生理学-第八章 尿液

1、第八章 尿的生成和排出大纲：生理：(八)尿的生成和排出一、肾单位第一节 肾的功能解剖特点及散在考点(一)肾小体肾小球小囊）：滤过糕医学记(二)肾小管与集管一起完小管重吸收分泌。(三)皮质肾位和肾单位分类皮质肾单位近髓肾单位肾小球位置外、中层皮质内层皮质数量80%-90%10%-20%特点肾小体较小髓袢较短肾小体较大髓袢较长小 A 分支口径：入/出=2：1 有利于滤过出球小 A 毛细血管有利于重吸收口径:入/出=1无明显差异/利于重吸收形成U 维持肾髓质间质高渗当U 肾二、肾内分泌功能(一) 肾素：球旁/近球/颗粒细胞(二) 1-羟化酶：小管上皮细胞(三) EPO：间质细胞(四) 前列腺素、激肽

2、释放酶等雪糕医学笔记1,25(OH)2VitD3 的合成P33。三、肾清除率(一)成人每天有 35g 谢终产需由泄，溶度约 7g/100mg，此每量不应少于 500ml。床上 24 小尿量400ml 尿，100ml无尿(二)除率=GFR（菊更准确、内生清除率常用被肾小滤过，小管重收和泌2005-2016检测内生肌酐清除率时要求禁食蛋白质，避免剧烈运动。影响GFR 的因素影响菊粉、肌酐的滤过，但滤过膜的孔径不影响。(三)清除率GFR：被管净分（一分泌、能被收）。(四)清除率GFR：被管净重收（被重吸、可分泌）。(五)清除率=0（萄完全被端小吸收）：代表重吸收率2007(六)清除率=血浆（碘锐、对

3、马尿酸）：在脉浓度零（全清除）1998-2006计算题清除率=滤过分数=GFR/19%-20%肾血流量（1-HCT）栗子：如对氨基马尿酸血浆浓度 0.02mg/ml、尿中浓度 12.6mg/ml、尿量 60ml/h、肾小球滤过率 125ml/分，则：清除率=12.660 600.02=630ml/ 分肾血浆流量=630ml/分滤过分数=125/630=20%肾血流量=630（1-45%）=1145ml/分四、自由水清除率(一)自由水除率（CH2O）反映小保留的能力。(二)尿液高：CH2O值。(三)尿液低：CH2O值。(四)肾小管缩功退：CH2O正值。雪糕学笔记五、排反射膀胱内尿量膀胱壁牵张感受

4、器传入神经大脑皮层（尿意 骶髓初级排尿中枢正反馈传出神经 膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张 阴部神经冲动尿道外括约肌舒张尿道壁感受器尿液流经尿道排尿(一)传入神受损胱充盈不能张力增（无膀胱）溢流失禁(二)骶髓受，传经（盆经）损尿潴留期间：8 版尿潴留、9 版溢流性尿失禁(三)脊髓休（高髓受损）之后：尿失禁第二节 肾小球的滤过入球动脉出球动脉管周毛细血管肾静脉肾小球滤过重吸收原尿分泌终尿一、滤过膜(一)构成/(二)机械屏障和电荷屏障（机械屏障更重要）（）（。在生理pH /等电点 PI等电点即蛋白质呈电中性的溶液 pH蛋白尿pHPI 时相当于溶液中 OH-比较多，中和-COOH的H+变成 COO-

5、选择性：白蛋白肾小球疾病滤过屏障受损肾小球性蛋白尿非选择性：白蛋白、免疫球蛋白、补体C3 等肾小管性蛋白尿：肾小管对小分子蛋白质（例如2-微球蛋白）重吸收障碍大部分肾小球疾病出现蛋白尿的机制是机械屏障和电荷屏障都受损。一个例外是微小病变性肾病/脂性肾病/足突病。它的特点如下：蛋白尿。二、肾小球滤过血液流经肾小球毛细血管时，一些血浆成分（除了血细胞，多数蛋白质）被滤过进入肾小囊囊腔，该过程称为肾小球滤过。滤过到肾小囊囊腔的称为超滤液（原尿）。 雪糕医学笔记(一)原尿与血浆的成分差别原尿中缺少不能被滤过的蛋白质，因为蛋白质受到机械屏障和电荷屏障的阻挡。血管内溶血（红细胞在血管内破坏过多产生大量游离

