眼损伤3版课件

1、 第七章 眼损伤第一节 概述一、眼的解剖及生理（一）眼球1、眼球壁：巩膜（角膜） 脉络膜（睫状体、虹膜） 视网膜2、内容物：晶状体、玻璃体、房水（二）视路 visual pathway光角膜房水晶状体玻璃体视网膜视乳头视神经视交叉上丘外侧膝状体视辐射大脑枕叶（三）附属器：泪器、眼睑、眼外肌、 结膜房水循环睫状突分泌后房经瞳孔前房小梁网、schlemn管、集合管房水静脉睫状前静脉常见症状1、疼痛 1）眼周损伤：眼睑、眼眶损伤 2）眼球痛：可发展至头痛。在角膜损伤、炎症、球后视神经炎时，转眼时加重。 3）眼压增高。2、异物感：结膜、角膜损伤3、畏光：炎症、外伤性瞳孔散大4、视力减退：畸形：前房出血

2、、视网膜出血、视神经损伤、视神经管内出血、玻璃体出血。 逐渐加重：通光间质混浊、视网膜变性、视神经萎缩。5、复视 diplopia;double vision;visus duplicatus1）单眼复视是由于一个物像同时落在一眼视网膜上的二个不同部位所引起。常见病变有：晶体半脱位、白内障早期、虹膜根部离断、颅脑损伤2）双眼复视：是因一眼发生偏斜，致使一个物像同时落在两眼视网膜的非对应点上，即一个像在注视眼的黄斑中心凹上，另一个则落在偏斜眼的中心凹周围的视网膜所引起。常见病变有：眼外肌麻痹、眼球位置异常、黄斑病变、屈光参差、中枢性病变造成双眼后天性功能障碍。7、视物变形：dysmorphops

3、ia视网膜病变、黄伴水肿、瘢痕牵拉导致视细胞扭曲。呈波浪状。8、眼前黑点固定的：角膜病变、黄斑部病变移动的：玻璃体混浊-飞蚊症三、眼损伤的检查一、一般检查 1、眼睑：眼裂大小，有无变形，开闭情况，有无遮盖角膜及其程度等。 2、眼位：是否对称，有无斜视及其斜视大致的角度。 3、眼球运动：向9个方向进行运动，有无眼肌麻痹。有无眼球固定。 4、结膜：有无充血、破裂。 5、角膜：有无混浊，有无角膜瘢痕，及其与瞳孔之间的位置关系。3、眼底检查三左三右原则红色为近视片，黑色为远视片正常眼底：视盘（optic disk)：又称视乳头，圆形或椭圆形，边界清，呈淡红色。中央色较淡，称为视杯（生理凹陷）。杯/盘=

4、0.3。2）血管中央支：上支 ：鼻上动静脉 颞上动静脉下支： 鼻下动静脉 颞下动静脉动脉：静脉=2：33）黄斑部位于视乳头颞下方，呈椭圆形，暗红色。在光射入时，其中央可见以针尖大的反光点，为中心凹反射（+）。其视力至少大于0.1。四、视力检查（一）、中心视力视网膜黄斑中心凹的这种功能称中心视力。中心视力是视功能的主要标志。1、远视力我国目前采用国际标准视力表（E字表）。注意： 1）视力表与受检眼相距必须准确的5米。视力表1.0行与受检眼的在同一高度。 2）视力表必须有标准照明，各处的照明度应大致一样。3）两眼分别检查，先右眼，后左眼，先健眼，后患眼。4）如某行上能看清部分视标，可用加减法表示。

5、5）对0.1行在距5米不能辨认者，应每缩短1米检查一次。视力=被检者距视力表的距离/5 0.1凡不能辨认0.02者，测验指数视力。光源位于受检者背侧，检查者伸出三指或二指，指间间隔一指距离，手指由眼前1米远逐渐移近，嘱其数手指数并记录其距离。如 50cm/指数或50cm/HM 如指数不能辨认，则检查能否辨认手动，并记录能看到的距离。例如：20cm/手动或20cm/FC。 如手动感觉无，则侧有无光感。在暗室中，未检眼遮盖，检查者持手电筒时明时灭，同时询问受检者亮暗感觉，并逐渐增大距离，记录光感距离。 如无光感，则记录无光感。2、近视力 距视力表30cm，照明充分，能阅读第10行，为1.0。3、视

