肝癌治疗的全程管理-20141128课件

1、肝癌治疗全程管理策略主要内容肝癌诊断分期评估肝癌患者预后的影响因素肝功能残肝评估肿瘤预后因素评估肝癌患者治疗策略的选择不良反应的管理是实现肝癌患者管理的桥梁肝癌诊断分期 正确分期并根据分期治疗是肝癌患者最大获益的重要保证最佳支持治疗(BSC)化疗栓塞姑息疗法消融术肝移植手术切除根治疗法有无正常中期 (B)多结节，Child-Pugh A-B,PS 0终末期 (D)Child-Pugh CPS 34相关疾病极早期 (0) 单发结节 2cmChild-Pugh A,PS 0 早期 (A)单发结节或3个结节3000例经索拉非尼治疗的GIDEON研究，在基线时，收集患者信息和疾病特点；随访期间，收集结

2、果数据：OS定义为开始使用索拉非尼至任意原因导致死亡的时间，存活或失访的患者在最后的随访日被删失；疾病进展时间(TTP)定义为开始使用索拉非尼至肿瘤第一次记录在案的影像学进展GIDEON研究证实肝功能是影响肝癌患者生存时间的重要因素自开始治疗(天)生存分布函数Child-Pugh A, 中位数(95% CI)13.6(12.8-14.7)个月 (n=1975)Child-Pugh B, 中位数(95% CI)5.2(4.6-6.3)个月 (n=669)Child-Pugh C, 中位数(95% CI)2.6(1.5-4.0)个月 (n=73)Poster presented at the An

3、nual Meeting of the American Society of Clinical Oncology Child-Pugh分期是肝癌患者生存的评估预测因素Kudo M, et al. J Gastroenterol. 2003;38:207-15.生存率(%)生存期(年)残肝功能评估标准残肝体积与术后肝功能代偿不全发生率具有强相关性四川大学华西附属第一医院对2007-03/2008-02收治的75例因肝癌行肝切除术的患者进行研究术前采用CT测定患者的全肝体积, 术中被切除的肝脏组织的体积由排水法测定, 全肝体积与术中切除肝脏组织体积之差除以患者的体表面积即为标准残肝体积根据术后患

4、者肝功能代偿状况进行分组, 比较不同组间标准残肝体积均数的差异; 并根据标准残肝体积再分组, 比较组间术后发生肝功能中、重度代偿不全发率的差异结果显示：标准残肝体积 416mL/m2组术后肝功能中、重度代偿不全发生率较高陈 熙,文天夫,世界华人消化杂志 2010年6月18日; 18(17): 1829-1833残肝分数(%RLV)与肝损害呈负相关爱丁堡皇家医院对104例行肝切除术且根据标准肝功能评估后的肝癌患者残余肝脏体积应用CT进行测算，分析残肝分数(%RLV)与术后肝功能之间的关系研究结果显示：低%RLV肝切除术肝癌患者肝损害显著增加，%RLV临界值为26.6%，与严重肝损害显著相关(p0

5、.0001)1Schindl MJ, et al. Gut. 2005 Feb;54(2):289-96.Shoup M, et al. J Gastrointest Surg. 2003 Mar-Apr;7(3):325-30美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心对1999年7月-2000年12月间连续就诊的126例行肝切除术的结直肠癌肝转移患者，利用三维体积CT在术前测量患者的全肝体积以及肿瘤体积进而得到残肝体积, 并将残肝体积与术后结果进行相关性分析后, 发现约90%的术后残肝体积小于25%全肝体积的患者都发生了肝功能不全2肿瘤预后因素评估晚期肝癌预后系统预测患者生存期分为好(0-8分) 、中(9

6、-15分)和差(16-39分)3个危险组随着ALCPS分值的增高，患者3个月的生存率逐渐下降，当13分时，3个月生存率小于50%，当23时，3个月生存率降至10%以下Yau, et al. Cancer.2008;113(10):2742-51.SHARP研究入选602例患者随机分组，分析生物标志物预后价值。多因素分析结果显示ECOG评分，AFP ，微癌栓，碱性磷酸酶，VEGF，Ang2是肝癌患者的预后因素SHARP研究对肝癌晚期预后因素分析基线特征对比组P值HR(95% CI)ECOG PS0分组 vs. 0分组0.0161.36(1.06-1.75)AFP200ng/ml组 vs. 200

