【重症医学资质培训】重症患者心血管急症的诊断和处理课件

1、重症患者心血管急症的诊断和处理 吉林大学白求恩第二医院ICU王育珊【目的要求】一、掌握ICU常见严重心律失常的病因、诊断与处理二、熟悉常用抗心律失常药物的使用三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的 诊断与诱发因素五、掌握高血压危象的诊断和治疗心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。加强ICU医护人员对重症患者心

2、血管急症的诊断和处理能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率 。第五章 重症患者心血管急症的诊断和处理ICU常见严重心律失常心电图识别与处理 急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。ICU常见心律失常的识别对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓持续性室性心动过速持续性房性心动过速房室传导

3、阻滞尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速型房室传导阻滞心室扑动心房扑动单源性房性期前收缩心室颤动心房颤动单源性室性期前收缩型房室传导阻滞多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速房室传导阻滞成对性室性期前收缩R on T型室性期前收缩ICU常见心律失常的分类 ICU常见心律失常的识别7 一、器质性心脏病：各种器质性心脏病均是引发ICU心律失常的常见原因，任何可以导致心肌缺血、缺氧、急性炎症反应、以及损伤、坏死的因素均可能引发心肌细胞的电生理异常，并在临床上发生心律失常。特别要注意缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更易引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障碍导致猝死。ICU常见心律

4、失常的识别ICU常见严重心律失常的病因与诱因10ICU常见心律失常的识别在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查。对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄类强心药以及某些快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者要高度警惕药物的致心律失常作用。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可忽视的一种特殊因素。（四）医源性因素实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心

5、律失常的发生。11ICU常见心律失常的识别五、某些生理性因素 ICU的特殊环境对患者可能产生不同的心理影响，自主神经功能紊乱也是促发心律失常的一种重要因素。六、物理和化学因素的作用与中毒 严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类毒物、有机磷农药、动物毒素和有毒植物等均可引起严重的心律失常。ICU常见心律失常的识别16ICU常见心律失常的识别 如伴有RR间隔传导比例不规律的F波，一般提示为心房扑动。普通（）型：在II、III、aVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F波），等电位线不能确认。非普通（II ）型：在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线。心房率在240340次/分，多数情

6、况下以2:1至4:1传导。17室上性心动过速大多情况下为窄QRS。QRS波形一般与窦性心律时的波形相同。能看见提前出现 P波是房性心动过速。若不伴有心房的逆向传导则看不到 P波，若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P 波，有时其与QRS波重叠则可以看不到 P波。对快速性心律失常的鉴别诊断ICU常见心律失常的识别宽QRS波群心动过速 是指QRS波群时间0.12S，频率超过正常范围的心 动过速 80%以上为室性心动过速，特别 QRS波群时间 0.14S者 20%为室上性心动过速合并室内传导异常,少数情况下为预激伴房颤 其心电图呈宽QRS波群时有被误认 为室性心动过速的可能性。 能看见带波的RR间隔

7、绝对不等。 ICU常见心律失常的识别预激综合征伴房颤（二）常用药物1、室性心动过速常用药物及使用方法： 表5-1-2 室性心动过速常用药物及方法 （i.v）药物剂量推注时间重复给药时间总量维持量利多卡因（赛罗卡因）50-100mg1-2min5min200mg/30min300mg/h1-4mg/min普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴苄胺5-10mg/kg8min1-2h30mg/kg普罗帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/ min索他洛尔0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮

8、)5-10mg/kg10min（50mg/min）23次/24h8001200mg10mg/kgd莫雷西嗪（乙吗噻嗪）1.8mg/kg10min22药物剂量使用方法注射时间中止发作时间半衰期疗效腺苷6mg-12mg静推1-2s80%普罗帕酮（心律平）1mg- 1.5mg/kg静推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg- 20mg静推2-3min5min4-6h低于维拉帕米氟卡胺1.5mg- 2mg/kg静推5-10min3-5min14h80%缓脉灵50mg静推3-5min90s5-10min美西律200mg静推3-5min8-12h70% 治疗室上速的常用药物 23心房颤动的常用药物药物剂量（首次）给药方法维持量转复率奎尼丁200mg1次/6小时，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小时，口服15分钟）或浓度 过高（25g/ml)。 急性心肌梗死伴血压降低者忌用。氨茶碱：急性心