6、觉电生理五、视野主要指周边视力。正常人白黄红绿。电视野计、弧形视野计 第二节 眼附属器损伤一、眼睑损伤损伤原因和机制钝器和锐器均可形成1、眼睑皮肤擦伤皮肤浅表损伤，创面愈合后一般不留瘢痕。2、眼睑挫伤及挫裂伤由于皮下组织疏松，血运丰富，易形成明显眼睑肿胀，面积大，睁不开眼，可伴有表皮剥脱。3-5天消肿，2周基本愈合。裂创多为于眶缘，沿眶缘走行。多见于外侧上下眶部。下睑缘处裂伤，瘢痕愈合后可引起下睑外翻。注意：1）眼睑皮肤或周围皮肤可伴表皮剥脱，为眼部受暴力作用证据。2）眼睑血肿和并睑结膜下出血时，应考虑是否由于眶壁骨折或颅骨骨折所致。 眶骨骨折：常有眼睑皮下气肿，眶像可出现高低不平征象。 颅骨

7、骨折：眼睑皮下出血发生在伤后12-24小时，球结膜下出血，穹窿部结膜出血范围宽，可伴有颅底骨折的其他征象。3）由于重力关系，出血在伤后可沿疏松组织向身体低下部位逐渐扩延。3）外伤性面神经瘫致使所支配眼轮匝肌瘫痪。表现：眼睑闭合障碍，眼角膜下部或全部暴露，产生角膜干燥，甚至发展成暴露性角膜炎。伤者眼痛、畏光、流泪、视力下降，甚至失明。5、上睑下垂ptosis1）原因：提上睑肌或动眼神经损伤正常人睑裂是平视前方时，上睑遮盖角膜上缘12mm为准。如平视时两眼裂纵径大于2mm或上睑缘遮盖角膜上缘3mm以上，就应考虑上睑下垂。 正常人眼裂纵径为7.5mm 3）检查方法：提上睑肌肌力测定 先令患者轻闭双眼

8、，检查者拇指和食指分别压紧两侧眉弓，使其不能借助额肌的力量提上睑，而后令其睁眼平视，以及眼球向上方注视，以及向下方注视。 正常人：12mm 轻度下垂：812mm 中度下垂：58mm 重度下垂：5mm4）鉴别损伤性眼睑下垂，应排除下列情况：先天性眼睑下垂：多为双侧，有遗传性。为提上睑肌或动眼神经核发育不全所致。下垂程度可不相同，常伴有上直肌功能不全，亦可伴有其他先天异常，如小睑裂、小眼球、斜视、眼球震颤等。麻痹性眼睑下垂因动眼神经麻痹所致，多为单眼，常合并动眼神经所支配的其他眼外肌麻痹。可因损伤造成。肌源性眼睑下垂：多见于重症肌无力。常有全身随意肌易疲劳的现象。其特点为：休息时好转，连续瞬目时立

9、即加重，晨起时轻，午后加重。新斯的明有效。交感性眼睑下垂：由颈交感神经受损所致。同时出现同侧瞳孔缩小，眼球内陷，颜面潮红及无汗等-霍纳综合征。其他：上睑肥厚或肿瘤所致的机械性眼睑下垂。各种原因所致的眶脂肪或眶内容物减少或老年性眼睑松弛引起的假性眼睑下垂。有时出现癔病性眼睑下垂。6、眼睑外翻（1）上睑外翻：上睑向外翻与眼球不保持接触，称为睑外翻。轻者仅见睑缘松弛，不与眼球接触；重者可见睑结膜外露，严重者整个眼睑向外翻转。常见原因：机械性损伤、高温或化学性灼伤后瘢痕 愈合。（2）下睑外翻最主要的症状为溢泪。溢泪又可以引起下睑皮肤湿疹及收缩，加重外翻。法医学鉴定轻微伤： 3.7 眼部挫伤。3.8 眼

