共济失调的康复治疗讲解

1、共济失调的康复治疗讲解共济失调的康复治疗讲解第1页共济失调概述共济运动是在前庭、脊髓、小脑和锥体外系共同参加下完成运动协调和平衡。共济失调是指小脑、本体感觉以及前庭功效障碍造成运动拙笨和不协调，累及躯干、四肢和咽喉肌时可引发身体平衡、姿势、步态及言语障碍。临床上，依据病变部位不一样，共济失调可分为小脑性、额叶性、感觉性、前庭性共济失调。共济失调的康复治疗讲解第2页类型病灶病因小脑型小脑、脑干（与小脑联络通路）小脑肿瘤、炎症、血管病和变性病深感觉障碍型顶叶或丘脑末梢神经、神经根、后索、丘脑、神经及神经根炎、脊髓痨、压急顶叶性联合变性、遗传性共济失调前庭型前庭及神经和核前庭神经炎和脑干链霉素、卡那

2、霉素、庆大霉素等中毒共济失调的康复治疗讲解第3页类型病灶病因额叶型额叶前部（额桥小脑束；网状核红核丘脑皮质束）额叶肿瘤、炎症、血管病共济失调的康复治疗讲解第4页共济失调常见表现 小脑性共济失调表现：随意运动力量、速度、幅度和节律不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。(1)姿势和步态改变：蚓部病变引发头和躯干共济失调，造成平衡障碍。站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开呈共济失调步态，严重者甚至难以坐稳，坐位时双手和双腿位呈外展位保持平衡，上蚓部受损向前倾倒，下蚓部受损向后倾倒。小脑半球控制同侧肢体协调运动并维持正常肌张力，一侧小脑半球病变 行走时向患侧偏斜或倾倒。

3、上肢共济失调不显著。共济失调的康复治疗讲解第5页(2)随意运动协调障碍：小脑半球损害引发同侧肢体共济失调。表现辨距不良和意向性震颤，上肢较重。眼球向病灶侧注视可见粗大眼震。上肢和手共济失调最重，不能完成协调精细动作，表现协同不能，快复及轮替运动异常，字迹愈写愈大(大写症)、各笔画不匀等。(3)言语障碍：因为发音器官口唇、舌、咽喉等发音肌肉共济失调，出现说话迟缓，含糊不清，声音呈断续、顿挫或暴发式，表现吟诗样或暴发性语言。(4)眼运动障碍：眼外肌共济失调可造成眼球运动障碍，出现粗大共济失调性眼震，尤其与前庭联络受累时出现双眼往返摆动，偶可见下跳性眼震、反弹性眼震等。(5)肌张力减低：小脑病变常可

4、出现肌张力降低、腱反射减弱或消失，可见钟摆样腱反射，见于急性小脑病变。患者前臂抵抗阻力收缩时，如突然撤去外力不能马上停顿收缩，可能打击自己胸前(回弹现象)。共济失调的康复治疗讲解第6页额叶性共济失调：额叶或额桥小脑束病变引发，引发对侧肢体共济失调，表现类似小脑性共济失调，如体位性平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒，症状较轻，常伴肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，伴额叶损害症状如精神症状、强握反射等。见于肿瘤、脑血管病等深感觉障碍型共济失调：病人不能区分肢体位置和运动方向，出现感觉性共济失调。如站立不稳，迈步远近无法控制，落脚不知深浅，踩棉花感，常目视地面行走，睁眼时有视觉辅助症状较轻，黑暗

5、中或闭目时难以行走。无眩晕、眼震和言语障碍，检验震动觉、关节位置觉缺失和闭目难立征阳性等。多见于脊髓后索和周围神经病变。共济失调的康复治疗讲解第7页前庭性共济失调：以平衡障碍为主，表现站立不稳，行走时向患侧倾倒，不能沿直线行走，改变头位症状加重，常伴严重眩晕、恶心、呕吐和眼震等。前庭功效检验内耳变温(冷热水)试验或旋转试验反应减退或消失。病变愈靠近内耳迷路，共济失调愈显著。四肢共济运动及言语功效正常。多见于内耳疾病、脑血管病、脑炎及多发性硬化等。共济失调的康复治疗讲解第8页各类型共济失调判别病史 1、起病急缓及病程，普通急性起病共济失调而且呈发作性，以前庭系统病变及眩晕性癫痫可能性较大。起病较

