内科学课件：甲状腺功能亢进症

1、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism） 甲状腺的部位下丘脑-垂体-甲状腺轴Thyroid hormones一概念：【甲状腺毒症】 （Thyrotoxicosis） 由任何病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多,或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多，或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)概 述 1、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 Graves病 80%以上 结节性甲状腺肿伴甲亢(

2、多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 2、非甲状腺功能亢进类型 破坏性甲状腺毒症：亚甲炎、产后甲状腺炎 服用外源性甲状腺激素分 类Graves病一、病因和发病机制二、临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查五、诊断六、治疗病因和发病机制 遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 环境因素：感染、精神创伤、应激自身免疫：TRAB （甲状腺刺激性抗体） （甲状腺刺激阻断性抗体） 本病是一种器官特异性自身免疫性疾病。以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。TSABTSBAB：GD致病性抗

3、体：阻断性抗体病因和发病机制 TRAB（TSH受体抗体） TSAB（ 甲状腺刺激性抗体） TSBAB（ 甲状腺刺激阻断性抗体）结合TSH受体阻断TSH与受体结合（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征） 激活腺苷酸环化酶甲状腺细胞增生结合TSH受体抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生临床表现 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征临床表现 甲状腺毒症表现 1. 高代谢综合征 物质代谢，氧化产热、散热疲乏无力，怕热多汗，低热肠道糖吸收，糖的氧化利用和肝糖原分解IGT或加重脂肪分解与氧化 蛋白质分解负氮平衡，体重临床表现2. 精神、神经系统兴奋表现 多言好动、紧张忧虑、焦虑、失眠、 脾气暴躁、震颤(舌、手

4、)、腱反射亢进 甲状腺毒症表现临床表现3. 心血管系统症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病体征： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常，房早、房颤多见； 心脏增大；脉压差增大周围血管征。 甲状腺毒症表现临床表现4. 消化系统：便次增多，肝功能异常5. 肌肉骨骼系统 a.甲亢性周期性瘫痪 b.急、慢性甲亢性肌病 c.甲亢性重症肌无力 甲状腺毒症表现临床表现(6)生殖系统 女性：常有月经减少或闭经； 男性：常有阳痿，偶有乳腺发育(7)造血系统 白细胞总数偏低； 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞 血小板寿命 甲状腺毒症表现临床表现

5、 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大度肿大度肿大度肿大临床表现甲状腺肿 绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动； 质软、无压痛、久病者质较韧； 肿大程度与甲亢轻重无明显关系； 左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音； 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。 眼 征单纯性（干性、良性、非浸润性） 甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病 眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润，大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组

6、织临床表现单纯性突眼的常见眼征有：无症状眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm；Stellwag征：瞬目减少；Von Graefe征：上睑挛缩，眼裂增宽Moebius征：眼球内聚不良；Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。临床表现单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩浸润性眼征Graves眼病（GO） * 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 * 可单侧突眼 * 和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病，GD患者中约有25%50%伴有不同程度 眼病； * 眼局部症状和体征明显 * 需要免疫抑制治疗 临床表现性 突 眼良恶1、眼内异物感、眼部胀痛、畏光、

7、流泪、复视、斜视、视野缩小、视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（有时可达30mm），活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。浸润性突眼眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀特殊临床表现及类型 甲状腺危象1. 发病机理：血TH明显，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要；机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性；肾上腺素能神经兴奋性。2. 主要诱因：应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；严

8、重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。3.临床表现： 原有甲亢症状加重，继而有高热（39以上），心率快（120次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。4.诊断 主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理 特殊临床表现及类型 甲状腺危象由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:1. 心律失常 a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显2. 心脏扩大：心房和心室均可扩大3. 心力衰竭：右心衰或者全心衰4. 排除风心病、高

9、心病、冠心病等其他器质性心脏病5. 抗甲状腺治疗后可得到缓解特殊临床表现及类型 甲亢性心脏病 （三）淡漠型甲亢 1. 多见于老年患者2. 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显3. 表情淡漠4. 消瘦,腹泻5. 房颤,易患甲亢心脏病特殊临床表现及类型（四） T3型甲亢： * 见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者，老年人多见* 可能因甲状腺腺体内碘不足，代偿性合成的含碘少的T3为主，或甲亢病情发展中T3 上升得较多较快，治疗过程中T4 下降得较多较快。* 实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低 特殊临床表现及类型（五） 亚临床型甲状腺功能亢进症： T3和T4正常，TSH偏低

10、，不伴或伴有轻度的甲亢症状 *多见于疾病的早期和恢复期间*每年4-10%从亚临床甲亢发展到甲亢*引起心血管疾病和骨质疏松 特殊临床表现及类型 主要包括两种类型： 1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT）2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢 妊娠一过性甲状腺毒症临床特点：1、常在妊娠前三个月发生，发生率是2-3%，主要与hCG的浓度 升高有关，刺激了甲状腺细胞TSH受体2、hCG增高的程度与病情的程度相关 3、无自身免疫性甲状腺疾病史4、 TRAb及TPOAb阴性5、妊娠剧吐一过

11、性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢 （七）胫前黏液性水肿 ： 为GD相关自身免疫性病变在皮肤的表现 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 特殊临床表现及类型胫前黏液性水肿（七）胫前粘液性水肿（七）胫前粘液性水肿对称性、毛囊增粗、桔皮样改变Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实