10、部外伤后影响外观。轻伤：第九条 眼损伤 （一）眼睑损伤影响面容或者功能的；重伤：第十条 眼部毁损是指下列情形之一： （二）任何一侧眼睑下垂完全覆盖瞳孔； 二、结膜损伤（一）损伤原因和机制主要为挫伤、撕裂伤和异物伤。常合并其他眼损伤。（二）临床表现主要为充血、水肿及球结膜下出血。（三）法医学鉴定1、损伤的认定外观检查2、损伤程度轻微伤二、泪器损伤 Injury of the lacrimal apparatus（一）损伤原因和机制钝力打击、锐器作用均可形成。最常见为泪小管断裂伤。其损伤常常是眼眶外伤的一部分，有时泪小管或泪囊直接损伤，造成泪小管断裂或阻塞。（二）临床表现常见症状为：溢泪。外伤性鼻

11、泪管阻塞，可引起慢性泪囊炎。并伴有其他损伤。内眦韧带断裂inner canthal ligament 表现为：内眦角向外并稍向前移位，外形较正常为圆钝，泪阜、半月皱襞及部分巩膜被外移的内眦遮盖，睑裂横径缩短，眼睑失去与眼球保持密切贴合所需的张力，只是泪点与眼球脱离而溢泪。（三）法医学鉴定1、损伤的认定根据外伤史、临床表现及泪道冲洗、探道等。损伤程度：重伤：第十条 眼部毁损是指下列情形之一： （四）一侧眼部损伤致成鼻泪管全部断裂、内眦韧带断裂影响面容；轻伤：第九条 眼损伤 （三）泪器部分损伤及功能障碍；轻微伤： 3.8 眼部外伤后影响外观。 四、眶骨骨折 fractures of the orb

12、it（一）损伤原因和机制多发生在头面部受强暴力。直接暴力和间接暴力均可形成。（二）临床表现1、眶尖骨折主要表现为：视神经损伤引起视力骤降，单侧瞳孔散大、直接对光反射减弱或消失，有时有脑脊液漏。转归：出血、水肿-好转 压迫神经-3周后出现视神经萎缩2、眶外侧壁骨折表现为受伤部位淤血、肿胀。颧骨上颌突部骨折-伤及眶下神经，眶下区麻木颧骨骨折累及面神经颧支眼睑闭合不全眼外肌活动受限-复视眶外侧壁折-外眦下移、下睑外翻、张口受限、 鼻出血等。3、眶顶骨折提上睑肌、额肌受损上睑下垂滑车受损复视眶上裂综合征3、4、5、6颅神经受损，眼球运动障碍，感觉障碍，但视力正常。眶尖综合征：除有眶上裂综合征的表现外，

13、尚有视力丧失、瞳孔光反射消失和固定。4、眶内侧壁骨折直接暴力：伤及上颌骨额突、筛窦的纸板及泪骨、鼻骨。间接暴力：伤及筛骨纸板，伤后立即出现出现鼻出血、眼睑皮下淤血。多在擤鼻时出现眶睑皮下气肿。5、眶底骨折：分为单纯爆裂性眶底骨折（眶缘完整）和复合性眶底骨折。表现：眶下区肿胀、疼痛及感觉减退，眼球内陷。可出现复视，多为垂直性。亦可伤及眼球内部结构。（三）法医学鉴定1、损伤认定：1）眶骨骨折有时为复合伤的一部分。2）了解致伤物性质、作用力方向。3）辅助检查2、损伤程度单纯性轻伤引起不可逆复视、容貌毁损-重伤五、眼外肌损伤 injuries of external muscle上直肌 -动眼神经下直

14、肌 -动眼神经上斜肌 -滑车神经下斜肌 -动眼神经内直肌 -动眼神经外直肌 -外展神经如果视中枢控制失调，眼外肌力量不平衡，两眼不能同时注视目标，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼偏离目标，称为斜视strabismus眼外肌损伤，又称外伤性眼外肌麻痹，是因外力作用于眼部或头部，造成眼外肌或其支配的神经损伤而发生的眼位偏斜和眼球运动障碍。颅底骨折-外展神经损伤眶外壁骨折-动眼神经损伤眶上缘骨折-滑车神经损伤此外，眼外肌挫伤或眼外肌撕裂也可引起。（二）临床表现1、复视和视觉混淆视觉混淆：是指眼位偏斜后，两眼不能同时注视同一目标形成。2、投射失误两眼的分离偏斜是因某一眼外肌或数条眼外肌作用消失

