类风湿关节炎规范化治疗35课件

1、类风湿关节炎规范化治疗35课件类风湿关节炎规范化治疗35课件 RA治疗中的问题 误诊误治多 认识上的偏差（非专科） “不治之症” “治愈” 事实 RA可以完全缓解 前题 规范化治疗 RA治疗中的问题 规范化治疗的依据是什么？规范化治疗的依据是什么？图例依据类风湿性关节炎的发病机理 图例依据依据依据类风湿关节炎规范化治疗35课件类风湿关节炎规范化治疗35课件依据 Course of Rheumatold Arthritis: Schematic Representation依据 Cour依据 规范化治疗的循证依据临床缓解率(%) Prevoo(2019 Jantti(2000) Eberhard

2、t)(2019) Molenaar(2019) n227 n=102 n=187 n=187 2year 1year 1year 2year依据 依据 孙思邈论痹 “凡治痹症，不明其理，认毒烈诸药 套药施之，虽舒缓一时，终从伤其肺， 累其性命，乃医之罪也”依据 如何规范化治疗？ 如何规范化治疗？治疗原则 1、早期治疗 2、联合治疗 3、方案个体化 4、功能活动与患者教育治疗原则 早期治疗 早期应用DMARDs的意义早期治疗 早期治疗 早期应用DMARDS的临床研究-1、 DMARDS早用6个月者的预后明显好于晚用者。 -Emery等.19942019 (lancet；J Rheum；Br.J.

3、Rheum)2、RA患者骨质破坏多再现在发病后第一年，甚至3个月。 -Odell& Tan等 (Arthritis & Rheum, Br.J.Rheum)-早期治疗 早期应用DMARDS的临床研究早期治疗 早期治疗早期治疗 联合用药 DMARDS治疗的最新临床研究联合用药 个体化方案 个体化方案-RA治疗的关键 临床特点（多关节，血管炎） 实验室化验（抗体谱，HLA-DR） 用药史（不良反应，剂量等） 经济状况 依从性 疗效好，不良反应少，依从性个体化方案 功能活动 功能活动不可忽视的治疗功能活动 宣教 对患者的宣教 1、病情特点：慢性破坏关节炎 2、药物使用：一线及二线药的特点 3、功能锻

4、炼：强调关节功能锻炼 4、门诊随诊：血象及肝功的复查宣教 RA患者的三阶段治疗 第一阶段 第二阶段 第三阶段 缓解症状 控制病情 巩固治疗RA患者的三阶段治疗 RA患者的三阶段治疗 第一阶段 （缓解症状）一线药双氯芬酸蔡丁美酮洛素洛芬美洛昔康塞莱昔布吲哚美幸二线药 1-2周内不用其它治疗 外用药：辣椒碱软膏、芬必得乳膏关节腔注射：得宝松 醋酸去炎松小剂量激素免疫净化 第二阶段 （控制病情）一线药减量缓释剂型二线药 单用或联合治疗 足疗程其它治疗 功能活动 外用药： 激素植物药 白勺总苷、青藤等 第三阶段（巩固治疗）一线药最小有效剂量或停药二线药联合或单用其它治疗功能活动随诊 RA患者的三阶段治

5、疗 第一阶段糖皮质激素（激素）误区：滥用 不用 STOP 糖皮质激素（激素）误区：滥用 激素在RA治疗中作用的再认识- 小剂量（7.510mg），尽早减量 严格掌握适应症： （2）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部应用- -Boers（Lancet，2019）；Emery（Lancet，2019）激素在RA治疗中作用的再认识-治疗方案的正确选择 生物制剂 激素 免疫净化 干细胞移植 T细胞疫苗治疗方案的正确选择 生物制剂2019年ACR修订的RA治疗指南早期确定RA的诊断记录疾病活动指标评估预后患得教育3个月内开始DMARDS视情况选用NSAIDS可局部或口服小剂量激素治疗/体

6、疗定期评估疾病活动性治疗 好病情改善疗效差(3个月) 改变 / 增加DMARDs 起用MTX MTX反应欠佳 MTX 联合 联合 其他 生物制剂 用药 用药 单剂 单剂 联合用药手术关节破坏多种DMARD治疗失败2019年ACR修订的RA治疗指南早期确定RA的诊断患得教育类风湿关节炎治疗的金字塔方案 病人教育类风湿关节炎治疗的金字塔方案 病顽固性RA的治疗1、新型免疫及生物制剂 2、免疫净化 3、T细胞疫苗 4、干细胞移植 顽固性RA的治疗免疫吸附在RA的治疗作用-1、疗程：疗效显著，不良反应少2、适应症：正规治疗无效，免疫球蛋白明显增高，多种自身抗体阳性3、联合治疗：联合DMARD治疗 近期疗效+远期效果- D.Furst.A&R,2019 J.Bertram,J Rheum,2019 B.Weissman,J Rheum,2000免疫吸附在RA的治疗作用-联合用药 DMARDs联合治疗方案 (Littlejohm，Piet，2019-2000)1、柳氮磺吡啶+甲氨喋呤2、柳氮磺吡啶+羟氯喹+甲氯喋呤3、柳氮磺吡啶+羟氯喹4、甲氯喋呤+柳氮磺吡啶+金制剂5、柳氮磺吡啶+羟氯喹+青霉胺 来氟米特、环孢素A、(强的松)联合用药 DM结 论大多数RA患者可以完全缓解前