直肠肛管疾病课件

1、直肠肛管疾病课件直肠肛管疾病课件 解 剖 生 理（1）结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。回盲瓣具有括约功能，防止结肠的内容物逆流入回肠 解 剖 生 理（1）结肠包括盲肠 解 剖 生 理（2） 直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约1215厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤78厘米，其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。 解 剖 生 理（2）

2、 直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞叫肛柱。相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窦，其底部有肛腺开口。肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。肛管上接直肠下开口于肛门全长23cm左右。直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞叫肛柱。相邻两个直肠柱基底 齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性有如下：齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。齿状线以上由直肠上、下动脉

3、供应，齿状线以下属肛管动脉供应。齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义 齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及 直肠肛管周围间隙在肛提肌以上的间隙有： 骨盆直肠间隙 直肠后间隙在肛提肌以下的间隙有： 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙 直肠肛管周围间隙 直肠肛管检查方法 体位：1.膝胸位2.左侧卧位3.截石位4.蹲位 5.弯腰前俯位 直肠肛检查步骤：1.肛门视诊2.直肠指诊 先试验肛门括约肌

4、的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查3.肛镜检查肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。 上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如截石位11点或胸膝位5点处。4. 结肠镜检5.影像学检查6.直肠肛管功能检查检查步骤：第八节直肠肛管周围脓肿第八节 直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。一、概念括约肌间脓肿 直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周肛门周围脓肿 痛、肿、红、热坐骨肛管间隙脓肿 1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。 2）明显的全身感染症状。 3）局部的红肿。

5、 4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。骨盆直肠间隙脓肿 1）全身症状，如寒战、高热、乏力等。 2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。 3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超）。 4）穿刺抽出脓液可以确诊。二、临床表现肛门周围脓肿 痛、肿、红、热二、临床表现 三、治疗 未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗 1.应用抗生素，控制感染。 2.温水坐浴。 3.局部理疗。 4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。（二）手术治疗 手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。 三、治疗第

6、九 节肛 瘘第九 节 概念 肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。 经久不愈或反复发作是其临床特点 概念Anorectal Abscess肛周脓肿Trauma外伤IBD炎性肠病Neoplasm恶性肿瘤Tuberculosis肠结核 Fistulas肛瘘病因Incision & drainage切开引流Rupture破溃Anorectal AbscessTraumaIBDNeop肛瘘Parks 分型A括约肌间B经括约肌CD 括约肌上括约肌外肛瘘Parks 分型A括约肌间B经括约肌CD 括约肌上括约肌肛瘘内口及瘘管分布规律（Go

7、odsall规律）肛瘘内口及瘘管分布规律 1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。 2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。 3.肛周的刺激症状。 4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表 现。 5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条 索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。 临床表现和诊断 1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。临床表现和内口外口典型单纯性肛瘘瘘管内口外口典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)复杂性肛瘘：肛周七个外口复杂性肛瘘：肛周七个外口探针探查：了解瘘管走向及内口位置探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰造影及染色试验：帮

8、助确定内口位置及有无残腔美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置及有无残腔 对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。肛周脓肿与肛瘘 对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预肛瘘可导致严重会阴局部感染肛瘘可导致严重会阴局部感染广泛清创广泛清创广泛清创广泛清创广泛清创广泛清创单纯肛瘘切除+括约肌切开术单纯肛瘘切除+括约肌切开术疤痕 愈合疤痕 愈合挂线疗法示意图挂线疗法示意图 引流挂线 切割挂线 切割挂线 橡皮筋挂线，可预防

9、直接切断括约肌而导致肛门失禁！ 橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！第十节肛 裂第十节 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。 一、概念 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛三大症状：疼痛、便秘和出血 肛裂疼痛周期 肛门检查三联征： A、肛裂 B、前哨痔 C、肥大肛乳头二、临床表现和诊断三大症状：疼痛、便秘和出血二、临床表现和诊断 （一）非手术治疗： 1.便后温水坐浴，保持局部清洁。 2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。 3.肛门扩张术。 （二） 手术治疗： 1.肛裂切除术。 2.肛

10、管内括约肌切断术：包括后位、侧位 和侧位皮下内括约肌切断术。三、治疗 （一）非手术治疗：三、治疗第十一节痔第十一节传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。 现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位一、痔的概念：一、痔的概念：血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Parks韧带退化、变性，导致肛

