消化道出血诊治课件

1、消化道出血的诊断和处理定义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血。上消化道出血的病因诊断全身性疾病消化道疾病血液系统疾病血小

2、板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症DIC心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑

3、肌瘤胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎药物对胃粘膜刺激非甾体类抗炎药抗凝剂肾上腺皮质激素抗生素部分感冒药常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡21 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张22 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变23常见的上消化道出血病因（4）胃癌24 少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。26 少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血27 少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血29

4、少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血30 少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血31 少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺32 少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血33上消化道出血的诊断1常见症状呕血，黑便,血便失血性周围循环衰竭氮质血症发热急性上消化道出血诊断基本可成立呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度

5、相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。一般无需使用抗生素。2.内镜检查内镜

6、检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定 ,尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因 时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。 内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.出血病因和部位的诊断仔细询问病史 -是否

7、有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml， 粪便潜血试验（+）出血量5070ml 可见黑便出血量5001000ml 柏油样便出血量400ml 无症状出血量500ml 头晕乏力心悸BP 上消化道出血病情严重程度分级分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症

8、状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊出血是否停止的判定下胃管或三腔管 对幽门以上判定反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进 ！出血未止Hb、RBC压积持续 ！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外 可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血.出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血

9、和死亡危险性评分系统变量 评 分 0 1 2 3年龄（岁） 80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血必要的化验检查胃液或呕吐物或粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。上消化道出血急诊处理原则（一）出血征象的监测 1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞

10、计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血停止与否。 监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。治疗措施一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）(二)液体复苏 应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应

11、尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。 液体的种类和输液量常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少 20血容量以上) 时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。输血指征为(1)收缩压 30 mm Hg，(2)血红蛋白5070 gL，Hct120次分)。 下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mm Hg；尿量多于30 mlh；中心

12、静脉压恢复正常。 血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。 （三）原发病的治疗 对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。EGVB活动性出血的止血措施肝硬化食管胃底静脉曲张出血血管活性药物内镜治疗双气囊填塞压迫经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 外科手术1.药物治疗:生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放 ,间接收缩内脏血管 ,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素

13、还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应 。目前推荐给药方法:奥曲肽善宁 50g先静脉推注,后以 2550g/h静脉维持;持续应用35d;生长抑素如思他宁250g静推后,以250g/h静脉维持 35 d,如仍有出血 ,可增加剂量至 500g/h维持。 血管加压素及其类似物血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用 ,止血率 60%80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用 ,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,对存活率无影响 。目前推荐给药方法:国内仍用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血

14、管加压素0.4 U/kg静推后 ,以每分钟 0. 41. 0 U/kg持续静滴 ,联合硝酸甘油 1050g/min静滴。三甘氨酰基赖氨酸加压素 (注射用特利加压素)血管加压素的合成类似物 ,注射后门静脉药理效应持久 ,可提高止血率和生存率 ,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素 与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当;与 EIS联合应用可提高疗效 。目前推荐给药方法:一般三甘氨酰基赖氨酸加压素(注射用特利加压素)首剂 2 mg缓慢静注后 ,每 4小时静注 1 mg持续 2436 h或直至出血被控制。2.内镜治疗内镜治疗止血方法主要有 EVL（内镜下食管曲张

15、静脉套扎术）和 EIS（内镜下硬化剂注射术）,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施 内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐) 、TH胶 如( 2氰基丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止血 内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗70止血夹71止血夹72六连发套扎器73硬化剂注射及套扎模式图74食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中75内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间76

16、是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗773.气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内 ,将胃气囊和 (或 )食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的是一种行之有效的急救方法 ,其疗效确切 ,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高 ,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。三腔二囊管三腔二囊管压迫止血法1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,

17、使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常4、胃囊注入150-200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg6、气囊压迫持续时间以8-12h为妥， 8-12h后应放气15-30min再充气7、利用胃管抽吸可以判断出血部位8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3-5日较妥。 9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体饮食1-2天,再过度到半流质和软食。10、加强护理,密切观察病情变化

18、双气囊三腔管压迫止血优点:止血确实缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜坏死, 心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施82食管静脉破裂出血 834.放射介入:放射介入疗法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明显增加肝性脑病的危险 ,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者 。线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图85线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图86线下 介入治疗-TIPSTIPS术87线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。88六、外科手术指征：内镜治疗不能有效

19、止血时间：避免午夜清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡89急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实 ,但围手术期病死率高 ,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行 TIPSS的情况下ANVUGIB活动性出血的止血措施2抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。PPI（质子泵抑制剂）推荐使用大剂量 PPI治

20、疗：奥美拉唑(如洛赛克)80 mg静脉推注后，以8 mgh输注持续72 h其他 PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或静脉滴注，可用于低危患者抑酸药保持胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂95对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率9

21、6胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血97胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解98抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效993止血药物 ：止血药物对上消化道出血的确切效果未

22、能证实，不作为一线药物使用对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素 8 mg，加入冰生理盐水 100200 m1)，应避免滥用止血药。4选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。5手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗上消化道出血评估失血量

23、（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等） 病情严重度分级 （Rockall评分） 静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液） 静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征） 内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败病史与理学检查酒精肝病门静脉栓塞食管静脉出血实验室检查血球容积血凝固试验肝功能实验试验内镜内镜或硬化或结扎出血未控制加压素或三腔二囊管急症

24、门-或体分流断流出血未控制出血控制出血控制肝功能差ChildC内镜结扎或硬化选择性门体分流手术肝功能好ChildA/B静脉曲张根治内镜监测肝移植两次以上再出血食管胃静脉曲张出血诊治流程图内科药物治疗下消化道出血急诊处理下消化道出血病因 1.肛管疾病2.直肠疾病3.结肠疾病4.小肠疾病仔细收集病史和阳性体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有