甲亢大课2010-11课件

1、 甲状腺功能亢进症广西中医学院瑞康医院 刘 鹏1概念甲状腺毒症(Thyrotoxicosis) 指各种原因造成的血中FT4或FT3过多，引起以神经、循环、消化等兴奋和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征(血中TH增多)。(1)甲状腺功能亢进类型 (2)非甲状腺功能亢进类型 2甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism) 是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症。 甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念3甲状腺毒症的分类甲状腺功能亢进 1、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 最多见，占85%。 2、毒性多结节性甲状腺肿 3、毒性甲状腺腺瘤（

2、单发或多发 Plummer病） 4、桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 5、新生儿甲亢4 6、碘甲亢(Jodbasedow) 7、甲状腺癌（滤泡性腺癌） 8、HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛上皮癌、葡萄胎） 9、垂体TSH瘤或增生致甲亢5 6、外源甲状腺激素替代 7、异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）7 Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）器官特异性自身免疫病自身免疫性甲状腺病(Autoimmune thyroid disease AITD) Graves病 自身免疫性甲状腺炎 特发性黏液性水肿8甲亢面容101112病因及发病机制(1)遗传 多基因 多因素的遗传性疾

3、患 目前研究较多的基因器官特异性基因 如TSH受体基因、TPO基因等 非特异性基因 HLA -B8、-DR3、-Bw46等有相关性 某些组型具有负性相关 T细胞受体基因 细胞因子基因等 染色体14q31 20q11.2 Xq21 易感性14病因及发病机制(2)自身免疫 抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）功能缺陷 辅助性T淋巴细胞(Th细胞)功能相对增强 辅助B淋巴细胞合成甲状腺自身抗体 细胞毒活性 刺激-干扰素(-INF)等细胞因子分泌15病因及发病机制(4) TSAb的特点结合区TSH受体 N末端 作用（1）竞争性结合并激活TSHR （2）刺激腺苷酸环化酶-cAMP系统 （3）刺激甲状腺滤泡细胞增

4、生肥大 （4）刺激Tg及甲状腺激素生成 导致功能亢进未治疗Graves病 阳性 TSAb 95% TSBAb 少量存在17病因及发病机制(5)启动因素感染 病毒 如巨细胞病毒 诱导MHC-级 抗原异常表达 细菌 如结肠炎Yersinia菌应激 下丘脑-垂体-肾上腺系统 碘 诱导HLA-级抗原表达 增加Tg的抗原性等18Graves病的发病机理 遗传易感性 环境因素（HLA-TSHR TPO等基因缺陷） （感染 应激 精神创伤等） 甲状腺外（淋巴结 骨髓）及浸润甲状腺 的淋巴细胞 树突状细胞 巨噬细胞等 抗体合成 INF- 增加TSAb INF- IL-1 TNF- INF- IL-1 黏附分子

5、及 TNF- 炎性细胞激活 IL-1 13 15 TSHR CD54 CD40 其它因子 CAMP依赖性 其他通路（如磷酸 HLA- 信号传导增加 肌醇-Ca+） 甲状腺滤泡增生肥大 甲状腺功能 分泌增加 亢进19甲状腺毒症的临床表现高代谢症群精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 内分泌系统 造血系统20高代谢症群T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .21精神、神经系统多言 多动 紧张 焦虑 易怒 失眠 不集中记忆减退幻想 亚躁狂症 精神分裂症 偶淡漠 抑郁 手、舌震颤 腱反射亢进22消化系统食欲亢进 排便次数增加恶

6、心、呕吐 厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大24肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩(近心端肌群） 合并重症肌无力：发生率1% 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎25内分泌系统早期血ACTH、24h尿17OH升高，后下降27造血系统周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 白细胞总数偏低 血小板寿命缩短 28甲状腺弥漫性肿大多呈弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛，久病者较韧；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤或血管杂音，为诊断本病的重要体征。29眼征(突眼)约 2550病

7、人伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。按病变程度可分为两类：（1）单纯性突眼（2）浸润性突眼30眼病 单纯性突眼交感神经兴奋性增强 眼外肌及提上睑肌张力增高所致 可完全恢复 浸润性突眼 眼外肌炎症水肿及眼周结缔组织和脂肪增加所致 恢复较困难 Graves相关眼病或内分泌性突眼31 非浸润性突眼表现：1、轻度突眼：突眼度1920mm2、Stellwag征：瞬目少、炯炯发亮3、上睑挛缩，眼裂宽4、von Graefe征：上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜5、Joffroy征：眼球向上看，前额皮肤不能皱起6、Mobius征：双眼看近物，眼球辐辏不良 32 浸润性突眼1、突眼度：突眼度20mm

