肘关节针刀镜入路课件

1、肘关节针刀镜入路课件肘关节针刀镜入路课件肘关节解剖结构2肘关节解剖结构4肘关节elbow jiont组成：肱尺关节肱桡关节桡尺近侧关节3肘关节elbow jiont组成：5冠突窝肱骨滑车肱骨小头尺神经沟鹰嘴窝4冠突窝肱骨滑车肱骨小头尺神经沟鹰嘴窝6鹰嘴滑车切迹桡切迹5鹰嘴滑车切迹桡切迹7桡骨小头桡尺近侧关节6桡骨小头桡尺近侧关节8肱尺关节组成：肱骨滑车尺骨滑车切迹运动：屈、伸7肱尺关节组成：9肱桡关节组成：肱骨小头桡骨头关节凹运动：屈、伸8肱桡关节组成：10桡尺近侧关节组成：尺骨的桡骨切迹桡骨头环状关节面运动：旋前、旋后桡骨切迹、环状韧带围成漏斗状环形9桡尺近侧关节组成：运动：桡骨切迹、环状韧

2、带11间接连结关节articulation关节的基本结构1、关节面articular surface关节软骨articular cartilage2、关节囊articular capsule（纤维膜、滑膜）3、关节腔articular cavity关节辅助结构1、韧带ligament2、关节盘articular disc关节唇 Articular labram3、滑膜襞synovial fold滑膜囊synovial bursa10间接连结关节articulation关节的基本结构关节辅助肘关节的关节囊附着处：肱骨端前面：肱骨冠突窝上缘两侧：肱骨内、外上髁的远端后面：鹰嘴窝底及两缘桡尺骨端前面

3、：环状韧带、冠突前面后面：环状韧带、尺骨滑车两侧桡骨头、冠突完全包容在囊内，骨折后造成关节腔内出血。尺侧副韧带关节囊桡骨环状韧带11肘关节的关节囊附着处：尺侧关节囊桡骨环状韧带13加强肘关节稳定的结构肱二头肌腱肱三头肌腱桡侧副韧带尺侧副韧带桡骨环状韧带方形韧带12加强肘关节稳定的结构肱二头肌腱14尺侧副韧带桡侧副韧带桡骨环状韧带13尺侧副韧带桡侧副韧带桡骨环状韧带15141615171618肘关节局部动脉血管17肘关节局部动脉血管19肘关节相关的肌肉18肘关节相关的肌肉20肘关节运动1、屈伸运动肘关节伸直为180，肘关节屈伸运动范围约301802、旋前、旋后运动，各90。19肘关节运动1、屈伸

4、运动肘关节伸直为180，肘关节屈伸运动肘关节的结构特点.相关的关节面凹凸相适应.跨越肘关节前、后面的肌较发达.肘关节囊两侧有侧副韧带加强，前、后面壁薄弱松驰，分别有肱二头肌腱，肱三头肌腱加固.肘关节腔隙很窄.神经血管多在肘关节前面、内侧经过20肘关节的结构特点.相关的关节面凹凸相适应22肘关节针刀镜术中体位仰卧位俯卧位侧卧位21肘关节针刀镜术中体位仰卧位23仰卧位肩关节外展90并屈肘90，该体位可使肘前窝的神经血管结构放松，使其远离手术入口 22仰卧位肩关节外展90并24仰卧位优点：易获得标准的解剖标志缺点：后方入路受限此体位使用最多23仰卧位优点：易获得标准的解剖标志25俯卧位因RA的滑膜增

5、生病变主要在后关节腔和近端桡尺关节，所以可选择此体位进行操作 24俯卧位因RA的滑膜增生病26俯卧位优点：上臂摆放简单且稳定，由于重力作用，神经血管远离关节间隙，使入口定位和术中操作提供一个安全界面缺点：要求术者对解剖熟悉和精通；患者面部朝下，影响麻醉、护理和抢救；且不适合于肩部有病变无法充分外展和内、外旋的患者25俯卧位优点：上臂摆放简单且稳定，由于重力作用，神经血管远离关侧卧位具备前两种体位的优势同时避免它们的缺点：上肢摆放位置稳定且便于操作；便于麻醉，方便护理和抢救缺点：需要特殊支具26侧卧位具备前两种体位的优势同时避免它们的缺点：上肢摆放位置稳肘关节入路外侧入路内侧入路后侧入路27肘关

6、节入路外侧入路29外侧入路外侧入口毗邻神经，因此可能是最危险的特别是前外侧入口，邻近前臂外侧皮神经后支、桡神经和骨间后神经，因此比较危险中外侧入口位于桡骨头、肱骨外侧髁和尺骨鹰嘴三者围成的三角区中央28外侧入路外侧入口毗邻神经，因此可能是最危险的中外侧入口位于桡外侧入路桡神经从后向前走行，约距肱骨外上髁近端10cm时穿过外侧肌间隔与桡侧副动脉伴行，向远端走行于肱二头肌和肱桡肌之间，于前外侧关节囊的浅表分为浅支和骨间后神经，进入旋后肌 29外侧入路桡神经从后向前走行，约距肱骨外上髁近端10cm时穿过前外侧入路前外侧入口该入口位于外上髁远侧3cm、向前1cm，以注射针向前刺入桡侧腕短伸肌和前外侧关