7、 ng/ml组0.0011.49(1.17-1.89)MVI伴MVI组 vs. 无MVI组 0. 00011.81(1.43-2.32)碱性磷酸酶中位数组 vs. 中位数组0.00031.59(1.24-2.04)VEGF101.9 ng/ml组 vs. 101.9 ng/ml组0.0151.48(1.08-2.03)Ang26043.5ng/ml组 vs. 6043.5 ng/ml组0.0011.58(.20-2.07) Llovet JM, et al. Clin Cancer Res. 2012 ,18:2290-2300. GIDEON研究结果显示：CLIP评分是肝癌预后有效预测因素意

8、大利肝癌项目(CLIP)评分CLIP评分为0或1患者的中位OS约是CLIP评分为2患者的2倍0, 中位数(95% CI)21.9(20.3-NA)个月(n=233)1, 中位数(95% CI)19.5(17.1-21.6)个月(n=689)2, 中位数(95% CI)9.8(8.7-11.2)个月(n=629)3, 中位数(95% CI)6.9(5.8-8.4)个月(n=454)4-6,中位数(95% CI)3.3(2.7-3.8)个月(n=349)生存分布函数自开始治疗(天)2013 ESMO prognostic value of baseline characteristics and

9、staging systems目前肝癌的治疗方法手术治疗肝移植放射治疗局部治疗化疗免疫疗法激素治疗分子靶向治疗系统治疗介入消融早期外科手术治疗手术可提高肝癌患者生存期作者 文献出处入组人群疗效YF Li,et al.Chin J Gen Surg 2001手术组(n=49)1、3年生存率60.5%、45.4%对照组*(n=39)32.5%、10%Chi-Leung Liu, et al.Arch Aurg 2003手术组(n=15)中位OS19.5个月对照组*(n=63)7.1个月*肝动脉置管埋泵化疗*经动脉碘油栓塞、系统性化疗、口服他莫昔芬、细胞因子或最佳支持治疗然而，术后导致高复发率Sha

10、rma R, et al.J Surg Oncol.2010;101(8):745-54.73.5%小 结外科手术是肝癌患者重要的治疗手段，特别是早期肝癌患者的首选治疗方案手术可提高肝癌患者生存期复发是术后患者生存的重要影响因素中期TACE治疗中期肝癌患者TACE是首选推荐治疗方案对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非手术HCC患者，各共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 200 9年第 25 卷第 2 期TACE：中期HCC标准治疗3年总体生存率: 26 29%持续客观有效率(3-6个月):

11、 35 39%巴塞罗那和香港两项研究：奠定TACE成为中期HCC标准治疗的基础1Lo CM, et al. Hepatology. 2002;35:1164-71. 中国抗癌协会2010年肝癌全国调研数据中国一项治疗HCC调查研究2：其他治疗方法包括：手术、全身药物、消融、放射治疗TACE治疗HCC同时导致了复发和转移风险正向作用：肿瘤组织死亡负向作用：新生血管增生复发、转移率高Jia ZZ,et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(19):1472-5. START研究：索拉非尼联合TACE的II期临床研究HCC 患者：BCLC BECOG PS 0,1C

12、hild-Pugh 7 最大肿瘤10cm既往未接受过TACE治疗首要终点: 安全性 & 耐受性 次要终点: PFSTTP TACE次数缓解率和疾病稳定率 血清AFP变化 一项评估索拉非尼联合TACE治疗HCC疗效及安全性的前瞻性、开放性、II期临床研究。亚洲共31家中心参加，入组197例患者；中国有12家中心参加，共入组70例患者天数第1次TACE1索拉非尼, 400mg bid-5-44 14第2次TACE索拉非尼，400mg bid间隔6-8 周TACE最多可行6次*选择性对营养肿瘤的血管给予碘油乳剂（5-20 mL）及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用可吸收微粒（明胶海绵）进行栓塞