8、2、有眼内异物感：胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降3、眼睑肿胀，结膜充血，眼球活动受限，角膜溃疡，全眼炎，失明33浸润性突眼34指端粗厚35特殊临床表现及类型36)甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢性心脏病）无其他原因可解释的心脏增大 心力衰竭 严重心律失常 在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病男性 老年 毒性结节性甲状腺肿者多见37淡漠型甲亢 老年多见 隐匿起病高代谢 眼病及甲状腺肿大均可不明显嗜睡 心动过速 厌食 腹泻 恶液质 慢性肌病甲亢性心脏病:心房纤颤易发生甲状腺毒症危象38甲状腺毒症性周期性麻痹东方及南美洲青年男性多见诱因 劳累 饮酒 高钠 高碳水化合物摄入或使用糖皮质激素 胰岛素 排

9、钾利尿剂等常夜间发作 对称性肢体软瘫 持续数小时至数十小时 休息或自发缓解重则呼吸肌麻痹甚至窒息39甲状腺毒症危象（1）甲亢未控制或未经治疗 在各种不利诱因下导致病情急剧加重 危及生命称甲状腺毒症危象 少数病人自发产生原因 -肾上腺素受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性异常增高机体对甲状腺激素耐受能力降低急性免疫功能紊乱 各种细胞因子释放游离甲状腺激素生成增多40甲状腺毒症危象（2）诱因 感染 合并严重全身疾病 精神重创 手术准备不充分 中断治疗 妊娠 产科意外等41甲状腺毒症危象（3）表现 高热、大汗 T390C心率140次/分 可伴心房纤颤或扑动厌食 恶心 呕吐 腹泻 失水 休克焦虑 烦躁不安

10、或嗜睡 谵妄 昏迷易合并充血性心力衰竭 黄疸 败血症等42甲状腺疾病实验室检查43甲状腺实验室检查（1）TT3 TT4最基本筛选试验受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响 TBG变化的情况 妊娠 口服避孕药 病毒性肝炎可升高 低蛋白血症 雄激素 糖皮质激素 严重肝病等可降低FT3 FT4更准确反映甲状腺功能 不受TBG影响 稳定性不如TT3 、TT444 甲状腺实验室检查（2） TSH 敏感TSH (sTSH)及超敏感TSH(uTSH)方法 免疫放射(IRMA)法 化学发光法(ICMA) 酶法 时间分辨免疫荧光法等(TRIFMA) 灵敏度越来越高,可测出超低水平的TSH值 是更敏感的甲亢诊断指标

11、45甲状腺实验室检查（3）甲状腺131I摄取率增高伴高峰前移(3小时25%，24小时45%) 131I治疗剂量的预算依据 甲状腺毒症病因鉴别妊娠、哺乳期妇女禁用 影响因素 降低碘摄取:含碘食物及药物 应激 腹泻 吸收不良综合征等 增加碘摄取:口服避孕药 肾病综合征等46甲状腺实验室检查（4）T3抑制试验 鉴别摄碘率高的单纯性甲状腺肿(50%)与甲亢 鉴别Graves突眼及其他原因突眼甲亢治疗后停药指标之一 老人及心脏病倾向者禁用47甲状腺实验室检查（7）甲状腺实验室检查（5） 甲状腺自身抗体测定 未治疗Graves病 80%TRAb/TSAb阳性随治疗阴转诊断Graves眼病 治疗效果评价 停

12、药时机确定 预测复发的最重要指征TBAb可阳性TGAb TPOAb病弱阳性 强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存48影像学检查放射性同位素超声波眶CT、MRI等有助于鉴别眶或眼球后病变性质X线表现 肢端病广泛 对称 不规则性骨膜下骨形成 指/掌骨“气泡样”花边征49其他甲状腺针吸细胞学检查肝脏功能指标 ALT AKP 胆红素可轻度升高餐后高血糖 可促发或加重IGT及糖尿病50GD的诊断(1)甲亢诊断成立 (2)甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大(3)眼球突出和其他浸润性眼征(4)胫前粘液性水肿 (5)TRAb阳性、TSAb、TPOAb、TgAb阳性具备前两项者诊断必备条件，其他项为诊断辅助条件51鉴

13、别诊断（一）甲状腺毒症原因的鉴别 甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症的鉴别 (二）甲亢的原因鉴别 GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤52GD的治疗甲状腺药物治疗(ATD)放射性碘（RAI）治疗外科手术治疗53治疗(1)一般治疗 低碘饮食，充分蛋白质 热量 维生素 充分休息 适当镇静催眠剂抗甲状腺药物优点 快 效果肯定 不产生永久性甲低为初始治疗之首选缺点 复发率高(5060%) 疗程长 54治疗(2)硫脲类 甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类 甲巯咪唑(MMI) 甲亢平(CMZ)作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶 阻断甲状腺激素合成 免疫调节作用 PTU可抑制5

