医院三甲标准任务分解( 感染科)

1、任务分解说明：统一管理、协调。二、大项目已经分配的任务，其下的小项目未继续分解的，就由负责大项目的部门承担。三、如果某一项目分解给了几个部门共通完成，排位第一的部门为牵头部门。四、如关于分配任务有异议或任务需要调整，请以书面形势向院办反映。五、由于任务分解栏空间有限，各部门的名称均使用简称，简称与部门全称关于应如下：简称全称简称全称院办院长办公室党办党委办公室医务医务部人事组织人事部护理护理部纪监纪检监察室感染感染管理办公室工会工会科教科教部设备设备部门办门诊办公室总务总务部财务财务部保卫保卫部信息信息中心基建基建办公室药学药学部营养营养科防办肿瘤防治办公室各部门以上各职能部门第一章坚持医院公

2、益性三、承担公立医院与基层医疗机构关于口协作等政府指令性任务评审标准评审要点任务分解1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承感染担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】有专门部门依据法律法规和规章、规矩负责传染病管理工作。有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。【B门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规矩。【A职能部门关于传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无

3、传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。第二章 医院服务八、就诊环境管理评审标准评审标准评审要点任务分解2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.3.1就诊、住院的环境 【C】1.医院建筑布局契合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。感染评审标准评审要点评审标准评审要点任务分解3.4.1依照手卫生规矩，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保证与监管措施。感染3.4.1.1【C】依照手卫生规矩，有手部卫生管理相关制度和实施规矩。正确配臵有效、便手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷捷的手卫生设备和手卫生依从性。评审标准设施，为执行手卫生提供必需的保证与有效的监管措

4、施。评审要点100% 。【BC院感部门关于重点科室手术室等医务人员外科洗手有细菌学定期监测制度 【AB职能部门有关于手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈， 任务分解医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。感染【C】医护人员在临床诊关于员工提供手卫生培训。疗活动中应严格遵有手卫生相关要（手清洁手消毒外科洗手操作规程等的宣教图示循手卫“六步法” 洗手正确率。程序洗手相关要求【B】契合C，并且（手清洁手消毒、 职能部门有监管活动体现已“手卫生作为医疗安全管理与医院感染外科洗手操作规程督的基础工作。等。定（至少每季一次关于存在问题与缺陷即时通报至科室与当时人并且提改进

5、要求。【AB无因外科洗手“不规矩”原因所致“感染”事件。第四章 医疗质量安全管理与持续改进评审标准评审要点评审标准评审要点任务分解有医院质量管理委员会组织体系，囊括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委医务护理科教、供支持。【C】有医院质量与安全院长作为医院质量与安全管理第一责任人主持医质量管理委员和管理委员会及各质调各相关委员会工作。量相关委员会，人由适宜的人员组成各相关委员会，囊括各相关委员会囊括医疗质量与安员构成合理，职责管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委明确。员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、医疗技

6、术准入管理委员会及医师定期考核管理委员会等。各委员会有明确的职责与人员组成。各相关委员会至少每半年一次工作会议，有记录。（或三类技术评审标准评审要点任务分解4.1.1.2医院质量与安全管理委员会及各相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。术临床应用与伦理委员会。【B，并且各委员会组成人员构成合理，成员兼职小于三项，每年人成员有更新的记录。【A，并且在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。【C】各相关委员会每年至少有一项提案或建议，作为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。【B，并且医院质量与安全管理委员会至少每年推出1至2项质

7、量改进方案，能体现在推动全院或相关领域的质量与安全工作中的地位与作用。【A，并且能关于全院或相关领域的质量与安全改进工作，开展成效评判。七、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点任务分解与评判记录。【C】药学、医务、感染有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。根据抗菌药物临床应用指导原则关于相关人员进行培训。相关人员知晓并且执行上述制度与规矩。【B，并且类切口（小时）职能部门履行监管职责，并且有分析、反馈和整改措施。【A，并且手术预防性抗菌药使用契合相关规矩。4.7.9科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量质量控制体系。4.7.9.2医院关于手术科室有明确

8、的质量与安全指标，医院与科室能定期评判，有能够显示持续改进效果的记录。【C】医院关于手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并且发症例数。手术后感染例数（。围术期预防性抗菌药的使用。单病种进程（核心）质量管理的病种。【B，并且根据数据分析，采取有针关于性的改进措施。感染感染评审标准评审标准评审要点任务分解【A，并且各项质量与安全指标呈正向变化趋势。感染九、重症医学科管理与持续改进评审标准评审要点任务分解4.9.5有医院感染管理相关规则，关于呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控

