二次剖宫产合并围产期心肌病患者的护理方案设计

1、二次剖宫产合并产期心肌病患者的护理方案设计一、病例资料年龄：29岁籍贯：湖南省衡阳市 宗教：无年龄：29岁籍贯：湖南省衡阳市 宗教：无联系 ：177*年龄：29岁籍贯：湖南省衡阳市 宗教：无联系 ：177*年龄：29年龄：29岁籍贯：湖南省衡阳市 宗教：无联系 ：177*姓名：胡* 性别：女职业：自由职业民族：汉族文化程度：专科婚姻状况：已婚家庭住址：湖南省衡阳市*联系人：张*与患者关系：母女入院时间：2020年07月07日09： 18记录时间：2020年07月07日09: 30.简要病史患者胡某，女,29岁，因停经36+4周，于2020年07月07日09点18门 诊步行入院。门诊予围产期心肌

2、病收入我科，患者平时月经不规律，5-7/28-30 天，末次月经：2019年10月25日，预产期，2020年08月1日，停经1+用自 测尿HCG阳性，与停经孕周相符，入院病症：有恶心、呕吐等早孕反响，患者 精神不佳，纳差，大、小便正常。既往史：有2()11年因“胎膜早破、未临产”行剖宫产，术后4天出现发热， 否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，无重大外伤史，无输血 史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。个人史及家族史无特殊。 3 .入院体查及辅助检查T36.6 P68次/分R17次/分Bp 104/80mmHg患者神志清楚，精神正常，步行 入病房，腹膨隆，耻骨联合上可见

3、长约10cm,横型手术疤痕，肝区无叩击痛， 肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门、生殖器无异常。 中期唐氏筛查提示：低风险，四维彩超未见明显畸形，球拍状胎盘.OGTT： 4.7-5.9-6.6mmol/L,孕期无皮肤瘙痒、无皮下瘀斑、瘀点、无胸闷、气促、呼吸 困难等不适。专科情况：腹膨隆，耻骨联合上可见长约10cm横型手术疤痕， 宫高34cm,腹围101cm胎儿估重3200g.,头先露，已入盆，胎心率150次/分， 律齐。阴查：宫口质中，宫颈管消退50%,位置后，开0cms-2cm。骨盆外测量： 24-26-20-9cmo 6月11日(孕32+6周),产检行心电图提示:窦性心

4、动过速:频 发室性早搏，局部成对，孕妇无胸闷气促等不适，6月23日完善心脏彩超：左 心扩大，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，心包少量积液，心率增快，妊娠 五色级卡：黄色。4 .入院诊断(1)瘢痕子宫(2)围产期心肌病孕4产1,宫内孕36+4周，头位，单活胎二、护理评估入院护理if住单3：二未海 = 二芝弄 CW：二乏二小宇二衽中二天中=?*二大宇入度*黔：】受埸子M2怎f .W幅3孕4声1. 31内学31千，头N. N段整 工”查.受工亍三T： 366t P： 68次分R：次分驶 104 800g | 年三:0. 三W 二三？：二SN 二碰空生关号 200001824S艮号：_43违含：巫二

5、险 22主表口另口士入更E室X20VOL弓0-=、关方太：0门脸 二皂喻09干二干车二轮W二及入更楞uK |奈快无攀五 二乏二宇三二工人:我既口三宝二干第二法律及之：口育二含R二天之二方W二其包:W Z* * 口烫W二关和二善也立快：QE*二天年鸵工二试竺剪出二页至二发委更二开军二英要贡受=Si二W：二次提二卷牙二其七枳物：口金才二姿电二其枪|新力：口正常二下工心”：（3未笃或尹甯二二稣常二多音fFSt： 口切下未及二纤处子大二未舞二其七噂在：0未忘二无尹军二运号二筑：口未笠 二三/W二死老1匚门：口未茶二三FW2注；0HX二克4N二左太三二冢京经京二二/琴圣三二竞二粤港二后N5二其乜笈正*