15、而引起的，称为麻痹性斜视。麻痹性斜视者用麻痹眼注视物体并用手触摸时，总是偏向麻痹侧-异常投射试验阳性。见于斜视早期。3、眼性眩晕及步态不稳4、斜视第二斜视角大于第一斜视角。第一斜视角：健眼注视目标，患眼斜视角度。第二斜视角：患眼注视目标，健眼斜视角度。5、眼球运动受限眼球向麻痹肌作用方向运动受限。6、代偿头位（眼性斜颈）7、弱视和单眼视检查：1）眼球运动检查复视图检查在一暗室内，于患者前1m处放一点光源，令患者朝九个方向眼球运动。在方格内记录即为复视图。a.两个像距离最大方向是麻痹肌作用方向，边缘影像为麻痹眼；b.内外直肌只有向内外的动作，故两个像水平，即两个复视像等高；上下直肌、上下斜肌因有

16、上下的动作，故两个复视像一高一低。c.外展肌群（外直肌、上下斜肌）产生同侧性复视， 内转肌群（内直肌、上下直肌）产生交叉性复视。角膜光点反映法：在病人双眼前33cm处置一光源，观察两眼角膜上光点的位置。与角膜半径内1/3处斜视度约为10-15，外1/3处斜视度约为25-30，角膜缘处为45。和共同性斜视的区别麻痹性斜视共同性斜视发病发病骤然逐渐起病眼球运动向麻痹肌方向运动障碍无异常斜视角第二斜视角第一斜视角相等复视有无头位代偿有无（三）法医学鉴定1、损伤认定1）外伤性眼外肌麻痹常合并有眶部和头部损伤。2）区别外伤性或疾病所致3）眼外肌麻痹的定位诊断：4）外伤性斜视认定的依据 发病突然，有眼及邻

17、近部位外伤史； 伤前照片见角膜反射光点位于瞳孔区； 第二斜视角 第一斜视角 异常投射试验阳性 眼性眩晕及步态不稳 有复视存在2、损伤程度轻伤不可逆复视-重伤 第三节 眼球挫伤 ocular contusion一、角膜损伤正常角膜无色透明，无血管，富含三叉神经眼支的睫状神经末梢纤维。感觉敏锐。损伤有以下类型：1、角膜表面擦伤有各种稍坚硬物体接触，致使上皮细胞脱落。表现为：眼痛、流泪、畏光及异物感等。用1%荧光素钠滴眼，上皮脱落区呈现绿色荧光。若无感染，数日内可痊愈，一般不留瘢痕。2、角膜挫伤外伤角膜下陷、变形角膜上皮、内皮、弹力层、基质等发生不同程度损伤，上皮、内皮受损，房水进入角膜基质层水肿混

18、浊，常伴有睫状出血。正常角膜含水76%，增加10%即混浊。如为高度水肿，弹力层形成皱褶有以下三种转归： 1）透明 2）留下瘢痕，白色条状混浊 3）长期不愈，形成溃疡，形成白斑。3、角膜异物多为生产劳动中飞溅的金属碎屑所致，其次为爆炸物伤害。 伤者除有眼痛、畏光、异物感、睑痉挛等症状外，可出现不同程度视力损害。 铁屑在角膜上停留时间久后，可呈棕黄色铁锈沉着环。 异物取出后，常留有瘢痕。病可影响视力。4、角膜破裂corneal rupture钝器、锐器、火器均可形成。表现：流“热泪”，虹膜脱出，前房变浅或消失，瞳孔变形。5、角膜瘢痕分为以下几种：1）角膜云翳：位于基质浅层，呈淡灰色，边界不清，有时

19、肉眼不能视清，需照明方能发现，不影响面容。2）角膜斑翳：位置较深，呈灰白色，边界较清。3）角膜白斑：为浓厚白色瘢痕，瓷白色。不需照明即可发现，影响面容。4）粘连性角膜白斑 adherent leucoma角膜损伤致角膜坏死穿孔，虹膜前移嵌于穿孔处，愈合后形成虹膜前粘连。特点：a.瞳孔呈瓜子形，整个瞳孔向白斑方向移位，前房深浅不一。b.白斑中有棕色虹膜色素。可形成青光眼。角膜翳于外伤性角膜炎鉴别a.角膜炎有羞明、流泪，角膜周围充血。角膜炎的 混浊有水肿，边界模糊。b.角膜翳无刺激症状，混浊边界清晰，表面有光 泽。若受伤时无外伤性角膜炎史，而该眼有角膜翳，即为既往角膜溃疡、角膜炎或既往角膜穿孔的后

