急诊与灾难医学：创伤急救

1、创伤急救第一节 概述 急救目标 各种致伤因素作用造成机体组织结构完整性损害或功能障碍提高存活率，降低伤残率 创伤危害 发生率高、死亡率高，已成为现代社会第一公害 创伤概念 第一节 概述 创伤死亡三个高峰：即刻、早期、后期 创伤救治时间窗-黄金1小时、白金10分钟 创伤“死亡三角”：metabolic acidosis， hypothermia，coagulation dysfunction 创伤死亡三个高峰即刻死亡：发生在受伤数分钟之内。脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏大血管撕裂、重要脏器的严重毁损、各种原因导致窒息早期死亡：发生在受伤后1小时之内。血气胸、肝脾破裂、骨盆及骨折等多发伤造成的

2、大出血后期死亡：发生在伤后数天至数周内。严重感染或多器官功能衰竭创伤急救医疗体系院前急救医院急救后续专科治疗创伤的院前急救院前创伤评分目的确定转送医院要求确定救治具体措施评估伤情严重程度方法创伤评分CRMAS创伤指数批量伤员分拣 危重伤 重伤 伤员分拣 AB濒死伤 D 轻伤 C伤情并不立即危及生命，但又必 须手术的伤员抢救费时费力，救治效果差，生存机会不大的危重伤员适用于有生命危险需立即救治的伤员所有轻伤伤员分拣步骤检查生命体征和意识状态评价受伤部位了解伤前健康状态评价受伤状况创伤基本生命支持止血 固定 包扎 创伤 基本生命支持 通气 搬运止血方法钳夹止血法加压包扎止血法指压法止血带法填塞止血

3、法加压包扎止血法方法：消毒纱布敷于伤口，用三角巾或绷带加压包扎，加压10-30分钟应用：小动脉、静脉及毛细血管出血优点：最常用、收效最快、控制四肢出血缺点：急剧的动脉性出血此法常难以控制注意事项：压力适宜（头面部血管较丰富，出血量较大，可适当延长按压时间）指压止血法方法：根据动脉走向，用手指将出血动脉近心端压迫在邻近骨头上，阻断血运来源应用：头、颈部和四肢动脉出血优点：简单、有效、临时（急剧动脉出血或运送途中放松止血带的间隔时，或在无包扎材料和止血带时）缺点：仅能用于短时间控制动脉血流，事先应了解正确的压迫点，才能见效；止血不易持久加垫屈肢止血法适用于上肢和小腿出血在没有骨折和关节损伤时可采用

4、 当前臂或小腿出血时，可于肘窝或腘窝内放纱布、棉花、毛巾作垫，屈曲关节，用绷带将肢体紧紧地缚于屈曲的位置 填塞止血法应用：深部伤口出血（肌肉、骨端）方法：将大块纱布条等敷料填塞其中，外面再加压包扎注意事项：填塞物要无菌且目标明显缺点：止血常不彻底且增加感染机会止血带止血方法：在靠近伤口近心端的皮肤上覆盖敷料，然后扎上止血带优点：能有效制止其他方法不易控制较大肢体动脉出血缺点：可能引起或加重肢端坏死、急性肾功能不全等并发症止血带止血注意事项止血带要松紧适宜，避免损伤皮肤与皮下组织止血带扎好后，要记录上止血带的时间缚扎部位尽量靠近伤口以减少缺血范围禁止用无弹性且过细材料作为止血带需施行断肢（指）再

5、植或存在血管壁病变者不宜用止血带包扎目的：保护伤口、减少污染、固定敷料、帮助止血材料：绷带、三角巾、四头带及其它临时代用品， 如衣裤、巾单等裁开作包扎用要求：包好后固定良好和松紧适度方法：绷带包扎法，三角巾包扎法绷带包扎法用途：固定敷料和夹板，保护伤口，压迫止血 支持伤肢方法：环形包扎法 螺旋形包扎法 反折螺旋形包扎法 “8”字形包扎法 帽式包扎绷带包扎法注意事项包扎动作应熟练柔和，尽可能不要改变伤肢位置，以免增加伤员痛苦包扎松紧度要合适包扎时要掌握“三点一走行”三角巾包扎主要用于包扎、悬吊受伤肢体，固定敷料，固定骨折等 三角巾制作较方便，包扎时操作简捷，且能适应各个部位，但不便于加压，也不够