9、方案、质量控制指标，并且能切实执行。感染、药学、护理4.9.5.1有医院感染管理相关规则，关于呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并且能切实执行。【C】医务人员及相关人员遵循手卫生规矩，有相应的设备。有消毒剂管理的相关规则，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。有医疗废物管理相关规则及措施。落实抗菌药物临床使用相关规则。【B，并且科室有关于抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评判及整改措施。有职能部门履行监管责任，有分析、评判、反馈及整改措施。【A，并且医院感染得到有效控制。评审标准评审要点评审标准评审要点任务分解4.13.1内窥镜诊治

10、设置布局、设备契合医院感染管理法规的要求。配有清洗消毒室及内镜贮藏室，检查室内配有常规的急救药品及器材，相关医务人员有接受急救培训的记录。4.13.3有内镜操作技术规矩、操作规程、签发报告准入制度、一次性医疗用品管理制度、内镜设备定期校正及管理制度。4.13.3.1有内镜操作技术规矩、操作规程、签发报告准入制度、一次性医疗用品管理制度、内镜设备定期校正及管理制度。【AB外，并且职能部门关于问题与缺陷改进成效有评判。医务、感染4.13.1.1【C】内窥镜诊治设置布5.各种检查设备消毒契合规则，并且有记录。感染局、设备契合医院感染管理法规的要求。十五、药事和药物使用管理与持续改进4.15.5.2建

11、立完备抗菌药物临床应用技术支撑体系。【C】有经过感染专业培训的专职医师。设置临床微生物室，具有资质的微生物试验专业技术人员。感染、医务【A，并且用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩。（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。感染4.15.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。【C】开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。建立细菌耐药预警机制，针关于不同的细菌耐药水平采取相应应关于措施。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物试验样 50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低

12、于 80% 。感染、药学【B，并且职能部门关于细菌耐药监测工作进行监管，发现存在的问题即时反馈。感染、药学【A，并且职能部门关于细菌耐药监测工作实施信息化管理，实时监测，数据即时更新。感染、药学评审标准评审要点评审标准评审要点任务分解4.15.5医师、药师、护士依照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并且有监督机制。评审标准评审要点任务分解4.16.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并且记录。4.16.2.2【C】感染、医务叉污染。4.16.2.5实验室制订各种传染病职业暴露后的实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。合理设计工作流程以避免交叉污染

13、。【B，并且初筛实验室 。有职能部门监督检查。【A，并且P2实验室标准。无违规情况。【C】制订各种传染病职业暴露后应急预案。相关人员知晓职业暴露的应急措施与处治流程。感染、医务感染、医务感染评审标准评审要点任务分解应急措施，并且详细记录处理进程。【B，并且关于实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并且作相关记录。感染【A，并且感染有职业暴露处治登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。4.16.2.6【C】感染、医务实验室制定针关于不1.制订针关于不同情况的消毒措施并且实施。同情况的消毒措2.定期监控各种消毒用品的有效性。施，并且保留各种消3.有标本溢洒处理流程。毒记录。定期

14、监控4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。各种消毒用品的有效性。【B，并且1.保留各种消毒记录，记录完整。感染、医务2.定期关于消毒用品的有效性进行监测。3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。【A，并且感染、医务分析监测结果，改进消毒管理。4.16.2.7【C】感染、总务实验室废弃物、废依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并且落实。水的处治契合要求。【B，并且1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证关于人员及环境的危害降至最低。感染、总务2.职能部门有监管记录，有改进措施。【A，并且感染、总务实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规矩，无污染事件发生。4.16.2.8【

15、C】感染、医务实验室应建立微生1.建立微生物菌种、毒株的管理规则与流程。物菌种、毒株的管2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。理规则，并且安排专人进行监督。【B，并且1.样本收集、取用有相应的进程记录。感染、医务2.有相应的应急预案。3.职能部门有监管记录，有改进措施。【A，并且感染、医务实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。科主任与具备资质的质量控制人员组成团队能够用质量与安全管理核心制度岗位职责与医质量安全指标落实全面质量管理与改进制度开展室内质控参加室间质评关于床旁试验项目按规则进行严格比关于和质量控制。4.16.7.2【C】医务护理总务、有完整的标本采集实