7、节囊进入肘关节中心。若已有内侧入口，亦可应用“内外”技术建立前外侧入口 前外侧入口观察肘关节前内侧面视野较佳，包括桡骨头内侧面、冠状突、滑车和冠状窝。当内侧入口为观察口时，前外侧入口作为工作通路亦较佳 30前外侧入路前外侧入口该入口位于外上髁远侧3cm、向前1c前外侧入路冠状突冠状突前外侧关节囊肱骨滑车桡骨头31前外侧入路冠状突冠状突前外侧关节囊肱骨滑车桡骨头33注意要点接近桡神经，当肘关节膨胀并屈曲90度时，两者相距4.9-9.1mm。此外，解剖研究发现该入口位于前臂后侧皮神经周围2mm区域内。因此，一般多主张开口点应更加靠近端 32注意要点接近桡神经，当肘关节膨胀并屈曲90度时，两者相距4

8、尺神经为前方的内侧肌间隔保护。正中神经、肱动脉和前臂内侧皮神经是危险结构。与外侧入路一样，越近端入路越安全内侧入路33尺神经为前方的内侧肌间隔保护。内侧入路35内侧入路前内侧入口前内侧入口位于内上髁远端2cm、前方2cm。对准关节中心经屈肌和旋前圆肌起点以及肱肌，在内侧副韧带前方进入肘关节。前内侧入口可看见完整的肘关节前间室并且可用于内侧沟的工作入口。此入口的主要危险结构有前臂内侧皮神经，距开口点平均约1mm；正中神经亦位于入口近端，距开口点平均7-14mm。针头插入时位于肱骨的前侧皮质和肱肌的深面，则能够保护正中神经和肱动脉。由于入口点及入路位于内上髁前方，若开口正确且无尺神经移位或半脱位，

9、则尺神经受损的危险较小近前内侧入口此入口位于内上髁近端2cm，恰好位于内侧肌间隔前方，距前臂内侧皮神经约6mm。触及内侧肌间隔，于其前方对准桡骨头，避开尺神经（尺神经位于肌间隔后方3-4mm）建立入口。此入口前方有肱肌保护正中神经和肱动脉，距正中神经约22mm。与前内侧入口垂直指向正中神经不一样，上前内侧入口更朝向远端，与正中神经平行 34内侧入路前内侧入口前内侧入口位于内上髁远端2cm、前方2前内侧入路与正中神经/尺神经距离（屈曲90度位） 近端前内侧入路与正中神经/尺神经距离（屈曲90度） 近端前内侧入路与正中神经/尺神经距离（伸直位） 35前内侧入路与正中神经/尺神经距离（屈曲90度位）

10、 近端前内侧浅层的危险结构有前臂后侧皮神经，后内侧是尺神经因尺神经仅由关节囊和内侧副韧带后束同关节腔相隔。当建立此入口时则可能发生尺神经损伤后侧入路36浅层的危险结构有前臂后侧皮神经，后内侧是尺神经后侧入路38上后外侧入口此入口开口点沿三头肌腱外侧缘，位于尺骨鹰嘴近端3cm下后外侧入口沿三头肌腱外侧缘，从尺骨鹰嘴近端3cm的标准近侧点至远端直外侧“软点”，在此间任意点，皆可进入肘关节的后外侧后侧入路中外侧入口也称为直外侧入口或软点入口，中外侧入口位于桡骨头、肱骨外上髁和尺骨鹰嘴围成的三角区中央，经肘肌、关节囊进入关节腔直后侧入口直后侧入口位于后正中线，尺骨鹰嘴近端3cm。以针头朝向尺骨鹰嘴窝，

11、经三头肌腱和后侧关节囊，可见到整个后间室37上后外侧入口此入口开口点沿三头肌腱外侧缘，位于尺骨鹰嘴近适应证与禁忌证禁忌证：关节囊纤维挛缩关节强直过度异位骨化反射性交感神经萎缩软组织损害既往尺神经移位创伤后畸形先天性发育不良适应证：类风湿关节炎滑膜切除退行性关节疾病（轻、中度）挛缩，关节纤维强直色素绒毛结节性滑膜炎肱骨外上髁炎感染性、化脓性关节炎38适应证与禁忌证禁忌证：适应证：40基本步骤切开定点处皮肤，然后通过针刀镜切入平刀纵行逐层切开皮下筋膜、肌层和关节囊退出平刀，用钝性剥离器沿原通路进行扩口和疏通，扩大手术通路和关节囊切口扩张入路后，退出钝性剥离器，沿该通路置入针刀镜合体套管，抵达关节面

12、后，拔出套管芯，置入针刀合体光镜，连接灌洗液入路通道，注入灌洗液按顺序探查肱桡关节间隙、冠状突窝、上尺桡关节间隙和鹰嘴窝。在镜下对粘连挛缩的滑膜、关节囊和肌腱进行松解，清除影响肘关节活动的骨赘、游离体、增生滑膜等因素最后，用灌洗液进行持续关节灌洗，清除异物 39基本步骤切开定点处皮肤，然后通过针刀镜切入平刀纵行逐层切开皮术后处理绷带加压包扎红肿明显可冰敷镇痛早期活动，术后加强肩、肘及腕的活动度和力量锻炼，持续4-6周40术后处理绷带加压包扎42并发症神经血管损伤筋膜间室综合征感染、血肿形成反射性交感神经萎缩软骨损伤滑膜窦道41并发症神经血管损伤43技术难点 避免神经血管并发症的发生如有显著的骨骼畸形