6、血红蛋白）/（）（）（细胞脱）(二)概念双125ml/分（180L/d）心输出量是一侧心室与体表面积有关的指标GFR、心输出量/心指数、BMR（20.2耗氧量体表面积）、肺活量等滤过分数计算：GFR/流量（/1-HCT）。正常值：19%（19%。有效滤过压2005组织液生成的有效滤过压：（毛细血管血压+组织液胶渗压）-（组织液静水压+血浆胶渗压）计算 （肾小球毛细血管血压+肾小囊胶渗压）-（肾小囊囊内压+血浆胶渗压）。 0+2011-2013-2019 当有效滤过压=0滤过停止 GFR GFR 肾小球毛细血管血压2007（）。 肾小囊囊内压雪糕医学笔记尿路梗阻（尿路结石等）囊内压新月体性肾炎：

7、肾小囊壁层上皮细胞增生。 血浆胶体渗透压大量输液、肝硬化、肾小球疾病等白蛋白血浆胶体渗透压有效滤过GFRGFR肝硬化腹水GFR（）急性肾衰竭发病机制肾前性AKI（）大失血、体液丢失过多、心衰等有效循环血量肾灌注不足肾小球毛细血管血压肾后性AKI尿路结石、前列腺增生、盆腔肿瘤、神经源性膀胱等尿路梗阻肾小囊囊内压肾性 AKI（例如急性肾小管坏死ATN）肾缺血、肾中毒（鱼胆、蘑菇、甘露醇等）、原尿外漏和肾小管阻塞肾前性AKI 的大失血和肾性 AKI 肾缺血的区别肾前性是入球小动脉的问题，血流重新分配，肾后性是出球小动脉的问题，肾小球滤过率下降更明显，肾功能恶化更严重。（出球小动脉的分支管周毛细血管营

8、养肾小管及其周围间质，缺血导致肾小管坏死）（尿中水多了）尿钠、钠排泄分数、肾衰指数（尿中钠多了）尿肌酐/血肌酐（尿素吸收少了血尿素氮少了）先记忆ATN，肾前性AKI 和ATN 专题 11 影响肾小球滤过率的因素一、有效滤过压（肾小球毛细血管血压-（肾小囊囊内压+血浆胶渗压）(一)向入球移动GFR。(二)向出球移动GFR。二、肾血浆流量肾血浆流量血浆胶渗压上升的速度慢滤过平衡点向出球小动脉移动GFR大量输液血浆胶渗压有效滤过压 肾血浆流量滤过平衡点向出球小动脉移动GFR2014三、滤过系数(一)取决于过膜效通透数和积。雪糕学笔记(二)肾小球炎(增疾病，如毛管内增性肾炎皮细胞系膜生)肾球毛管闭塞有

9、滤能的毛血管）GFR。(三)交感神、CAAngIIADH/VP等血管物质收膜细胞GFR2020入系球动脉收缩入系肾小球毛细血管血压有效滤过压肾血浆流量滤过平衡点向入球小动脉移动大失血交感神经、RAAS 兴奋膜细胞收缩滤过膜有效通透系数和面积GFR水、Na+重吸收尿量专题 12 肾血流量的调节一、肾血流量的自身调节(一)肾动脉压/肾动脉灌注压/平均动脉压在 70-180mmHg 变化时，肾血流量和 GFR 相对稳定。肌源性若入球动脉压牵张入球动脉平滑肌机械门控 Ca2+通道开放（Ca2+内流）入球动脉收缩肾血流量不会因为灌注压升高而增多。雪糕医学笔记管球反馈肾血流量和 GFR远曲小管致密斑 Na

10、+入球动脉阻力肾素AngII选择性收缩出球动脉（肾小球毛细血管血压）肾血流量和ACEI/ARB 不能用于双肾动脉狭窄。大失血肾动脉压第三节 小管重吸收和分泌、尿浓缩稀释、调节一、近端小管是大部分物质的主要重吸收和分泌部位(一)近端小管的球管平衡分类球管平衡球管反馈自身调节定义近端小管对Na+和水的重吸收率总是占GFR 的 65%-70%（定比重吸收）肾动脉压在 70-180mmHg 肾血流量和GFR 相对稳定意义维持尿量和尿钠的相对稳定维持肾血流量和GFR 的相对稳定机制近端小管周围毛细血管血压、血浆胶渗压远曲小管致密斑影响入球动脉阻力和肾素GFR近端小管周围毛细血管血压水、Na+重吸收（）G