16、验室与护理部医院感染控制部门共通制订完整的标本采集运输指南临感运输指南交接规床相关工作人员可以方便获取。范，试验回报时间实验室有明确的标本接受、拒收标准与流程，保留标本接受和拒收的记录控制等相关制度。关于标本能全程跟踪，试验结果回报时间明确可查。标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小关于临床相关人员进行定期培训。【B，并且评审标准评审要点实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录 。根据监管情况，针关于存在问题落实整改措施。【A，并且标本交接记录完整，标本保存契合规矩。十七、病理管理与持续改进任务分解感染感染评审标准评审要点任务分解4.17.1病理科设置、布局

17、、设备设施契合病理科建设与管理指南（试行足临床诊疗需要。4.17.1.2【C】病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰 冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、 半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。感染、基建有医院感染控制与环境安全管理程序与措施遵照实施并且记录环境保护及人员职业安全防感护契合规则。4.17.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并且记录。环境保护【C】及人员职业安全防病理取材应依照级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单护契合规则。独的

18、洗手池和溅眼喷淋设备。有完备的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规矩。病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B，并且职能部门履行监管职责，关于存在问题与缺陷的提出改进措施。十八、医学影像管理与持续改进评审标准评审标准评审要点任务分解4.18.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并且记录。医务4.18.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度， 医学影像科经过环境评估。【C】3.有放射废物处理的相关规则并且按规则执行。感染【B，并且2.有放射废物处理登记和监管记录。感染十九、核医学及PET-CT 质量管理与持续改进评审标准评审要点

19、任务分解【C】医务、感染有囊括放射性废物处理在内的放射安全管理制度及标准流程，环境保护及人员职业安全防护契合相关规则。关于放射性工作人员定期进行放射防护与安全的培训。关于放射性工作人员定期进行健康体检和个人剂量监测。配备放射性工作人员个人防护用品（铅衣、铅帽、铅围脖、铅眼镜等。配备放射性物品专用存储库。配备操作放射性药物的专用通风橱并且契合相关技术标准。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B，并且配备有核素检查患者的专用厕所。每年至少举办一次放射事故应急预案的演练并且有记录。关于职业病体检及个人剂量监测结果异常的放射工作人员有调查核实有职能部门监管。【A，并且在放射性区域配备固定式环境放射

20、剂量监测探头。职能部门关于问题与缺陷改进成效有评判。4.20.4开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规矩。4.20.4.1【C】有血液贮存质量监2.使用血液存放环境契合规则，有监测记录。测规矩与信息反馈（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。感染的制度。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。感染5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【A，并且职能部门依照制度和流程落实监督检查，关于存在的问题与缺陷追踪评判，有改进成效。感染医务、感染4.20.4.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。【C】有控制输血感染的方案。有落实控制输血感染方案的执行记录。有报

21、废血液处理的制度与流程，并且记录。开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规矩、完整。受血者输血前依照相关规则关于经血液传递病原体的检查达100%关于输血感染病历进行调查与处理，记录契合规则。当引起或可能已经引起输血传递性疾病时，要有通知血站并且随访的制度 感染【B，并且科室能依照制度和流程要求检查落实情况，关于存在问题即时整改。感染【A，并且职能部门依照制度和流程落实监督检查，关于存在的问题与缺陷追踪评判，有改进成效。感染评审标准评审要点评审标准评审要点任务分解评审标准评审要点任务分解有医院感染管理组织，医院感染控制活动契合医院感

22、染管理办法等规章要求，并且与医院感功能和任务及临床工作相匹配。4.21.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。有上述组织的工作制度与职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并且履行。【B，并且有关于院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查关于上级主管检查中发现的问题，即时整改，并且调整完备工作计划和内容。【A，并且院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。无重大医院感染责任事件。评审标准4.21.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于一切医疗服务中。评审要点【C】有根据相关法律法规不断修

23、订和完备医院感染的预防与控制规章制度和 有针关于医院一切医疗活动和工作流程而制定的预防和控制医院感染具体 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并且执行 。【B，并且职能部门有计划和相关制度关于科室医院感染管理工作进行指导【A，并且持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。任务分解开展医院感染防控知识的培训与教育。感染【C】有医院感染管理培 训计划、培训大纲 和培训教材，实施【B，并且全员培训。 【A，并且关于培训效果进行追踪与成效评判，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。依照医院