14、脱碘酶 使T4转变T3减少PTU-半衰期60分钟MMI-半衰期46小时55治疗(3)适应症年轻 20岁以下 妊娠（首选PTU） 病情轻 甲状腺轻、中度肿大术前准备不宜手术或术后复发放射性碘治疗前后的辅助治疗等56治疗(4)剂量与疗程初治期：硫脲类300-450mg/日 咪唑类30-40mg/日 约经4-8周 症状明显改善减量期： T3 T4正常逐渐减量维持期：维持量50-100mg（5-10mg）/日或更少总疗程 1年半-2年 57治疗(5)抗甲状腺药物停用指征甲亢症状完全缓解甲状腺肿缩小局部杂音消失 甲状腺功能持续稳定所需抗甲状腺药物维持剂量很小TRAb/TSAb 阴转T3抑制试验或TRH兴

15、奋试验正常58治疗(6)抗甲状腺药物的副作用 粒细胞缺乏症 突然发生 致命性 可见于初始用药或复治的2-3个月之内或减量过程中 停药指征 WBC3109/L 粒细胞1.5109/L初始 每1-2周复查白细胞 出现咽痛 发热 口腔溃疡等应立即检测白细胞 59治疗(7) 肝功能异常 胆汁淤积性肝炎 皮疹 重则剥脱性皮炎 血管炎-狼疮样综合征(PTU)有机碘剂 暂时性抑制甲状腺激素合成与释放 大剂量时抑制T4转变T3 减少甲状腺局部血流 用于术前准备及甲状腺毒症危象60治疗(8)联合应用甲状腺激素 突眼加重 甲状腺肿加重 发生甲状腺功能减退症 阻断-替代疗法61治疗(9)-肾上腺素受体阻断剂 阻断受

16、体 改善交感神经兴奋症状 大剂量（心得安160mg/日以上）阻断T4向T3转变 用于抗甲状腺辅助治疗 甲状腺毒症危象 甲状腺毒性周期性麻痹 放射性碘治疗前后及术前准备等62药物治疗甲亢的作用机制小结 （体内）甲亢平 他巴唑 PTU 抑制甲状腺激素合成 心得安 抑制 T4T3转变（大量） 阻断受体 过氯酸盐 抑制碘转运63治疗(10)手术 切除抗体生成场所 减少功能甲状腺组织，两侧留下23克甲状腺组织64 治疗(11)适应症： 甲状腺较大有压迫症状 单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢 怀疑恶性病变 药物治疗复发 胸骨后甲状腺肿伴甲亢等术前充分抗甲状腺治疗 碘剂等准备65治疗(12)禁忌症 严重Gra

17、ves眼 严重心 肺 肝 肾疾患 年老体弱 妊娠早期(3月)及晚期(6月)术前准备 药物控制至心率80次/分 甲状腺功能正常 口服复方碘溶液10-15滴/日 7-10天66治疗(13)手术并发症 出血窒息 声带麻痹 永久性甲减 甲旁减等67治疗(14)放射性碘 射线 选择性破坏甲状腺组织优点 一次服药（如需第2次治疗应在6个月之后） 安全、费用低、效益高、 起效慢 6周-3月甲状腺功能正常68适应症 1、成人Graves甲亢甲状腺肿大 2、ATD失败或过敏 3、甲亢手术复发 4、甲亢并白细胞减少、血小板减少、全 血细胞减少 5、单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢 6、老年甲亢 7、甲亢合并糖尿病

18、8、甲心或有其他心脏病 69 治疗(15)相对适应症： 甲亢合并肝肾功能损害 青少年和儿童，ATD治疗失败拒绝手术 Graves眼病70治疗(16)禁忌症 妊娠 哺乳 71治疗(17)并发症 永久性甲减发生率随年递增 放射性甲状腺炎 治疗前 抗甲状腺药物治疗1-3月至症状减轻 治疗后 必要时1-2周继续抗甲状腺药物至放射疗效发生72甲亢合并周期性麻痹的治疗抗甲状腺药物治疗 辅以心得安口服或静脉补钾避免诱因选择时机采用手术或放射性碘根治性治疗73甲状腺毒症危象防治（1）积极治疗甲亢 避免及预防应激情况发生出现应激 尽早有效予以控制 密切监测甲状腺功能 强化治疗充分作好术前准备抑制甲状腺激素合成首选PTU 200 300mg q4-6h 口服 胃管或直肠注入 以后每日450-600mg症状缓解后减至常规剂量74甲状腺毒症危象防治（2）阻止已合成的甲状腺激素释放入血 服用PTU后1-2小时给予有机碘剂 碘化钾5滴 q6h 或碘蕃酸（ipodate）0.5g bid 静脉点滴碘化