11、FR（）水钠滞留（肾炎性水肿）（）(二)近端小管对葡萄糖、氨基酸、NaCl、水的重吸收概述100%2/3Na+跨细胞）（）。Cl-。Na-/过程（=0）肾糖阈180mg/dL2000-2001 意义：反应葡萄糖在肾小球滤过和近端小管重吸收之间的关系。糖尿病患者血糖浓度180mg/dL葡萄糖不能被近端小管全部重吸收终尿含葡萄糖。因此尿糖是诊断糖尿病的线索。肾糖阈180mg/dL 见于：GFR 降低（老年人、肾小球肾炎、糖尿病肾病等）。这种情况下血糖已经180 却仍然没有尿糖，出现假阴性。肾糖阈180mg/dL 见于GFR（妊娠等）小管重吸收葡萄糖障碍（肾性糖尿）这种情况下血糖 150 时就出现尿

12、糖，出现假阳性。SGLT-2 抑制剂（达格列净/恩格列净）降低血糖、血脂、体重、尿酸、血压、尿蛋白。适合治疗糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、慢性心衰。(4) 渗透性利尿1997-2005-2011-2015 机制：小管液中的溶质浓度渗透压水重吸收尿量 举例：）Na-H 交换和Na-K交换（重吸收Na+、分泌H+、分泌K+）高钾酸中毒、低钾碱中毒（血H+Na-H Na-K 血K+） （血HNa-H Na-K 血K）血KNa-K Na-H 交换） 血 K Na-K Na-H 尿呈酸性）最重要的是看病因。但是大量输入库存血时，高钾碱中毒。库存血糖酵解红细胞破裂K+流出来高钾血症。库存血加入枸橼酸钠，枸

13、橼酸钠在肝脏转变成碳酸氢钠碱中毒。33(三)HCO -、NH /NH +的转运1998-2010-2020-202133重吸收HCO3-Na+、分泌H+、分泌NH3/NH4+重吸收HCO3-CO2。近端小管重吸收HCO3-80%。分泌 H+：Na-H （以Na-H）。由于近端小管是绝大部分物质重吸收和分泌的主要部位，所以肾小管和集合管分泌 H+的主要方式就是Na-H 交换。4分泌 NH3/NH4+：近端小管等以Na-NH +(Na-H 交换为主每分泌 2 个 NH4+ 个HCO3-）NH3为主（1 个NH31 个4HCO3-）。重吸收HCO3-Cl-（Cl-）。可导致肾小管酸中毒（Na-H 交

14、换引起的酸中毒）和低钾血症（麻痹瘫痪） 的因素（Na-H Na-K ）（Na-H Na-K ）甲旁亢（PTH抑制近端小管重吸收HCO3-Na-H Na-K ）PTH 升钙降磷机制之一：远曲小管重吸收 Ca2+、重吸收磷。碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）周期性瘫痪的原因和乙酰唑胺预防的机制K+（）（双下肢对称肌无力）K+药理学中有两个有意思的药2.近端小管的物质转运Na-K 交换和Na-HH+集合管NH3NH3以Na-NH4+HCO3-NH3/NH4+、泌H+（Na-H Cl-的重吸收滞后于HCO3-。近端小管的重吸收近端小管对Na+Cl-、H2O 67%（）。近端小管对HCO3-80%（CO2形式2

15、005-2007-2012-2014-2015近端小管对G/AA100%2003-200940%-50%。近端小管对K+67%。Ca2+70%。Cl-Cl-Cl-Na+顺电位差被动重吸收。二、终尿K+的主要来源远曲小管和集合管主细胞分泌 K+(一)K+在各肾小集合管有重，以近小管（65%-70%）。(二)K+在各肾小集合管有分以远曲管和管为主。分泌 H+Na-H 主要）、H-ATP酶集合管闰细胞分泌H+：H-ATPH-KATP （重吸收K）分泌 Na-H 交换（近端小管）H-ATP 酶（近端小管集合管闰细胞）质子泵H-K-ATP 酶（集合管闰细胞）分泌 K+Na+Cl-挤，通过细胞间隙进入血液