13、；#安全性根据NCI CTCAE version 3.0进行评估TTP-至疾病进展时间，PFS-无疾病进展时间，OS-总生存期试验设计Available from START Final Statistical Analysis ReportSTART研究： TACE联合索拉非尼显著改善TTP和PFS中位TTP 达13.8个月中位PFS达12.8个月Available from START Final Statistical Analysis Report 索拉非尼联合TACE治疗HCC患者疗效及安全性的前瞻性、开放性、II期临床研究(START)，纳入亚洲31家中心，患者197例，中国12家

14、中心，患者70例，结果显示，TACE+索拉非尼的中位TTP和中位PFS分别达13.8个月和12.8个月生存百分比 时间 (天) 75 150.0 50 (中位) 384.0 25 705.0生存百分比 时间 (天) 75 170.0 50 (中位) 415.0 25 715.095%CI上限95%CI下限生存患者95%CI上限95%CI下限生存患者一个周期（天）一个周期（天）无疾病进展率无疾病进展率 START研究期中分析： 联合治疗延长TACE治疗间隔，保肝获益2年观察期时，73.5%的患者只接受了1-2次TACEChao Y, et al. Int. J.Cancer:132,244824

15、58 (2013)患者比例(%)TACE次数 SPACE研究： TACE联合索拉非尼，亚洲人群获益显著*疾病进展风险 = (1-HR)100% *死亡风险 = (1-HR) 100%Available from 2012 Gastrointestinal Cancers SymposiumOS:亚洲死亡风险*降低33%索拉非尼中位OS：NR95%CI：500天，NR安慰剂中位OS：NR95%CI：366天，NRHR:0.67795% CI:0.355, 1.29P = 0.117索拉非尼中位TTP：168天95%CI：164天,179天安慰剂中位TTP：113天95%CI：111天,171天H

16、R:0.72095% CI:0.456, 1.135P = 0.078TTP:亚洲疾病进展风险*降低28%生存率无疾病进展率天天小 结TACE是中期HCC的标准治疗复发是TACE治疗肝癌患者生存期的影响因素TACE联合索拉菲尼可有效延长肝癌患者生存期晚期全身治疗方案晚期肝癌患者的特征有淋巴结转移或远处器官转移Child-Pugh A-B级PS评分为1-2分肿瘤侵犯门静脉Forner A, et al. Lancet.2012;379:1245-55.国内外权威性指南/共识一致推荐索拉非尼治疗晚期HCC的首选美国国家综合癌症网(NCCN)HCC临床实践指南巴塞罗那(BCLC)HCC分期和治疗策略

17、亚太肝病学会(APASL)HCC治疗指南日本肝脏病学会(JSH) HCC临床实践指南原发性肝癌诊疗规范（2011年版）美国肝病研究协会(AASLD)HCC临床治疗指南EASL/EORTC HCC诊疗指南索拉非尼指南证据充足EMSO/ESDO治疗、诊断及随访临床实践指南注：ESMO：欧洲肿瘤内科协会；ESDO：欧洲消化道肿瘤学会；EASL：欧洲肝脏研究学会；EORTC：欧洲癌症研究与治疗组织目前靶向药物在肝癌治疗中的进展索拉非尼唯一被证实可延长患者生存期靶向药物临床研究状态结果例数OS (m)Sorafenib期阳性60210.7 vs.7.9（对照组）期阳性2266.5 vs. 4.2（对照组

18、）Sunitinib期 一线研究阴性因严重不良事件及疗效未达到预设终点而失败BrivanibBRISK PS 期 二线研究阴性跟安慰剂相比不能显著延长OSBRISK FL 期 一线研究阴性跟索拉非尼相比不能显著延长OS BRISK TA 期 TACE后辅助治疗进行中870BRISK APS 期 亚太二线研究进行中252Linifanib期 一线研究进行中1100Everolimus期 二线研究进行中531研究表明，综合治疗能给肝癌患者带来较好的生存获益研究显示，在肝癌发生肺转移时，采用综合治疗，其生存获益优于单一治疗以及不治疗，中位OS分别为18.6个月、6.3个月及4.1个月，P0.001生