12、验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗实验室检查1. 血清TH测定TT3、TT4 ：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标实验室检查2. TSH测定 意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测,可作为单一指标进行甲亢筛查。皮 质下丘脑反馈短反馈反馈短反馈垂体甲状腺超短反馈超短反馈受 体甲状腺轴反馈调节机制图+_TRHTSHT3T4实验室检查实验室检查甲状腺性甲亢垂体性甲亢原发性甲减垂体性甲减TSHT3、T4实验室检查3. 甲状腺摄131I率测定：不做常规检查 多用于

13、鉴别不同病因的甲亢 Graves病 亚甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）实验室检查131I摄取率检查131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢实验室检查正常值： 3小时：5-25 24小时，20-45，高峰甲亢者： 3h25% 24H45% 且高峰前移。实验室检查4. TRAb与TSAb： TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺刺激抗体）：测定复杂 可作为 病因诊断 判断预后 停药指征 预测新生儿

14、甲亢 实验室检查5. 甲状腺放射性核素扫描6. 眼部CT和MRI 甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗诊断和鉴别诊断 1、功能诊断：甲亢的诊断2、病因诊断：GD的诊断3、鉴别诊断： 甲亢的病因鉴别 单纯性甲状腺肿功能诊断 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4、FT4，TT3、FT3增高及TSH降低（必须测定）诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 Graves病诊断标准： 甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性

15、肿大 突眼 胫前粘液性水肿 TRAB、TSAB阳性 为诊断必备条件，为诊断辅助条件。诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 结节性甲状腺肿伴甲亢： 1. 有甲状腺肿病史 2. 临床甲亢表现 3. 甲状腺结节性肿大 4. T3、T4，TSH 5. 中老年病人多见 6. 扫描可见多发热结节或冷热结节 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 自主高功能腺瘤： 1. 甲状腺单结节 2. 直径一般在4cm以上 3. 临床甲亢表现 4. T3、T4，TSH 5. 甲状腺放射性核素扫描：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 亚急性甲状腺炎： 1. 有发热等全身症状 2. 甲状腺肿大疼痛（放射） 3. T3、T4

16、、TSH，131I摄取 4. 对激素治疗有效Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗治 疗 治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 治 疗治疗方法手术治疗131I治疗药物治疗治 疗一般治疗 注意休息 低碘饮食 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 受体阻滞剂

17、 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用治 疗（一）抗甲状腺药物治疗（ATD）：代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶(PTU) 咪唑类：甲巯咪唑（MMI）作用机制： 抑制TH合成； 抑制免疫球蛋白生成，血TSAb； PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T4T3 。治 疗（一）抗甲状腺药物治疗： 适应证病情轻、甲状腺肿轻至中度20岁、孕妇、高龄或不能耐受手术者术前准备术后复发放射性131I治疗前后的辅助治疗治 疗 疗程 药物 初治期 (46周) 减量期 (24周减一次) 维持期 (11.5年) 丙基硫氧嘧啶 （

18、50mg/ 片）300450mg/d每次减50mg100mg50mg100mg/d 甲巯咪唑 （5mg/片）3040mg/d每次减5mg10mg 5mg10mg/d抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程治 疗 粒细胞减少； 药疹； 中毒性肝病（一）抗甲状腺药物治疗： 抗甲状腺药物治疗：副作用治 疗粒细胞减少 减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物粒细胞缺乏 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内 再次用药的1个月内 （一）抗甲状腺药物治疗： 抗甲状腺药物治疗：副作用治 疗 粒细胞缺乏治疗 立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子 广谱抗生素预防 在治疗早期应每周

19、查血常规一次，若白细胞少于 3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药（一）抗甲状腺药物治疗： 抗甲状腺药物治疗：副作用治 疗皮疹: 抗组织胺药物 皮疹严重应停药肝损害：多发生在用药后3周内，发生率低（0.1%-0.2%）， 死亡率高达25-30%。 甲巯咪唑主要引起胆汁淤积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死（一）抗甲状腺药物治疗： 抗甲状腺药物治疗：副作用治 疗 临床症状缓解，甲状腺肿大明显缩小 突眼征好转或消失 MMI维持量小于2.55mg/d T3、T4和TSH恢复正常 TSAb 转阴停药指征停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲

20、亢者。主要在第1年。3年后则明显减少治 疗（二）放射性131I治疗：原理：利用甲状腺有浓集碘的能力和131碘能放出射线的生物学效应，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌减少，达到治疗目的。优点：安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%治 疗禁忌证：妊娠、哺乳期妇女（二）放射性131I治疗： 131I治疗适应证： Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 不宜手术或不愿手术者 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 浸润性突眼治 疗（二）放射性131I治疗

21、：并发症： 甲减：暂时和永久性 放射性甲状腺炎：见于治疗后7l0d，个别可诱发危象 加重突眼治 疗（三）手术治疗： 临床治愈率95%以上，复发率8%。 适应证： 中、重度甲亢长期药物治疗无效或不佳，或停药后复发 甲状腺显著肿大压迫邻近器官 结节性甲状腺肿伴甲亢 细针穿刺细胞学检查怀疑恶变 妊娠ATD治疗无效或过敏，中期可考虑手术治 疗（三）手术治疗：禁忌证： 较重或发展较快的浸润性突眼者； 合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者； 妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）； TSAb滴定度高者。治 疗（三）手术治疗术式：一侧全切+另侧次全切 两侧次全切手术并发症： 甲减 甲状旁腺功能减退 喉返神经损伤 随着131I应用的增多，手术治疗减少。治 疗ATD、131I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊ATD治疗可以保留甲状腺功能，但疗程长、治愈率低，复发率高；131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减的发生率高。治 疗（四）甲状腺危象的防治 一般治疗： 去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时