20、遗症。损伤程度：根据视力的缺失。二、巩膜钝挫伤可发生巩膜破裂，最常见的部位是内上方的角巩膜缘处，或眼球赤道部。破裂处可有眼内容物脱出（虹膜、晶体、玻璃体），眼压降低，视力减退，甚至眼球萎缩、失明。 破裂时，如球结膜保持完整，内容物无脱出，-结膜下巩膜破裂。三、虹膜睫状体损伤corpus ciliare choroideae injury1、外伤性虹膜睫状体炎traumatic iridocyclitis表现：伤者出现眼痛、流泪、畏光、视力减退等症状。检查：眼睑及球结膜充血水肿明显，但虹膜本身充血难以查见。炎性渗出物增多时，引起房水混浊。用直接焦点照射法，可显现房水闪烁（Tyndall现象）。虹

21、膜有环形括约肌，由副交感神经支配， 瞳孔开大肌，由交感神经支配。虹膜基质中有三叉神经纤维分布。由于组织水肿膨胀，血管扩张充血，常见瞳孔缩小而且反应迟钝。瞳孔缩小时，瞳孔缘与晶体前囊紧贴，如发生粘连，称为虹膜后粘连。瞳孔形态不规则，呈现花瓣状、锯齿状，使用扩瞳剂后更明显。 陈旧极化的粘连，扩瞳剂不能将其拉开，虹膜后粘连逐渐扩展，最终可致瞳孔缘和晶体前囊呈环状粘连，称瞳孔闭锁。可致青光眼。2、外伤性散瞳正常瞳孔直径24mm，其差异不超过0.25mm 1）机制 a.外力-瞳孔括约肌和睫状肌受刺激，-瞳孔缩小和睫状肌痉挛-麻痹瞳孔散大和调节障碍。 b.外伤动眼神经损伤伤后瞳孔立即散大，中度大，有时不圆

22、，光反射迟钝或消失。 c.外伤瞳孔括约肌断裂， 不完全断裂：瞳孔大而不圆 完全断裂：散大瞳孔边缘显示三角形切迹。2）表现 瞳孔直径三大至58mm，瞳孔不圆，瞳孔对光反射迟钝或消失。畏光，阅读困难等。3）损伤程度3、外伤性前房出血 traumatic hyphema1）机制钝力作用眼球眼轴变化使虹膜睫状体发生震荡或撕裂，或虹膜血管的通透性异常。2）表现轻者：可见少量红细胞覆盖于虹膜或沉积于前房底部，对视力无影响，数月后自行吸收。出血较多者，前房内出现血液平面。严重者：整个前房充满血液，甚至堵塞前房角，引起眼压急骤增高，产生继发性青光眼。再发性出血：一般在伤后118天，5天为多。是在原发性出血吸收

23、后又突然出现的再次出血。 因受伤的血管扩张再次反复多次出血，出血量常比第一次多，且难于吸收，可继发青光眼，角膜血染致盲。角膜血染：blood-staining of cornea如持续数天高眼压，则分解的红细胞色素进入角膜，即称为角膜血染。 由于血缘性色素经过损伤的角膜内皮进入基质，在角膜中央出现盘状的棕红色区，吸收极慢，逐渐转为青黄色，经数周或数月后变为灰白色机化膜，影响视力及容貌。4、虹膜撕裂iridorhexis及虹膜根部离断1）机制：钝力、锐器2）表现：多在出血吸收后才发现。虹膜撕裂时，可见瞳孔缘虹膜有细小裂口，呈三角形，基底朝向瞳孔。虹膜根部与睫状体相连处较薄弱，受力以撕裂。撕裂形成

