 33.病人诊断 3 3.单位急救设备 3 3.质量管理 34.病人卫教 3 4.单位人员准入 3 4.全院教育 35.病人医疗计划 3 5.单位培训教育 3 5.全院愿

30、景 36.病人护理计划 3 6.单位紧急应变措施 3 6.全院目标 37.病人收费 3 7.单位防火疏散流程演练 3 7.全院年度发展计划 38.病人申诉 3 8.单位特殊用药 3 8.政府工作 39.病人确认 3 9.单位检查记录 3 9.社会责任 310.病人用药 3 10.健康促进 311.病人隐私 3 12.病人查房 3 13.病人解说 3 按照层级、纵横从一个案例检查整个医院的医疗质量管理体系，体现PDCA科室职能处室医院管理委员会医院医院评审临床组检查方法一、临床组检查人员及分工安排1、临床组共五人检查，检查时间为二天半。2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科

31、、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。3、五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；2、第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工

32、作，包括追踪检查；3、第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容1、第二章 医院服务：第一节、预约诊疗服务，3项第二节、门诊流程管理，6项第三节、急诊绿色通道，5项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理，5项第六节、患者的合法权益，5项、其中核心项目1第七节、投诉管理，5项、其中核心项目1第八节、就诊环境管理，6项2、第三章 患者安全：第一节、确立查对制度，识别患者身份，4项、其中核心项目1第二节、确

33、立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤，3项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，3项、其中核心项目1第六节、临床“危急值”报告制度，2项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件，3项、其中核心项目1第十节、患者参与医疗安全，2项3、第四章 医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织，5项第二节、医疗质量管理与持续改进，13项第三节、医疗技术管理，9项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进，7项第五节、住院诊疗管理与持续改进，26项第六节、手术治疗管理与持续改进，15项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进，19

34、项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进，16项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进，8项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进，9项第十一节、中医管理与持续改进，5项第十二节、康复治疗管理与持续改进，10项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进，5项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进，12项第二十二节、血液净化管理与持续改进，19项第二十四节、医用氧舱管理（可选），11项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 （可选）14项第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、其中核心，项目2共266个项目，其中核心条款21项。四、检查方法1、临床科室：（1）参加早交班，参加1次教学

35、查房过程。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程。（4）现场查看：急救设备及其完成情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权

36、益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患

37、纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录差职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。

38、 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。2、门诊：（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（2）诊疗质量：抽查门诊病历50份进行评分；多学科会诊制度落实情况。（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。（4）预约诊疗：方法、比

39、例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，询问该病人就医感受。 3、急诊科：（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。（2）现场查看：急诊科

40、布局、流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。（4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制

41、度的知晓率。（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。4、重症医学科：（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、

42、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。（5）追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。5、介入诊疗管理：（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和 操作

43、技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。 （4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结操作者资质抗菌药物的使用知情同意手术记录病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管记录。

44、6、血液净化管理：（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。 （

45、5）追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。7、病案管理：（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、病历书写规范培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。（5）追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例病案室微机查询系统查询相关信息调阅该病人的归档病历检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况 考核书写医师病案书写规范掌握情况 询问培训情况查看培训记录。8