老年人心理健康调查问卷_第1页
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文档简介

1、老年人心理健康调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们正在对老年人的身体和内心状况做出调查，请您放心回答。衷 心感谢您的参与，祝您健康如意！请选择一个选项您的性别？垃1男士女士您的年龄？I您的居住方式：独居打和老伴一起生活小和子女一起生活老伴、子女都在身边您的文化程度：不识字口上过私塾门1小学初中高中垃I大专/中专 财大学及以上您（以前）从事时间最长的职业是:无业人员农民教职工企业职工个体户医疗人员政府机关人员军人其他您现在主要的收入来:退休金配偶子女其他您觉得自己的经济状况如何?=够用且有余大致够用炒非常困难您现在的生活自理能力如何?1能自理垃1需要别人适当的帮助垃1完全需要他人的照顾假如您生病了

2、会怎么办？立即去医院就诊大病去医院，小病在家吃药0熬熬就过去了谁陪你去看病？老伴口子女或孙子女邻居或朋友亲戚自己其他您经常参加老年活动吗？经常参加偶尔参加不参加老年活动室（唱 歌、跳舞、互动游 戏等）r（做操、散步、下 棋、打麻将等）rr您有哪些兴趣爱好?书法! 养花、养鱼下棋二看书二！跳舞跑步练太极其他（）请仔细填写下列情况非常不符合不符合一般符合非常符合时常感到情绪沮丧、郁闷厂E厂r厂感到早晨的心情最不好r, |口 |r常常要哭或想哭rr匚感到无故地疲劳厂mrpr感到坐立不安aEr可r时常感觉心跳加快mn |口r.易发怒rrrr常常为一些事情担忧m|n口r常感到孤独、寂寞rr可经常夜间睡不

3、好rTr ip|n |口 1有良好的个性、人格r匚r匚对很多事情都泰然处之口 ir（0p感到生活很充实m可匚厂r当遇到苦难时，总有朋友可以帮 助我厂! |r我的情绪一般不会受外界的干扰 经常保持积极、乐观的心态 能与别人保持良好关系是个有责任心的人有幸福感且对生活现状满意有无所不谈的知心朋友有广泛的兴趣爱好身体状况、智力情况和情绪很和 谐感觉自己处境安全，从不担心自 己生活在危险中平时饮食有规律且膳食合理、睡 眠质量高感觉自己老了，但仍有现实价值 能切实有效的面对问题和解决问题而不逃避常为他人做一些力所能及的事常帮助不幸的人和家人发生争执，很快就不在意 了有时会发脾气，但平静下来后很 后悔生活中，从不把烦心事压在心里厂厂厂rr宙rL 一- j可rri厂厂厂r厂r厂rrr厂rrr厂rrr 叵 r 厂 r rrrFr匚rrrrrgrr口rrrrrr最后，您认

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