6、Z*工水手：0三二寺鸵位鼠下皎理度二Q不及二次 X =状酒：Q不汶二鼠 两E* 0- 二卷之二至二=二牙故区;二宾筑云壬r爆式：QE*二考平关既二矢近二安些死 | H:二正常28二运之二过或4T 0正等二总荼上二天或二尿 二天崇二KW二发W条安大军：0HX二用2二M至二衿4受二受二？湾二夫索=二学二排空与警：0无 K液与膏二M管二净化用与*二屎量 口三端二元全己运E*分6运二不拄巨运二其2至三玉二七二E13手/合二m零三3三者事勺子定士：三之E二公二一八二*公 咨式强亡福：爸狞：二一人二不芟好注a茨金悯交：二军膻变早诳|女空司兖：口三二寺|手术交：二三09冢跖史：口王二寺j会破不：=二寺i隹亮

7、史：第2次任克氏次入M停931司人关RSS入却苒於0二聿岁人父| 大A：W烁烹蟆育口:、20W护人工介至Zt5.x zt：*.x Q平安三拶 二播食个旧51F板工拿装走：二普二政及二生二7二泛二工七主七麟工胃跖艺拿驶 ： 算化皴入，五 二长建_L/in 心电金宁：勺乏Zp.r.n M无二熨二bid 其也三、护理计划单姓名：胡某 性别：女年龄：29岁科别：产科 床号：43住院号：2000018248日期 时间护理 问题预期目标护理措施护理效果评价签名日期 时间解 决部 分 解 决未 解 决07-0711:00焦虑： 与担 心胎 儿危 险及 手术 风险 有关患者 焦虑 减轻 或消 失.判断引起患者

8、焦虑的诱因及焦 虑的严重程度。.关心、体贴患者，取得患者的 信任。.介绍同病室患者与其沟通交 流，转移其注意力。.介绍为其主刀大夫的相关工作 资历，使患者树立信心。07-0908:0007-10()8:00疼痛： 与手 术切 口及 子宫 收缩 有关患者 疼痛 缓解 或消 失.评估疼痛的程度和性质。.耐心倾听产妇关于疼痛的诉说， 指导转移注意力等给予心理支持。.正确指导病人使用自控镇痛泵。.讲解产后引起的疼痛的原因让 其理解。.必要时遵医嘱应用止痛药物。07-1509:00V07-1008:00自理 能力 缺陷： 与术 后创 伤有 关患者 自理 能力 逐渐 恢复.评估病人的自理能力缺陷的原 因和

9、所需要护理措施的帮助程度。.嘱其留陪伴，指导家属提供相应 生活护理。.将呼叫器及生活必需品放置于 伸手触及的地方。.无法入厕时，指导床上使用便 器，并提供方便的条件和隐蔽的环 境，如抬高床头，屏风遮挡。07-1509:00V07-10潜在患者1.床边交接班，产妇被送回病房07-1508:00并发 症： 产后 出血未出 现产 后大 出血 或出 现产 后出 血得 到及 时处 川；时，与手术室护士做好交接班，了 解手术中情况及目前状况，并做好 记录。.手术后定时观察并记录阴道流 血情况及宫底、宫缩情况，流血多 者即按医嘱给予宫缩药物。.心电监护监测生命体征。.观察腹部切口敷料有无渗血，予 以沙袋加压

10、切口。09:0007-1()有感患者L保持切口敷料清洁、干燥，及时07-1508:00染的 危险： 与手 术切 口及 留置 尿管 有关未出 现感 染或 出现 感染 得到 及时 处理更换，观察腹部切口有无渗血、渗 液、切口周围皮肤有无红、肿、热、 痛等感染护理措施卫征象。.做好留置尿管的护理，保持会阴 清洁、干燥，防止逆行感染，每天 擦洗会阴两次。.定期测量记录生命体征，观察感 染的危险因素存在。.遵守无菌原那么，防止交叉感染， 保持室内通风良好，定期消毒，必 要时采取保护性隔离措施。.做好基础护理，如皮肤护理，口 腔护理。09:00四、护理记录2020-07-07 09:30胡某，女，29岁，

11、因停经36+4周于2020年07月07日09： 18门诊入院， 入院诊断：1、围产期心肌，2、疤痕子宫，3、孕4产1,宫内孕36+4周，头 位，单活胎。T： 36. 6 P： 68次/分R： 17次/分Bp： 104/80niniHg,遵医嘱按产 科护理常规护理，一级护理，橙色风险管理，遵医嘱协助患者完善三大常规、备 血、凝血四项、血生化、病毒、B超、心电图等相关检查，吸氧、左侧卧位，监 测胎心、胎动，拟择期手术。2020-07-08 08:00T:36. 5 P:60 次/分 R:20 次/分 BP: 108/80mmHg。拟明日 10:00 在椎 管内麻醉+静下全麻下实施剖宫产手术，详细告