16、。同时K+影响 K+K+（只要重吸收Na+，就会分泌K+）（概率低）K+K+分泌。氢氯噻嗪利尿过程中使小管液流量，所以会导致低钾血症。螺阿螺阿米洛利、氨苯蝶啶：抑制ENaC为什么镁钾是一家呢？ROMK 可以被 Mg+堵住，如果低镁血症堵不住了，相当于 K+始终外流。三、尿浓缩稀释(一)三大条件2004-2012-2017-2019U （）若U （NaCl 和尿素）肾髓质渗透梯度肾浓缩功能。肾的浓缩功能就是把小管液的水吸收。肾缺血(出球动脉的肾缺血即肾性 AKI/ATN):肾浓缩功能尿比重和渗透压、尿肌酐/血肌酐、血尿素氮/血肌酐、尿钠、钠排泄分数、肾衰指数/（）髓袢升支细段至集合管外髓部的渗透

17、梯度由NaCl维持。集合管内髓部的渗透梯度由NaCl+（50%）。逆流倍增=渗透梯度=渗透浓度=渗透压。：ADH （AQP-2）。(二)尿浓缩稀释的过程近端=降细升段稀释不重吸收NaCl重吸收水尿液显著浓缩2019水NaCl小管液组织间液髓袢升支细段（顺浓度被动重吸收）开始稀释NaCl 增加内髓部渗透压髓袢升支粗段（依靠Na-K-2Cl 同向转运体NKCC2 重吸收）2011显著稀释NaCl 增加外髓部渗透压远曲小管（依靠Na-Cl 同向转运体重吸收）1996继续稀释(低渗尿)-（）重吸收NaCl（ENaC）重吸收水（ADH AQP-2）（）此时根据水盐平衡的需要而调节，终尿低渗、等渗或高渗都

18、可能出现。主细胞闰细胞考点分泌K（终尿K 的主要来源）2017 K 多吃多排、少吃少排、不吃也排） 小管液流量、醛固酮K 分泌 阿米洛利抑制ENaC 低效利尿+保钾质子泵分泌HH-KATP 酶重吸收KADH 对集合管水通透性的影响ADH集合管主细胞顶端膜AQP-2（）小（。ADH集合管主细胞顶端膜AQP-2水重吸收（）ADH 和营养不良对内髓部渗透梯度的影响ADH（调控 UT-A1/A3）（）（）生理学中的尿素循环尿浓缩稀释近端小管髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段远曲小管集合管小管液组织间液水出盐出水出尿素入盐出（被动）盐出（Na-K-2Cl）盐出（Na-Cl）尿素出（内髓部尿素才会出去，

19、而且受到 ADH 调控）小管液渗透压2002-2008等渗浓缩高渗（髓袢降支细段）开始稀释显著稀释 末端：低渗继续稀释 低渗由 ADH 决定（机体的水盐状态决定） 渗透压不定进入集合管的小管液呈低渗。雪糕医学笔记利尿剂利尿剂靶点作用机制主要不良反应甘露醇-小管液溶质浓度渗透性利尿低钾血症乙酰唑胺-抑制碳酸酐酶HCO3- 重吸收低钾血症肾小管酸中毒（Na-H 交换Na-K 交换）袢利尿剂(呋塞米、依他尼酸)髓袢升支粗段抑制Na-K-2Cl 转运体外髓部渗透压远端小管和集合管重吸收水（破坏逆流倍增最主要的动力，明显阻碍尿的浓缩）低钾血症耳毒性（血管纹维持耳蜗内电位/内淋巴高钾，依靠Na-K-2Cl

20、）氢氯噻嗪远曲小管抑制Na-Cl 转运体低钾血症螺内酯依普利酮远曲小管、集合管拮抗醛固酮受体高钾血症阿米洛利氨苯蝶啶远曲小管、集合管抑制主细胞ENaC高钾血症大部分利尿剂都是排钾利尿剂，原因就是利尿剂都会导致小管液流量进而导致低钾血症。雪糕医学笔记(一)肌源性(二)管球反馈(三)球管平衡(四)渗透性专题 13 尿生成和排出的调节二、神经调节入球动脉收缩肾小球毛细血管血压有效滤过压肾血浆流量滤过平衡点向入球小动脉移动交感神经系膜细胞收缩滤过膜有效通透系数和面积GFR 肾素醛固酮、ADH水、Na+重吸尿量三、小管的体液调节(一)ADH 2001名字：抗利尿激素ADH=血管升压素VP=AVP=（尿量