19、存率%时间(月)综合治疗组单一治疗组不治疗组患者例数综合治疗不治疗 总计单一治疗：肝切除、索拉非尼、放疗、TACE综合治疗：肝切除+索拉非尼肝切除+TACE+放疗肝切除+放疗肝切除+TACE+放疗+索拉非尼肝切除+放疗+索拉非尼TACE+放疗TACE+放疗+索拉非尼TACE+索拉非尼放疗+索拉非尼不治疗：仅接受保守治疗对76例晚期肝癌伴肺转移患者进行研究，35例采用综合治疗、19例采用单一治疗、22例不治疗，探讨晚期HCC伴肺转移患者的临床特点及预后单一治疗Yang T,et al. World J Gastroenterol 2012 May 28; 18(20): 2533-2539.西京

20、医院韩国宏研究索拉非尼联合TACE治疗研究纳入标准 BCLC B-C期HCC ECOG PS 0-1 Child-Pugh A-B试验设计TACE+索拉非尼(N=45)终点指标 OSN=222索拉非尼400mg/bid所有患者每6-8周随访一次，每次随访内容都包括详细的病史和体格检查、ECOG体能状态评分、Child-Pugh评估和腹部CT /MRI扫描TACE前后持续服用索拉非尼治疗Zhao Y, et al.Ann Oncol. 2013;24(7):1786-92.晚期患者占80%晚期肝癌使用索拉非尼联合TACE治疗：一个222例患者的大规模多中心研究研究结果显示：索拉非尼联合TACE可

21、有效治疗晚期肝癌全体患者中位OS为12个月C1组晚期HCC患者采用索拉非尼联合TACE治疗，中位OS为17个月，经过优选患者，可延长患者生存时间Zhao Y, et al.Ann Oncol. 2013;24(7):1786-92.月生存率生存率月C1: 17月C2: 7.7月中山医院王建华研究索拉非尼联合TACE治疗研究纳入标准 BCLC B-C期HCC ECOG PS 0-1 Child-Pugh A-B试验设计TACE+索拉非尼(N=45)TACE(N=45)终点指标 OSN=90索拉非尼400mg/bid所有患者每6-8周随访一次，每次随访内容都包括详细的病史和体格检查、ECOG体能状

22、态评分、Child-Pugh评估和腹部CT /MRI扫描TACE前3天中断和TACE后至少3天中断索拉非尼治疗Qu XD, Wang JH, et al. BMC Cancer.2012;12:263.晚期患者占62%晚期患者占64%* Overall Survival(OS)，总生存期The efficacy of TACE combined sorafenib in advanced stages hepatocellullar carcinoma晚期肝癌使用索拉非尼联合TACE的疗效研究研究结果显示：与单用TACE组相比，索拉非尼联合TACE组显著延长晚期肝癌生存期联合组中位OS 27个

23、月, 单用TACE组中位OS 17个月Qu XD, Wang JH, et al. BMC Cancer.2012;12:263.P = 0.001累计生存率(%)总生存时间(月)TACETACE+SorafenibTACE-censoredTACE+Sorafenib-censored小 结索拉非尼是晚期HCC的标准治疗；目前尚无其他有效的系统治疗手段在患者情况允许的情况下，以索拉非尼治疗为基础，考虑索拉非尼联合其他治疗，以提高疗效优选患者BCLC C1期可TACE联合索拉非尼治疗，非优选BCLC C2期可单用索拉非尼临床上，以索拉非尼联合TACE治疗最为常用，其安全性和疗效已被多个研究所证

24、实HBV相关性HCC的治疗50病毒性肝炎相关性肝细胞癌需行抗病毒治疗抗病毒治疗有可能减少HCC 复发，提高患者的生活质量，延长生存期随机对照临床试验(RCT) 研究也提示NAs *改善HBV 相关性HCC 患者的肝功能，提高生存率在HBV/HCV 相关性肝硬化基础上，病毒活跃复制不仅导致HCC 的发生/复发，同时也是各种终末期肝病事件发生的危险因素*Nas = 核苷( 酸) 类似物1、HBV/HCV 相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议51抗病毒治疗显著降低肝癌术后复发风险1、Wong JS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011 May;33(10):1104-