6、急，短时间内恶化者，经治疗后很快好转者以急性小脑病变、中枢神经系统炎症及脑外伤多见。起病较急，而且快速恶化者，有时可危及生命以脑血管病、脑外伤尤其是小脑出血多见。酒精中毒及维生素缺乏造成共济失调在改进营养情况后可使共济失调改进。有缓解与复发共济失调以多发性硬化多见。共济失调的康复治疗讲解第9页2、年纪与家族史 儿童期以先天性小脑发育不全、遗传性疾病、儿童期急性小脑共济失调、脑炎等多见。青年期发病者可见于少年型脊髓型遗传性共济失调症、遗传性共济失调、多发性神经炎、肌萎缩型共济失调症、肥大型间质性神经病、脊髓空洞症等。青年与壮年发病者可见于齿状核红核萎缩症、橄榄桥脑小脑变性、亚急性联合变性、毛细血

7、管扩张共济失调症等。中老年多见于小脑萎缩、椎一基底动脉供血不足、小脑出血、脑血管病等。共济失调的康复治疗讲解第10页共济失调个别有遗传原因 如先天性小脑发育不全、儿童期急性小脑共济失调、少年型脊髓型遗传性共济失调症.遗传性共济失调 多发性神经炎、肌萎缩型共济失调症、肥大型间质性神经病、齿状核红核萎缩症、橄榄桥脑小脑变性、毛细血管扩张共济失调症等。 共济失调的康复治疗讲解第11页少年脊髓型遗传性共济失调症 为最常见一类遗传性共济失调，通常呈常染色体隐性遗传，早年起病常伴骨骼畸形。临床表现：青年期发病，迟缓发展，最早症状步态不稳，步态蹒跚，站立时身体摇摆，醉汉似步态。闭目难立征阳性。肌张力低，膝踝

8、反射消失。病情逐步进展双上肢动作不灵活而拙笨，意向性震颤，出现小脑性构音困难，说话含糊不清。下肢位置觉和震动觉消失。神经系统检验发觉：肢体共济失调以下肢为主，行走和站立显著。多数患者有眼球震颤，水平眼球震颤多见，但垂直性、旋转性均可见到，通常向外侧凝视时最显著。肢体肌张力减低，下肢显著，当锥体束受损出现病理反射。感觉障碍不显著，震颤觉可受影响。少数患者可有原发性视神经萎缩。辅助检验：X线平片多有足和脊柱畸形。可有心电图改变如T波倒置，传导阻滞或QRS波异常。 共济失调的康复治疗讲解第12页遗传性痉挛性共济失调 又称遗传性小脑性共济失调。通常呈常染色体显性遗传，多数在成年起病，伴有肌张力增高和健

9、反射亢进。临床表现：首先出现迟缓进展步态不稳，易跌倒，可呈蹒跚步态或合并痉挛步态。以后上肢也受影响，出现双手拙笨及意向性震颤以致不能完成精细动作，构音障碍，讲话可出现暴发性语言。下肢出现锥体束征，如肌张力增高，股反射亢进及病理反射。不少患者伴有视神经萎缩、视网膜变性、眼外肌活动障碍、眼睑下垂。眼球震颤可能很迟才出现，无骨骼畸形。 辅助检验：CT及MRI扫描：小脑和脑干萎缩。气脑造影：见蛛网膜下腔及小脑幕下气体增多，提醒小脑及脑干萎缩。 共济失调的康复治疗讲解第13页遗传性痉挛性截瘫 本病是遗传性共济失调较多类型，属常染色体显性遗传。临床表现：最早为两腿僵硬不灵活，下肢肌强直和踝关节背曲肌无力而

10、出现剪刀步态。因髓关节屈肌无力和痉挛，病孩感到上楼困难，检验可发觉两下肢肌张力高，肌力减弱，膝踝反射亢进，病理反射阳性，无感觉障碍。发病迟缓进展，以后上肢也受影响，出现较轻锥体柬征。累及延髓时出现痉挛性构音障碍，吞咽困难和强哭强笑。晚期可有括约肌功效发生轻度障碍。可有原发性视神经萎缩和视网膜色素变性。 共济失调的康复治疗讲解第14页共济失调评价方法一、指鼻试验嘱患者先将手臂伸直，外旋，外展，以示指尖触自己鼻尖，然后以不一样方向，速度，睁眼，闭眼重复进行，并两侧比较。小脑病变可见可看到同侧指鼻不准，靠近鼻尖时动作变慢，或出现意向性震颤，且常见超出目标（辨距不良）。感觉性共济失调时睁眼做无困难，闭