21、）作用（调控AQP-2）集合管（UT-A1 UT-A3）激动血管V1-R（）垂体后叶素可治疗咯血、消化道出血等。禁用于冠心病、高血压、心衰、孕妇。（GPCR）ADH 激动集合管主细胞 V2-R(GPCR)G 蛋白活化AC 活化cAMPPKA主细胞顶端膜AQP-2集合管对水通透性肾性尿崩症（集合管主细胞V2-R 缺陷）：终尿量、尿渗透压 小细胞肺癌产生 ADH（异位内分泌综合征）稀释性低血钠6.ADH 2007-2010ADH 1996-2003-2008-2009-2011-2012-2014-2021 血浆晶体渗透压（最重要）(刺激下丘脑渗透压感受器，位于下丘脑前部室周器) 血容量(刺激心肺

22、容量感受器) 动脉血压（刺激颈动脉窦主动脉弓压力感受器） 应激、创伤、疼痛、恶心ADH 老年男性饮酒后发生急性尿潴留，警惕前列腺增生。大量出汗、高热、严重呕吐腹泻：血浆晶体渗透压ADH尿量、尿比重 饮大量清水：血浆晶体渗透压ADH尿量、尿比重（水利尿）引起尿量的利尿机制 渗透性利尿：糖尿病、高渗葡萄糖、甘露醇小管液溶质（自身调节） 水利尿：大量清水血浆晶体渗透压ADH（检测肾脏的稀释能力） 生理盐水利尿：快速静注大量生理盐水雪糕医学笔记细胞外液、ADH()低渗性脱水丢钠ADH血容量尿量(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAAS 雪糕医学笔记易休克血容量ADH后期尿量血管紧张素原（肝）肾素AC

23、EI激肽原血管紧张素I（AngI）缓激肽血管紧张素转化酶/激肽酶/ACE血管紧张素II（AngII）失活AT1-R血压升高AT1-R 阻断药/ARB 促进尿酸排泄B1 （） B2 NO、PGI2、EDHF/肾素/近球/因素作用机制肾动脉灌注压(血容量、血压、长期低盐饮食等)入球动脉牵张感受器肾素小管液 Na+（血浆 Na+、肾小球滤过 Na+）远曲小管致密斑感受器肾素交感神经兴奋肾小球球旁细胞1-R肾素舒张肾血管的物质PG、缓激肽、小剂量多巴胺肾素 NO、ANP肾素收缩肾血管的物质AngII、大剂量VP、ET肾素NA、Adr肾素作用备注全身微动脉收缩（外周阻力）静脉收缩（回心血量）AngII

24、最强CRH 作用ACTHGCGC 有允许作用直接促进肾上腺皮质球状带分泌醛固酮AngIII 最强ADH/VP、缩宫素促进心血管重构ACEI/ARB 延缓心室重构治疗慢性心衰引起口渴和喝水刺激间脑穹隆下器和终板血管器调节交感神经活动度 中枢对压力感受性反射敏感性AngII 肾动脉压在 70-180mmHg：GFR致密斑 Na+AngII选择性收缩出球动脉肾小球毛细血管血压GFR恢复 肾动脉灌注压70mmHg：GFR致密斑 Na+AngII主要收缩入球动脉GFR AngII收缩系膜细胞滤过系数GFR AngII近端小管重吸收 Na+和水 AngII醛固酮主细胞重吸收 Na+和水，分泌K+ AngIIADH主细胞重吸收水雪糕医学笔记醛固酮性质：作用2000-2001-2013-2018 促进远曲小管和集合管主细胞重吸收Na+和水、分泌K+（保钠保水排钾） 醛固酮能增强血管平滑肌对缩血管物质的敏感性、且强于糖皮质激素（核受体/）的因素 RAAS（血容量等）醛固酮保钠保水排钾机制 醛固酮诱导