24、黑色裂隙或半月状缺损，瞳孔呈D形或新月形。虹膜根部离断较大或位于两侧，可出现单眼复视。严重者可以虹膜脱落。5、外伤性前房角后退recession of anterior chamber angle1）机制外力睫状肌环形纤维与纵行纤维分离虹膜、睫状体内面后移前房角变形小梁网挫伤-迟发性纤维化、萎缩、透明变性房水循环受阻慢性青光眼，常在数年或数十年后发生。2）表现：继发青光眼。3）检查：房角挫伤性青光眼类似于单纯型青光眼，开始病情隐蔽，进展缓慢，多数在伤后数年或更长才出现。它的方角改变主要表现为襞裂后退，检查可见：a.睫状体表面有较宽而深浅不一的沟。b.房角后退，虹膜根部及睫状突向后移位。c.在睫

25、状体损伤的深处可见浅色组织，有的类似巩膜或结缔组织。小梁组织可发生变性吸收或透明样变，有的明显萎缩为纤维所替代。四、晶体钝挫伤1、晶体脱位晶体借悬韧带与睫状体相联系。钝性外力可使悬韧带断裂，形成晶体半脱位和脱位。（1）晶体半脱位晶体移位，可在瞳孔内看到晶体的赤道部将瞳孔分为有晶体和无晶体两部分。外伤性晶体半脱位为单侧性，有明显的眼挫伤史，患者常伴其他症状，如虹膜睫状体炎等。（2）晶体前脱位 可嵌在瞳孔或脱入前房，甚至可通过巩膜缘的裂口而移入球结膜下或脱出眼球外。可引起急性青光眼和角膜内皮损伤。 晶体脱入前房仍透明时，可见前房内似有油滴悬浮，其赤道部呈金黄色反光圈，前房变深。（3）晶体后脱位较前

26、脱位多见，眼球转动时有虹膜震颤。前房变深，出现高度远视。 视力下降，在玻璃体内的晶体通过一段时间后逐渐被破坏，部分吸收，继发晶体过敏性色素膜炎，视网膜脱离，继发青光眼等。2、外伤性白内障机制：a.囊膜通透性改变时，蛋白即会发生物质代谢障碍而混浊。b.挫伤致使晶体囊膜受损和晶体蛋白变性分解时，蛋白质水解成大分子物质，在囊内形成较高的胶体渗透压。c.囊膜破裂，放水进入。（1）穿孔性外伤性白内障角膜穿孔时，尖锐的物体伤及晶体，引起晶体囊膜破裂，房水经破口渗入晶体而引起混浊。 如破口小，可与其上覆盖的虹膜粘连，也可自行闭合，晶体混浊只限于破口附近。 大多数囊膜破裂后，皮质在数小时内迅速混浊膨胀，膨胀的

27、皮质可突出于前房内。有的病例在受伤当时晶体混浊尚未扩展，视力正常，而第二天检查时，晶体已全部混浊，视力为眼前手动。 年轻人的晶体，可溶性蛋白多，经几个月后，晶体物质可为房水溶解而吸收。 如年龄较大（25岁以上），晶体难溶性蛋白多，晶体不能完全吸收，而留有或浅或厚的混浊块。（2）挫伤引起的外伤性白内障1）虹膜印环 vossius ring眼受挫伤后，虹膜瞳孔缘处的色素颗粒印在晶体表面所致，宽约1mm，于数周或数月可自行消失，或在晶体囊下留有点状混浊。不影响视力。2）无晶体囊膜破裂后的挫伤性白内障Rose-shaped opacity受房水冲击或玻璃体反作用的压力，使晶体囊膜上皮细胞和晶体纤维损伤

28、，晶体囊膜从皮质剥离，部分纤维间连接失常，晶体囊膜渗透性发生变化。 可出现在伤后数小时或数年，混浊位于前后囊膜下或皮质深层，混浊范围和致密程度与外伤的力量成正比。轻者在囊膜下形成限局性片状、菊花状，或呈雾状混浊，周围常有花瓣状或白色致密的混浊带。3）晶体囊膜破裂后的挫伤性白内障 如破口小，可与其上覆盖的虹膜粘连，也可自行闭合，晶体混浊只限于破口附近。 不及时治疗，易发生晶体和虹膜的广泛粘连，必须及时摘除，即使无晶体，用+10D的镜片校正，可达0.8以上。但单眼带镜长期难以接受，最终常常放弃。如未用接触角膜镜，可因废用性弱视或失明。诊断：挫伤性白内障形态上看：外伤性多为局限性，囊膜可有损伤，受伤