11、眼则发生障碍。共济失调的康复治疗讲解第15页二、指指试验嘱患者伸直示指，屈肘，然后伸肘以触碰对面检验者示指，先睁眼做，再闭眼做，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提醒该侧小脑或迷路有病损三、跟-膝-胫试验患者仰卧，上抬一侧下肢用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时抬腿触膝易出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇摆不稳，感觉性共济失调时，患者足跟于闭目时难寻到膝盖共济失调的康复治疗讲解第16页四、轮替动作交互动作障碍评价方法。嘱患者以前臂向前伸平并快速重复做旋前旋后动作，或以一侧手快速连续拍打对侧手背，或足跟着地以前脚掌敲击地面等，小脑共济失调患者这些动作拙笨，节奏慢而不匀，轮替动作

12、不能。五、闭目难立征嘱患者双足并拢站立，两手向前平伸，闭目。如出现身体摇摆或倾斜则为阳性。仅闭目不稳提醒两下肢有感觉障碍，闭目睁目皆不稳定提醒小脑蚓部病变。蚓部病变易向后倾。一侧小脑半球病变或一侧前庭损害则向病侧倾倒。共济失调的康复治疗讲解第17页六、站立后仰试验协同运动障碍检验方法。患者取立位，嘱其身体向后仰。正常人膝盖弯曲，身体能够维持后仰位，小脑疾患时膝不能弯曲而向后方倾倒。七、步态小脑性共济失调步态小脑蚓部病变，造成躯干性共济失调。步态不规则，拙笨，不稳定和基底宽，转弯困难，不能走直线。小脑半球病变，步态不稳或粗大跳跃运动。走路左右摇摆，向病侧倾斜，视觉可个别纠正，常伴肢体辨距不良。共

13、济失调的康复治疗讲解第18页感觉性共济失调患者闭眼站立不能，摇摆易跌倒，睁眼时视觉可个别代偿，行走时下肢动作沉重，高抬足，重落地，夜间走路或闭眼时加重。共济失调的康复治疗讲解第19页共济失调治疗外科治疗经过微创手术将磁场内电极植入患者头皮下。之前手术治疗是经过脑神经损毁手术将个别脑神经损毁来控制共济失调，但脑神经一旦损毁就无法复原了，而且术后恢复也很困难，现在经过微创外科手术来治疗共济失调平已经有了结果，中国已经研制出了一个新疗法：在脑内装入脑起搏器磁场内电极，修复受损脑神经。脉冲仪在体外，解除了患者再次手术更换电池痛苦，依据患者病情天天接收体外脉冲仪治疗3-5次。体外脉冲仪经过头皮连接植入头

14、皮下磁场内电极，将电脉冲信号传入到大脑，起到给大脑电场调频作用。脉冲仪是一个能定时输出从控制器输过来电波机器，机器有开关，可依据不一样患者病情自由控制，经过天天电脉冲刺激和连续磁场调频，到达控制患者抖动和僵直等症状，脉冲仪充电在体外就能够完成，而且不妨碍患者正常生活，所以当前来说是一个比很好治疗方案。共济失调的康复治疗讲解第20页共济失调康复治疗在康复临床工作中因为中枢神经系统损伤造成小脑共济失调病历较为多见，严重影响患者步态、日常生活活动能力，造成运动随意性、姿势稳定性、平衡性、准确性等方面障碍。 治疗目标 1改进患者运动姿势基础：增强近端稳定性；改进平衡调整，使患者学会小范围运动。 2改进

15、主动肌、协同肌、反抗肌协同，使患者运动变得平稳和流畅。 3在抗重力位置上，让患者体验有目标抗重力运动。 4改进视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。 5在患者运动中，引入旋转成份，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动限制。 6训练患者恢复正常中线感和垂直感，方便他们在运动中有返回中线参考点。 共济失调的康复治疗讲解第21页治疗标准1）起初训练患者做小范围平稳而又流畅运动。范围伴随患者控制改进而逐步加大。（2）治疗应集中在训练患者在正常支持基底上（即站立时两足距离正常而不是患者因为害怕不稳定而使两足距离加大）和在抗重力位置上训练平衡。（3）发展在抗重力位置上平衡，第一步是使位置尽