24、感染监测规矩，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，感控制并且降低医院感染风险。4.21.3.1性监测。4.21.3.2有重点环节、重点【C】医院感染管理专职人员和监测设施配备契合要求。有医院监测计划，有目标性监测，监测的目录清单范围契合医院感染 每年开展现患率调查，调查方法规矩。科室能依照制度和流程要求，监测医院感染监测规矩要求的全部项目 医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B，并且有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析 职能部门关于数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈 【A，并且医院信息系统能够提供关于医院感染危

25、险因素监测及分析，其结果关于医院感染预防及控制决策提供支持作用，并且取得效果。【C】1.有针关于重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并且落实。评审标准人群与高危险因素的监测。关于下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并且实施。（）4.21.3.3有医院感染暴发报告流程与处治预案。评审要点（% （CRBSVAP）（。 【B，并且科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。【A，并且关于重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。【C】有医院感染暴发报告流程与处治预案。有医院感染暴发的报告和处治预案控制的有效措施

26、。根据医院感染暴发报告及处治管理规矩上报医院感染暴发事件。相关人员关于医院感染暴发报告流程和处治预案知晓率达到100%【B，并且有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A，并且关于医院感染暴发事件上报流程及处治预案即时更新修订。有关于存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。任务分解执行手卫生规矩，实施依从性监管与改进活动。感染【C】执行手卫生规矩， 实施依从性监管。定期开展手卫生知识与技能的培训，并且有记录。手卫生设施种类、数量、安排的位置、手卫生用品等契合医务人员手卫 100%【B，并且有院科两级关于手卫生规矩执行情况的监督检查，有整改措施。【A，并且医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率

27、95%，有多重耐药菌（MR ）医院感染控制管理的规矩与程序，实施监管与改进活动。感染【C】有多重耐药菌医院针关于多重耐药菌医院感染的诊断监测预防和控制等各个环节接合实际评审标准感染控制管理规矩与程序，实施监管与改进。有多部门共通参与的多重耐药菌管理合作机制。有预防多重耐药感染措施培训。评审要点工作，制订并且落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ）或耐万古霉素肠球菌） 【B，并且【A，并且多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。医院临床微生物实验室能满足临床关于多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性药模式以及同源性分析的需求。【C】微生物室定期为临床提供耐药菌

28、的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B，并且有医院感染管理部门、微生物实验室（试验部门、药学部门、临床科室 【A，并且多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况【C】关于临床医务人员和微生物实验室或试验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【B，并且有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【A，并且有关于培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。任务分解应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。感染【C】有抗菌药物合理使有抗菌药物合理使用

29、管理组织与制度用的管理组织，有有抗菌药物分级管理制度及具体措施管理制度。有职能部门与相关部门共通监管的协作机制，各部门职责分工明确开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并且落实。【B，并且评审标准评审要点任务分解有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。围术期抗菌药物的预防性使用规矩。【A，并且有信息化管理措施，提高管理效率和成效。【C】有细菌耐药监测及预警机制，并且定期（至少每季度）进行反馈。各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。有临床

30、治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【B，并且有上述细菌耐药监测变化趋势图。职能部门、药事管理组织联合关于细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A，并且有多部门关于细菌耐药情况联合干预措施，并且有成效。【C】有围术期抗菌药物的预防性使用规则并且落实。（。相关人员知晓并且执行。【B，并且手术预防性抗菌药物选用契合规矩要求（参照第七章第三节）科室要关于落实情况存在问题与缺陷改进措施。职能部门与药事管理组织，关于落实情况进行追踪与评判，有整改。【A，并且有多部门关于围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均契合规则。消毒工作契合医疗机构消毒技术规矩医院消毒供应中心清洗消

31、毒及灭菌技术操作规感范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求隔离工作契合医院隔离技术规管理契合要求。【C】根据国家法规，结有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。合医院的具体情有关于医务人员进行相关知识消毒与隔离技术的教育与培训有培训考核况，制定全院和不录。同部门的消毒与隔有保证重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、手术室、导管室、离镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等）落实措施，并且执行。为医务人员提供合格的防护用品。相关人员知晓上述内容并且落实。【B，并且评审标准评审要点任务分解有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌契合规矩与标准的要求，有清洗消