29、初期混浊边界模糊，有水肿现象，同时多伴其他眼损伤。注意： a.穿孔性白内障，有角膜穿孔以及与之相对应的晶体囊膜破口，易诊断。 b.晶体于各种局限性混浊可见于正常人。 c.挫伤性的诊断，必须首先肯定挫伤对眼球的作用的力量轻重，以及对虹膜、瞳孔以及眼底等的影响。 如果角膜、虹膜、瞳孔、眼底完全正常或轻微，找不出任何用外力损伤的根据，则谨慎。挫伤性老年性先天性病史有眼外伤史年纪较大从小有视力障碍检查局限性，混浊初期边界不清，有时可见囊膜破口。皮质楔状混浊，可有空泡、透明裂隙极板层分离，或后囊盘状混浊或核型混浊。各种先天性白内障形态伤情多为重症挫伤，有瞳孔虹膜或眼底损伤，有时伴有晶体半脱位。无外伤体征

30、无两眼对比只发生在受伤眼多为双侧两眼有类似病变五、玻璃体损伤玻璃体是透明无色的胶状体，充满眼球内部后4/5的空腔，无血管、神经结构，其营养来自脉络膜和房水。，无再生能力。 玻璃体挫伤出血是由于眼球钝挫伤时眼球壁葡萄膜、视网膜血管破裂出血，血液流入玻璃体所致。小量出血：可见呈弥漫性细沙样混浊，早期为红色，二周后由红变黄，再变灰色。表现为飞蚊症，但对视力不影响。少量出血：可见眼底，但模糊，由尘状、条状、絮状、块状飘浮不定混浊。大量出血：见不到眼底，或仅留眼底红光反射。 玻璃体出血吸收不完全可残存玻璃体混浊，此外虹膜睫状体炎、视网膜、脉络膜炎时，炎性细胞及渗出物可进入玻璃体而出现混浊。1）出血性混浊

31、2）炎症性混浊3）玻璃体内异物 造成玻璃体混浊的原因很多，先天性者有玻璃体动脉残留、玻璃体残遗组织增生及玻璃体囊肿。60岁以上的老人和近视患者，有玻璃体混浊的约占65%；高度近视眼发病率更高。两种特殊玻璃体变性：1）玻璃体闪辉性溶解多双眼发病，在玻璃体内出现许多金黄色闪辉性的胆固醇结晶，随眼球运动而飘动。2）玻璃体星状小体多见于老年男性，在玻璃体内有无数雪花白色小点，当眼球转动时，小点亦随之飘动，其主要成分为钙盐及软、硬脂酸盐等。穿孔性外伤常在伤口处有纤维细胞沿着伤道由玻璃体胶质纤维长入玻璃体形成机化膜，可引起牵引性视网膜脱离。六、脉络膜钝挫伤1、脉络膜破裂：常发生在后极区，眼底的颞侧、视乳头

32、与黄斑之间，也可发生在眼底其他部位。在早期因有出血，不易发现。典型的呈新月状或弧线状裂口，弧形的凹面朝向视乳头，在裂口处可以看到出血残迹和色素斑，还可以看到暴露出的白色巩膜。视力下降。2、外伤性脉络膜出血眼底出现暗色斑，境界不清，该处视网膜隆起及水肿，视网膜血管在其上通过不受遮盖。出血量多时可流入玻璃体内，引起玻璃体混浊。出血量大，可引起脉络膜脱离。七、视网膜钝挫伤视网膜内面对视轴处为黄斑，直径约12mm，该区中央有一小凹陷称中心凹，是视力最敏锐处。（一）视网膜震荡 concussion of retina 眼球受强烈暴力作用，动能传致眼底造成该处视网膜水肿，黄斑水肿。检查：伤后1小时即可见眼

33、底改变，后极部视网膜呈灰白色云雾状水肿，初期为快状或片状，大小不等，最后相互融合，形成边界不清的大片混浊区，其间有白色渗出点或有小出血灶。最常见于黄斑部。在伤后24小时达高峰，2天后开始消退，3-5天基本吸收。重症数星期后消退，可遗留萎缩斑或色素沉着。 一般预后良好，对视力无大影响。个别的黄斑部残留明显萎缩斑，视力下降至0.5以下。如暴力较强，长期黄斑区水肿不消退，可发展为囊样变性，使黄斑呈蜂窝状，当囊样变性前壁破裂或消失后，其表面反光亦消失，此事称为黄斑穿孔。（二）视网膜挫伤性坏死 contusive necrosisi of retina 又称外伤性黄斑变性。为重度挫伤性视网膜水肿。1、损