6、牢固几种特殊创伤的包扎开放性颅脑伤开放性气胸张力性气胸腹部内脏脱出固定（fixation）防止进一步损伤、减轻疼痛、防止休克目的原则材料范围应超过骨折处远近两关节；要露出肢端便于观察血循环夹 板；敷 料；颈托、颈围或器具；就地取材，如木棒、树枝转运中需固定脊柱情形伤员不能明确叙述伤情者12出现颈部和腰部疼痛，且活动受限者3锁骨上水平有钝器伤者4多发性损伤，怀疑脊柱骨折者5出现感觉和活动障碍而无四肢、躯干明显外伤搬运方法扶行法；背负法；拖行法；轿杠式；双人拉车式徒手搬运器械搬运担架类型；搬运方法；注意事项搬运后送的一般原则现场救治之后再搬运及转运1要固定颈部并防止脊柱扭曲2观察生命体征变化，保持

7、呼吸道通畅3适当镇痛，以助于防止休克4选用合适担架搬运，用装备齐全救护车运送5特殊创伤的急救 多发伤（multiple injury) 复合伤(combined trauma injuries) 挤压伤(crush injury)多发伤急救 多发伤概念及区别概念 病 因 多发伤临床特点 诊断原则 救治原则多发伤急救伤情重，变化快 各部位创伤具不同表现和危险性，易漏、误诊 损伤机制复杂处理顺序与原则的矛盾 多发伤临床特点 生理紊乱严重并发症发生率高多发伤急救简要询问病史，了解伤情 1监测生命体征，判断有无致命伤 2按照“CRASH PLAN”顺序检查 34必要的辅助检查 诊断原则：简捷快速全面灵

8、活；边诊断边处理；先处理后诊断5伤情的动态观察与再判断多发伤急救 现场急救 生命支持 急救策略：颅脑损伤为主；以失血为主 各部位伤的处理 手术处理顺序与原则 损伤控制外科（damage control surgery, DCS） 营养支持 预防感染 救治原则创伤失血性休克液体复苏复苏时机复苏液体量和速度复苏液体选择液体复苏标准液体复苏终点复苏时机 即刻复苏(immediate resuscitation)or 延迟复苏(delayed resuscitation)? 创伤失血性休克的常规治疗方法是迅速恢复血容量,即止血与扩容同时进行（即刻复苏） 目前观点是手术彻底处理后再进行大量复苏（迟复苏）

9、复苏液体量和速度 积极/正压复苏(aggressive/normotensive resuscitation)or 限制/低压复苏(limited/hypotensive resuscitation)? 抢救创伤失血性休克的传统方法就是能尽快、尽早大量静脉补充液体,这种治疗的目的是迅速恢复有效循环血量,使生命指征接近正常,并维持重要器官的血液灌注(积极复苏） 对活动性出血患者通过控制液体输注的速度使机体血压维持一个较低水平的范围内,直到彻底止血（限制复苏） 复苏液体的选择 晶体：乳酸林格液和生理盐水、高渗氯化钠 胶体：全血、血浆、白蛋白和其他人工合成 的血浆代用品 晶胶体复合液：等渗、高渗目前

10、尚难制定使用复苏液体的标准方法，即使有标准临床实际抢救中也很难遵循原则上以维持有效循环血容量为准则，维持生命体征的稳定。但无论用晶体溶液或胶体溶液,也无论用量的多少，必须维持HCT在25%以上，血小板记数在80109/L以上，如果低于这两个标准，就要使用成分输血。但临床实际应用中更强调“量”，而不是首先考虑“质”液体复苏标准与原则 中心静脉压（CVP）5cmH2O 收缩压（SBP）上升至70-90mmHg或平均动脉压 （MAP）65mmHg 中心静脉氧饱和度（ScvO2）70% 血乳酸水平2mmol/L复苏终点复合伤急救 概念：两种或两种以上致伤因素同时或短时间 内相继作用于人体所造成的损伤

11、分类：根据主要致伤因素可分为放射复合伤、 烧伤复合伤、化学性复合伤等 救治原则：脱离现场；保持呼吸道通畅；心肺 复苏；各部位伤的处理；适当止痛 镇静；放射性损伤的处理烧伤复合伤临 床 特 点 休克发生率高感染发生早，程度重器官功能障碍发生率高创伤愈合延迟烧伤在整体伤情中起主导作用当临床症状与体征与烧伤程度不符合，应考虑内脏冲击伤的可能 救治原则诊断 病史 体格检查烧伤复合伤及早全面诊断复合伤的部位、程度和类型在休克复苏时，优先处理危及生命及肢体存活的重要血管、内脏、颅脑损伤及窒息等不危及生命或肢体存活的复合伤，应待烧伤休克控制，全身情况稳定后再处理 处理原则烧伤复合伤常见烧伤复合伤的处理烧伤合并颅脑损伤：补液-防治脑水肿烧伤合并冲击伤：补液、保护脏器功能挤压伤急救挤压伤概念广义；狭义挤压伤类型筋膜间隔综合征；挤压综合征发病机制挤压、压砸肌肉组织坏死筋膜间区压力出血、渗出渗出、肿胀中枢神经内分泌紊乱血管活性物质