护理文件书写规范1课件

1、 护理文件书写 与质量控制 汉源县人民医院 护理部 主要内容护理文件概述护理文件书写规范护理文件书写中存在的问题护理文件书写质量改进 一、护理文件概述 （一） 病 历 护理文件概述法律性质 业务文书保密文件医务人员必须制作的文件证据文件 （二） 护理文件的目的 护理文件概述 书写护理文件的目的：具有两大作用，核心作用和一般作用。核心作用：提高护理质量 保障护理质量 证明护理质量 一般作用 护理文件概述患者的个人健康资料住院期间护理过程的客观记录民事权利、个人隐私民事权利、个人隐私患 者同 事 减少无效工作提供疾病信息资料科研工作的重要资源二、护理文件书写规范（一）护理文件书内容及要求 护理文件

2、概述护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当 与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求书写护理文件应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写规范书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中如出现错字，在错字上用同种颜色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 清楚 请楚 （二 ）书写的具体内容及要求体温单 体温单主要

3、用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 书写时均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单楣栏 病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写。一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”。如2010-02-23每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”

4、（如：02-12），其余只填写日期。一般项目栏 体温单住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术（分娩）后日数： 自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（如：第1次手术后记到第6天时又遇到2次手术，则记为1/6、2/6.）。体温脉搏描记栏： 包括体温、脉搏描记及呼吸记录区 高热降温后体温的绘制 体温单 新入病人每日至少测量4次体温；危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量；高热病人（39 以上）每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。 测量

5、体温时，病人如不在病房，回病 房后应补测，并画在相应时间栏内，如末测，则在体温线34 处注明“外出”。如病人拒测，则在体温线34 处注明“拒测”。 脉 搏 体温单脉搏用红点“”表示，每小格为4次/分，脉搏间用红直线相连。心率用红表示，两次心率之间也用红直线相连，中间用红色的斜实线画满。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。 呼 吸 体温单用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸的次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应 的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，在体温单呼吸上方用黑笔画。特殊项目栏（呼吸线以下） 体温单包括：血压、入量、出

6、量、大便、体重、尿量、身高等需要观察和记录的内容。血压（每日分成两栏，qd记录于前一栏,q12h记两栏)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）单位：毫米汞柱（mmHg）入量记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.单位：毫升（ml）出量记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）大便记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 特殊情况患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“

7、E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。（？）“”表示大便失禁（原来大便失禁用“*”表示。“”表示人工肛门单位：次/日体重记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”单位：公斤（Kg）身高（新增加内容）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米(cm)空格栏可作为需观察增加项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，各科在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现（增加：小便量、血糖、经皮测胆红素、血氧

8、饱和度、引流量，引流量又包括胆汁、胃液、血浆）。临床护理记录适用范围病重、病危患者。病情发生变化，需要监护的患者。临床护理记录眉栏部分包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。详细填写内容意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、谵妄、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接将测得数字填写在相应栏内，不需要填写数据单位。 吸氧：单位为升/分（L/min），各科根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。出入量入量：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，单

9、位为毫升（ml )。出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状，单位为毫升（ml ) 。皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。 书写要求 临床护理记录单 内容：包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间。记录要求： 1、总体要求：临床护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录。记录时做到简明、扼要，记录时间应当具体到分钟。 2、具体要求：新入院

10、病人应进行全面评估，除病危、病重需记录外，对有护理阳性体征应有记录,对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者应有记录。病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。危重病人临床护理记录单白班交班前小

11、结12小时（7PM）出入量，夜班交班前总结24（7AM）小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。根据综合医院分级护理指导原则进行病情观察，病情有变化随时记录。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械和敷料的记录。应当在手术结束后即时完成。记录内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术护理记录单.doc三、护理文件书写中存在的问题体温单眉栏填写不全项目记录不全出入量记录不全体温脉搏回执不清，有涂改虚假的记录与医生记录不一致降温后无重测记录医嘱记录单医嘱执行不及时临时备用医嘱未执行，但未及时取消护理记录单页面不整洁、字迹不清晰，潦草，有涂改护理记录缺乏真实性护理记录不完整，缺乏连续性护理记录缺乏专科性，重点不突出 护理阳性体征、护理安全相关内容未记录 健康教育缺乏针对性 医护记录不相符 签名不规范：漏签、代签、签名潦草，难以辨认护理记录单手术清点记录单眉