12、知可能存在的风险，孕妇及家属 知情理解后已签署相关手术同意书。2020-07-9 12:06患者于10:30在椎管内麻醉+静下全麻下行二次剖宫产+手取胎盘+盆腔粘连 松解+纹饰美容缝合术，于12:00安稳入病房，神志清楚，伤口少量渗血，留置 导尿管通畅。T:36.5 P:68次/分R: 20次/分BP:122/80mmHg,遵医嘱给 予缩宫止血、预防感染、补液等对症治疗，记录液体出入量，控制补液速度，避 免心衰发作，密切关注患者有无胸闷、心悸、呼吸困难等不适，密切观察阴道出 血情况，给予会阴部护理，每天2次。2020-07-10 08:00T:36.5 P:68 次/分 R: 20 次/分 B

13、P: 120/74mmHg,术后第一天，患者 神志清醒，精神尚可，已排气，诉切口疼痛，腹部敷料干燥，宫体硬，脐下一横 指，阴道流血量不多，双下肢无浮肿。遵医嘱继续止血、预防感染、补液等对 症治疗，协助患者床上活动肢体，嘱其进食流质饮食。加强会阴部清洁护理，预 防感染。2020-07-11 09:00T:36.5 P:72 次/分 R: 20 次/分 BP: 122/74mmHg,术后第二天，患者 诉伤口疼痛不适，敷料干燥，无渗液，导尿管拔出后小便自解，阴道有少量流血。 继续抗感染、止血治疗，注意会阴部护理，协助患者下床活动，给予半流质饮食。2020-07-12 10:00T:36. 5 P:7

14、0次/分 R: 20次/分 BP: 120/70mmIIg,术后第三天，患者 伤口疼痛减轻，腹部敷料干燥，无渗液，阴道少量流血。继续抗感染、止血治疗。 嘱患者进食清淡、易消化食物。向产妇介绍剖宫产术后考前须知，产妇表示理解 并掌握。2020-07-15 10:00T:36.5 P:70次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg,患者伤口愈合良好, 阴道无流血，子宫已入盆腔。遵医嘱给予办理出院手续。给予出院健康指导，按 时复查，不适随诊。五、健康宣教与出院指导.放松心情，注意休息，恢复体力。.进食清淡、易消化的饮食，加强营养，促进康复。.剖宫产后要注意保护切口，防止腹压增大的各种因素。.

15、保持会阴部卫生清洁，每天应做外阴清洗，预防产褥期感染。.产后洗头、洗澡时水温不宜过低，水温应该控制在37度左右，以免引起 感冒。.适当下床活动，以免引起子宫粘连。.按时复查，如果出现任何不适及时就诊。指导护士：六、护理心得体会我们即将毕业，即将离开我们的学校和我们的老师，在学校的这段最后的学 习是时光中接到了学校的毕业设计通知，我与我的老师和医院的老师商讨了以 后，最后选择了全麻下行二次剖宫子宫瘢痕合并围产期心肌病护理方案设计这个 题材。在开始动笔直接，我找到科室老师要到了很多的病历资料，以及科室的小本 本中也是有很多知识的，想当时我刚刚去到科室的时候，也跟几个同学一起上网 去翻阅了很多资料。

16、那么先说说这个疾病吧，一个二次剖宫产的这么一个患者，二次非常好理解 的就是第二次，剖宫产手术做的次数越多，手术的风险和并发症可能发生的几率 也越高。第一次剖宫产往往因为手术造成的子宫切口损伤以及周围脏器组织的粘 连会导致第二次剖宫产手术的难度较第一次手术更高，因为在手术的切口上再次 进行第二次手术会出现腹腔的粘连，腹腔粘连主要表现为周围的肠管、大网膜和 子宫切口处，另外膀胱组织等都可能与子宫下段有一些粘连组织存在，因此第二 次手术的时候需要别离粘连并且将膀胱下推以后，才能在中下段再次进行手术操 作，在这个过程中就增加了膀胱、直肠以及周围组织的损伤风险。那么这也加重 了我们的护理任务，术后并发症得发生几率是非常高得，作为护士我们必须及时 发现及时报告，学会我们可以做的抢救方式。由于瘢痕处的愈合，第二次手术瘢痕愈合不良的机会