32、毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。结，提出改进措施。职能部门进行检查、分析、反馈，关于存在的问题，进行即时整改。【A，并且医院消毒与隔离工作制度落实到位，一切医务人员防护用品契合国家规则。【C】有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。定期关于有关设备设施进行检测。定期关于消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B，并且职能部门关于医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，关于设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，即时整改。【A，并且职能部门、药剂科联合关于持续改进的情况进行追踪与成效评判，有记录。【C】有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规章制度和工作规矩。有消毒供应中心清洗消毒及

33、灭菌效果有监测的程序与规矩，判定标准。消毒供应中心人员知晓相关规矩并且执行。【B，并且消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，有原始记录与监测报告。职能部门关于落实情况有监管、评判，关于存在问题与缺陷有改进措施。【A，并且消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。100%医院感染管理组织要监测医院感染危险因素医院感染率及其变化趋势根据医院感染风险、感医院感染发病率（或患病率及其变化趋势改进诊疗流程和医务人员临床实践行为将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期反馈并且通报医院感染监测结果。【C】有医院感染监测指有医院感染监测指标体系，依照医院感染监测规矩（WS/T312-2009）标体系，依

34、照医展监测工作并且记录。院感染监测规矩有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。（WS/T312-2009）【B，并且开展监测工作并且记医院感染管理组织定期（至少每季度）关于监测信息进行分析讨论，有会议录。录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，关于医院感染风险医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。【A，并且医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。依照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【C】依照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【B，并且有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保证真实、

35、准确。【A，并且评审标准评审标准评审要点任务分解职能部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染感染管理水平不断提高。二十三、其他特殊诊疗管理与持续改进评审标准契合环境保护、医院感染管理规矩的要求 。【C】评审要点任务分解医务、感染特殊检查室设计及空间区域划分应契合特殊检查需求， 保证检查质量。并且磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。特殊检查室设计及空间区域划分应契合环境保护与人员防护规则。契合医院感染管理感染的要求，措施到位。严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。理法规的要求。一切诊疗活动、各类医疗废物处

36、理契合医院感染管理感染控制的要求。有主管的职能部门监管。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B，并且关于相关的制度、规程文件的培训与教育。职能部门及医院感染管理部门要注重关于规章制度和工作流程落实情况的 科室关于存在问题与缺陷改进措施落实。【A，并且职能部门关于措施落实情况进行追踪与成效评判，有记录。第五章护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审要点任务分解有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规则及措施，护理部有监测改进效果的 记5.5.1.4【C】护理感染、护理有消毒隔离制度， 各项措施落实到位。有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并且关于工作人员进行

37、 定期关于感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规则。手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。手术室工作区域，每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全有医务人员手卫生规矩和医疗废弃物管理制度。有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。100%评审标准评审要点任务分解问题与缺陷【B医疗废弃物处理契合规矩，有交接记录。认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具 定期关于消毒及感控工作开展监测评判。【A利用评判结果持续改进消毒及感控工

38、作，效果良好。有消毒供应中心（室）录。感染、护理感染、护理护理5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完备，契合相关规矩要求。工作区域划分契合消毒隔离要求。5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员， 建立与其相适应的管理体制，契合规矩【C】消毒供应室相关于独力，周围环境清洁，无污染源。内部环境整洁，通风、采光良好，分区（扶助区域、工作区域等）明确并且 污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有 护士知晓供应室洁污区分开流程规则与履职要求。【B扶助区域囊括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工 根据医院消毒供应中心的规模、任务及工作量，合理配置清洗消 （带。

39、缓冲间（带）【A关于科室落实感染控制制度的成效有评判与持续改进的具体措施。100%【C】根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并且有监督。开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求相关部门保证物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时， 【B在相关职能部门的领导下开展工作。（）完成。现场检查物资、水电气供应，契合管理规矩要求。【A感染、护理感染、护理感染、护理评审标准5.5.2.3建立完备的规章制度、工作职责、工作流程，契合规矩要求。5.5.2.3建立完备的规章制度、工作职责、工作流程，契合规矩要求。5.5.2.4建立完备的监测制度，质量控制进程的记录契合追溯要求。5.5.2.5建立工作人员的在评审要点相关职能部门关于制度的执行有评判与监督，体现持续改进，有记录。【C】科室有规章制度、工作流程及应急预案。有与临床科室联系的相关制度。【B规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。工作流程契合规矩要求。定期（至少每季一次）征求临床意见，改进工作。【A规章制度及工作流程即时修订、完备，体现持续改进。【C】科室有规章制度、工作流程