生理性起搏的再定义-张澍课件

1、生理性起搏的再定义阜外心血管病医院 心律失常诊治中心张 澍1958年 第一台永久起搏器植入人体1967年 VVI 起搏器问世1977年 DDD起搏器问世1982年 频率应答起搏器问世1958-2007:近半个世纪的起搏治疗的历史起搏治疗的历史起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年1958年VOOVVIDDDRDDD起搏功能的发展趋势 VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提供正常的房室激动顺序 频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供 更大心率支持 保持房室顺序收缩频率反应功能传感器计数器目标心率模拟窦房结变时功能满足运动对心率的要求生理性起搏的定义房室顺序激动频率应答起搏

2、AAIR、DDDR起搏被认为是生理性DDDR vs AAIRDDDR 起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能提供心室起搏，避免AAIR起搏可能出现心室停搏。因此，DDDR起搏被认为应优于AAIR起搏，至少不亚于AAIR起搏。CTOPP 研究目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优于VVI起搏。前瞻性、 随机化入选2568例患者（VVI：1474，DDD：1094）研究终点中风或心血管原因导致的死亡（一级终点）Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91. CTOPP 试验Connolly S et al. N Engl J Med 2000

3、; 342: 1385-91.累积危险度随机化后的年数0123400.10.20.30.4P = 0.33VVI起搏DDD起搏中风或心血管原因死亡的累积风险 CTOPP 试验结论： DDD起搏在改善患者预后方面并不优于 VVI起搏窦性心室起搏SAVE PACe 研究：新英格兰医学杂志07年底最新发表既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？SAVE PACe 研究证实：针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤相对风险40% SAVE PACe

4、 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1

5、000-8.SAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率 “ SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术 。 “ 尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室

6、起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展” . Michael O. Sweeney M.D.CharacteristicsDanish studyPASECTOPP起搏适应证SNDSND and AVBSND and AVB随机入组病人数2254072568平均随访 (years)5.5 1.5 6.4 起搏模式 AAI vs. VVIDDDR* vs. VVIR* DDD/AAI vs. VVI(R) 相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态NASND 病人: yesAVB 病人: noNo心衰YesNoNo房颤YesNo

7、Yes中风及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVI to AAI/DDD: 4%AAI to DDD: 5%AAI to VVI: 10%VVIR* to DDDR*: 26% VVI(R) dropout: 7%DDD/AAI dropout: 25%AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析 (1)SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fu

8、lly automatic.R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.(table continues)CharacteristicsMOSTUK-PA

9、CE起搏适应证SNDAVB随机入组病人数20102021平均随访 (years)2.8 3 起搏模式 DDDR vs. VVIR* DDD(R) vs. VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR* to DDDR*: 37.6%VVI(R) to DDD(R): 3.1%DDD(R) dropout: 8.3%SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atr

10、ial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic.R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162.

11、Figure 3.AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析 (2)结论只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好的，相比DDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率而其他四个试验均使用DDDR起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应 “对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最

12、小化”For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing: 生理性起搏再定义： 美国心脏学会

13、, 循环杂志, 2005年1月17号房室顺序激动频率应答起搏房室顺序激动频率反应性起搏正常的心室激动顺序心室电活动和机械收缩的同步性生理性起搏的定义鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏: 设定长的AV间期: 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV 滞后功能4 创新的起搏模式: MVP生理性起搏新概念（1）减少不必要的右室心尖部起搏心房单腔起搏: 太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。心房颤动房室传导阻滞窦房结功能不全患者的房室阻滞研究平均随访时间完全性心脏

14、传导阻滞年发生率Rosenqvist 1989(文献综述)3 年中位数 2.1%范围: 0-11.9%中位数: 0.6%范围: 0-4.5%Andersen 19978年3.6%0.6%Brandt 19925年8.5%1.8%Sutton 19863年8.4%2.8%Rosenqvist 19862年4.0%2.0%Rosenqvist 19855年3.3%0.7%Hayes 19843年3.4%1.1%如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏AV search （AV 间期搜索）AICS （自身传导自动搜索功能）VIP功能(自身心室优先功能）DDD AAI模式转换MVP

15、（心室起搏管理）AAIsafeR（安全心房起搏）AV search动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。 AVsearch能使VP降至19%*AVsearch对VP降低有一定限度 AVD逐渐延长从关闭到再次触发之间存在一定延搁*Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7自动房室传导搜索 AICS在双腔模式中, 起搏器搜寻自身房室传导并且调整AV/PV延迟以鼓励自体传导观察对象人数VP % AICS OffVP % AICS On%VP减少的比例全部患者2762.2%49.

16、7%20.2% (p=0.006)VP 0.05室壁运动异常42%25% 0.05左室射血分数55%55% 0.05术后18个月心肌灌注缺损83%33% 0.05室壁运动异常75%33% 0.05左室射血分数47%56% 0.05His束起搏优点：更加接近正常的心室除极和机械收缩方式起搏不会影响血流动力学缺点：需要术中标测His束电位操作复杂，手术时间长His束旁起搏起搏前起搏后PLVEDD（ mm ）5985260.01LVESD （ mm ）51104380.01FS（%）14720100.01LVEF （%）2094380.0112例 DCM 慢AF伴长RR患者，在心内电生理标测辅助下，将心室电极主动固定在His束旁随访时间：23.48月His束旁起搏心胸比例：起搏前：0.610.06起搏后：