34、伤原因和机制眼球重度挫伤。2、临床表现1）眼底见重度的视网膜乳白色浑浊，多伴有眼底出血。2）挫伤所致的黄斑水肿逐渐消退后，视力不但不能提高反而下降，可出现中心视野缺损。3）黄斑水肿逐渐消退后数周，在损伤部位出现脱色素区，或色素紊乱、增生，中心凹反射消失，有时伴有小的萎缩斑；色素继续增生，则黄斑中心部形成黑斑或周围色素环。4）ERG检查见a波、b波振幅下降，b波下降越明显，损伤越重。VEP表现为峰潜时延长，波幅降低。3、法医学鉴定1）损伤认定根据眼底检查、视觉电生理检查、视力损害情况。2）损伤程度（三）外伤性黄斑裂孔 traumatic macular hole 眼球严重挫伤时，无论水肿是否消退

35、，均可导致黄斑囊样水肿，囊样变性，进而产生黄斑裂孔。1、损伤原因和机制2、临床表现1）中心视力严重减退或丧失，视野检查可出现绝对性中心暗点；2）眼底见黄斑中心凹或中心凹旁裂孔；其中位于中心凹的裂孔边缘清晰，稍隆起，大小不超过视盘，裂孔若位于中央凹旁则较大且边缘不整齐；3）裂孔基底部可见散在的白点和色素，周围有时出现视网膜皱褶及黄白色病灶。3、法医学鉴定1）损伤认定2）损伤程度患有高度近视者，由于视网膜常有退行性变或玻璃体液化，较易产生网脱，此种情况，眼外伤应是诱因或条件性损伤。（四）外伤性视网膜出血 traumatic retinal hemorrhage挫伤导致视网膜微循环障碍，可发生小灶性

36、出血。深层出血：为圆形或不规则形。浅层出血：位于神经纤维层者多为火焰状； 位于视网膜和玻璃体之间的出血，常位 于黄斑区，呈舟状，严重影响视力。（五）外伤性视网膜脱离traumatic retinal detachment眼球受钝挫伤后，使视网膜产生裂孔，致使胶状的玻璃体通过裂孔侵入视网膜下间隙，产生网脱。外伤性网脱包括眼球钝挫伤及眼球穿孔伤造成的网脱，具有以下特征：1）眼部严重的钝挫伤；2）常发生在视网膜的颞上方；3）锯齿缘离断多认为与外伤关系密切；4）或有脉络膜出血、炎症或玻璃体病变机化收缩或牵拉引起的迟发性网脱。在进食、高龄或患炎症的视网膜，较轻的挫伤及可引起裂孔，特别是在玻璃体与视网膜粘

37、连处。注意：既往有中心性视网膜、脉络膜病变或老年性黄斑变性，可遗留有萎缩斑及色素斑，在眼受伤当时或短时间内见到这些陈旧性病变，即为既往黄斑部疾病的后遗症。八、视神经钝挫伤视神经管内的一段视神经被硬脑膜固定在管壁，当额部或眉弓步受暴力打击时，因视神经管变形挫伤视神经，或由于应力传递，视神经管内的神经鞘膜扭转，影响视神经微循环障碍，出现视力障碍。随之发生下行性原发性视神经萎缩。 原发性视神经萎缩：首先发生在视神经管内挫伤区域。继之下行发展至视网膜神经节细胞，上行可发展至外侧膝状体。 继发性视神经萎缩：炎症、水肿引起的视野缺损，乳头边界模糊，颜色苍白。视野向心性缩小。原发性继发性视乳头颜色苍白或瓷白灰白或蜡黄边缘清晰模糊血管早期正常，晚期动静脉变细动脉变细，经脉正常或稍，血管周围有髓鞘渗出灶无可有或已变成萎缩斑或色素斑病因外伤、中央动脉栓塞、球后视神经炎、视路压迫视乳头炎、视网膜炎、脉络膜炎、乳头水肿视乳头苍白和视力障碍成正比，即视力减退不