11、垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。VS静脉曲张学说肛垫学说血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的肛垫下移学说示意图肛垫下移学说示意图 二、分 类 1.内痔分度:I度： 便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出 。度: 常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳 。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血； 痔脱出不能还纳。 二、分 类 1.内痔分度:2.外痔 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有

12、剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。 2.外痔34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大3.混合痔 主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。3.混合痔（一）痔的诊断： 1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、 质硬、压痛明显。2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。3. 肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。4. 肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。三、痔的诊断和鉴别

13、诊断（一）痔的诊断： 三、痔的诊断和鉴别诊断 无症状的痔无需治疗，不能见痔就治 有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状 以保守治疗为主，保守失败才考虑手术 根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法（一）痔的治疗原则 无症状的痔无需治疗，不能见痔就治（一）痔的治疗原则 （二）痔的治疗方法一般治疗 改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。1. 局部药物治疗: 包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。

14、(1) 静脉增强剂 (2) 抗炎镇痛药 (3)中医药辩证治疗。 （二）痔的治疗方法一般治疗痔的手术分为以下几种1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式: (1)外剥内扎创面开放式(Milligan -Morgan)手术; (2)创面半开放式(Parks)手术; (3)创面闭合式(Ferguson)手术; (4)外剥内扎加硬化剂注射术; (5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。 手术治疗痔的手术分为以下几种 手术治 2.痔上粘膜环切钉合术(PPH) 用吻合器经肛门环形切除部分直

15、肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。 2.痔上粘膜环切钉合术(PPH) (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解 (Procedure for Prolapse and H (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解 (Procedure for Prolapse and H (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解 (Procedure fo

16、r Prolapse and H (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解 (Procedure for Prolapse and H (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解 (Procedure for Prolapse and H (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解 (Procedure for Prolapse and H (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PP

17、H)手术图解 (Procedure for Prolapse and H (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解 (Procedure for Prolapse and H直肠肛管疾病课件 包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。 结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。 结、直肠癌 包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的 大肠癌发生部位以直肠最多，占45乙状结肠占25%左半结肠癌中5左右横结肠癌约占9右半结肠癌占18%左右 大肠(1)家族性息肉

18、病: 该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100，息肉数100个。 大肠癌的癌前病变(1)家族性息肉病: (2) 腺瘤性息肉： 大肠癌的“腺瘤癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70。 腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30，而直径小于0.5cm的腺瘤癌变率仅为1。 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高,多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。 (2) 腺瘤性息肉：直肠肛管疾病课件直肠肛管疾病课件(3)溃疡性结肠炎在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10。当病史超

19、过25年时其癌变率可以增加至25。 (3)溃疡性结肠炎根据肿瘤的大体形态可区分为： 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。 病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为： 直肠肛管疾病课件腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差 组织学分类腺癌：占结肠癌的大多数 直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系。 淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下

20、段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 种植转移：发生的机会较少。扩散与转移 直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠临床分期 (Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内B期：癌肿超出浆肌层且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1期：肠壁或肠旁淋巴结转移。 C2期：系膜或系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根 治切除临床分期 (Dukes分期)A期：癌肿浸润深度

21、限于直肠壁内 早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1. 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2. 腹痛： 是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3. 腹部肿块： 瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。 结肠癌临床表现 早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状： 4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗

22、阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。 5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。 结肠癌临床表现 4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。 直肠癌临床表现 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现 大肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试

23、验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约75的直肠癌。 3.CEA的检查：对于大肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测大肠癌的预后和监测复发有重要意义。 辅助检查 大肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 辅助检查4.内镜检查： 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy)4.内镜检查：5 .影像学检查： 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估

24、计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。 CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。5 .影像学检查：1.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的大肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。手术方法1.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）： 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。4.直肠低

25、位前切除（LAR: 即Dixon手术） 是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）： 1982年由Bill Heald提出 The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-6161998年TME成为欧洲临床试验标准Total mesorectal excision. The new European gold standard G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):

26、253-52000年确定TME这一名称Total mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8Total Mesorectal Exsicion （TME）全直肠系膜切除1982年由Bill Heald提出 Total MesorTME手术切除范围示意图TME手术切除范围示意图 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。 大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。 TME手术原则 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。 给药途径: 有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。 化疗时机: 如何联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同。 Dukes A期行根治性切除术后可不追加化疗。 辅助化疗常用方案为: 5FUCF（Mayo） FOLFOX 化 疗 化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。 又称“蚓突”长 ：220cm不等，一般为6-8cm 直径：0.50.7cm位置*：起于盲肠根部，三条结肠