25、12.52抗病毒治疗显著降低肝癌术后全因死亡1、Wong JS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011 May;33(10):1104-12.53抗病毒治疗显著降低肝癌术后肝衰竭死亡率1、Wong JS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011 May;33(10):1104-12.晚期肝癌治疗进展后的治疗方案其他靶向药物二线治疗研究未取得阳性结果靶向药物临床研究状态结果例数OS (m)BrivanibBRISK PS 期 二线研究阴性2011年底宣布结果为阴性：跟安慰剂相比不能显著延长OSBRISK TA 期 TACE后辅助治

26、疗进行中870BRISK APS 期 亚太二线研究进行中252Linifanib期 一线研究进行中1100Everolimus(依维莫司)III期 EVOLVE-1试验索拉非尼治疗进站后失败5312013年8月7日宣布研究失败 索拉非尼治疗疾病进展后加量可降低疾病进展风险 101例患者在索拉非尼治疗HCC常规剂量失败后随机分为两组，一组将索拉非尼加量至600mgBid，一组对症支持治疗(2011ASCO年会) 两组疗效未见显著差异 ( P0.05 )，但疾病进展风险下降了33%，且安全性良好Rimassa L，Pressiani T，Boni C，et al. A phase II rando

27、mized dose escalation trial of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma.Oncologist.2013;18(4):379-80.组别nmTTPmPFSmOS安全性S+BSC493.973.917.55两组相似BSC522.02.695.89正确认识不良反应在获益的同时也引起了相应的不良反应药 物作用靶点不良反应索拉非尼EGFRFLT3手足综合症EGFR皮疹、瘙痒C-KIT脱发、毛发褪色EGFR腹泻VEGF血压升高陈喆，梅丹，汤致强.中国新药杂志.2009,18(18)：1807-1

28、1正确的态度来看待不良反应索拉非尼相关的药物不良反应，可以在早期预测患者的疗效出现不良反应者，中位生存时间更长Zhao Y, Yang M, Qi X, et al. Hepatology, 2012, 56(2):790-791.Bettinger D, Schultheiss M, Kunppel E, et al. Hepatology, 2012,56(2):789-790.研究结果显示：索拉菲尼常见不良反应与患者生存率相关中位生存期(月)P0.01P0.01P=0.090P=0.020P=0.358P=0.346P=0.351安林静,解放军护理杂志，2011年9月，2B（9A）研究显

29、示：索拉非尼皮肤毒性反应与疗效具有相关性一项汇总分析对毒性反应与疾病进展时间(TTP)的关系进行了研究D.Strumberg, et al. Euro J Cancer ( 2006); 42:548-556.索拉非尼在达到或接近临床试验推荐剂量400mg bid水平(即300mg-600mg bid)时，出现皮肤毒性/腹泻患者的TTP较那些未出现毒性反应的患者显著延长，p0.05研究显示：早期出现皮肤反应预示较好的治疗效果Bruno Vincenzi, et al. The Oncologist 2010;15:8592.早期皮肤反应：开始治疗1月内发生的皮疹和/或手足反应无早期皮肤反应有早

30、期皮肤反应至疾病进展时间（月）累积生存率N=65P=0.006中位TTP：8.1月中位TTP： 4.0 月早期皮肤毒性有无P肿瘤控制率（PR+CR)48.3%19.4%0.028研究显示：出现高血压的患者生存率显著提高Estfan B, et al. Am J Clin Oncol. 2012 Apr 27. Epub ahead of print一项回顾性分析纳入41例HCC患者，分析高血压与临床结局的关系结果：当患者治疗过程中出现高血压时，生存时间明显延长（4.5个月 vs 18.2个月，P=0.016）研究显示：出现腹泻不良反应的患者生存率显著提高DOMINIK BETTINGER, et al. HEPATOLOGY, 2012;56(2):789 综合管理不良反应可提高依从性索拉非尼相关不良反应通常是可控制和可逆的多数不良反应不需要中断治疗积极与患者沟通可能的不良反应及应对措施早期发现 迅速应对患者教育 积极与患者沟通可能的不良反应及应对措施早期发现早期治疗 有利于及早控制不良反应 有利于提高患者的依从性 有助于提高患者的生活质量Naeem Bhojani. et al. Eur urol ( 2007). doi:10.1