16、可能稳定，其法是增加为提升稳定而设固定点（如为了站稳可用手扶桌面等）和进行压缩，如在支撑于桌或床上上肢肩部向下或在站位上经过骨盆向下进行压缩。先一个别一个别地进行，直到患者能能控制其身体单个个别、并对近端姿势调整和平衡有一些控制为止。共济失调的康复治疗讲解第22页（4）伴随治疗进展，治疗师降低其控制，并慢慢地用下述方法引导。降低压缩压力；降低稳定性固定点数目；增大运动范围，增加患者对平衡需要；从远端处理患者，迫使他去控制其较近端部位；让患者由慢到快地增加运动速度，然后再降低之；让患者重复尝试发起和停顿运动，变换运动方向，在不失去控制情况下再发起运动。（5）在近端加重量200g2kg以增加躯干和

17、近端稳定性以降低远端运动错误。但需注意，最近有些学者认为对于像深感觉型共济失调那样患者，加重量是有效；但对于本体感完好小脑型共济失调患者，效果不甚显著。（6）以后治疗集中在促进患者稳定和在特殊位置上运动控制。共济失调的康复治疗讲解第23页（7）要注意几点：在改进姿势稳定和平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢体空间定位和控住等促进技术是有用，能够结合情况应用。对这类患者应用震颤是不宜。PNF中节律性稳定不适于用来建立这类患者姿势和近端稳定，因患者问题是要经过微细肌控制以调整运动，而不是激发运动单位或保持固定位置。在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时，不宜在水中运动池中作直立运动，因浮力会加重失平衡。共济失调

18、的康复治疗讲解第24页治疗方法（一）改进坐位姿势稳定（1）患者坐在低治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确地完成，治疗师经过对他肩、骨盆、膝和踝分别压缩帮助他了解其身体部位和位置。（2）在（1）位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆运动，进而让他抬起一手，并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直。（3）一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他重心轻微地移位，以激发他自动平衡反应。适应后，治疗师逐步增大其重心位移程度，但要预防过大，致使其反应过剧而失去控制。共济失调的康复治疗讲解第25页(4)一

19、旦患者能使双上肢游离地进行其它功效活动，治疗师就要利用让患者将上肢在空间不一样地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带控制，患者以后必须练习向各个方向探取物体，抓放物体，持物作关节全范围运动。共济失调的康复治疗讲解第26页（二）改进站立和行走时不稳定性小脑型共济失调患者站和走时主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定；在适当地伸髋站着时平衡有困难，原因是他们倾向于轻屈髋、躯干倾向前而使体重后倾地站着；步行时因为骨盆侧向不稳定，为防止跌倒而加宽步行基底，即两足左右距离加宽。 对这类患者，整个站立期必须在适当位置和排列上练习对髋伸肌和外展肌控制，伸髋时他必须感知骨盆在站直双下肢上运动。另外，他还必须学习在

20、关节活动范围很小时精细控制，如控制骨盆每侧距中线5cm活动等，后者与骨盆侧向运动有显著关系。共济失调的康复治疗讲解第27页对上述问题，治疗人员可进行以下训练：（1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站着时，体重移向站立下肢，在此情况下要练习对髋伸肌和外展肌控制，其法以下。 1）双上肢前平举，轻外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面治疗师双掌上，治疗师经过患者伸直双上肢施加压缩以建立其上躯干稳定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前运动上。 2）患者双上肢前平举，轻外展外旋，双手握住治疗师竖于其前方两根长棒上，治疗师再次经过推进棒对患者进行压缩，目标同1)。 3）患者双上肢前平举，轻外展外

21、旋，双手分放于治疗师双肩上，但不应靠在治疗师身上。治疗师引导患者躯干和骨盆在站立腿上方向前运动。一旦患者姿势已正确，可进行以下活动：经过患者负重站立腿侧骨盆和髋向下压缩；猛击髋外展肌以获骨盆侧向稳定；猛击髋伸肌以获骨盆前后方稳定和对髋伸肌控制共济失调的康复治疗讲解第28页（2）为发展在直立位重新取得和保持平衡能力，治疗师可在各个方向上应用交替轻拍。患者双足平行地站着；患者在站立中期位置上站着（可两腿轮番向前）。（3）为练习在窄基底上行走和使步距对称，患者可在地板上预先标好脚印上行走练习。（4）为练习对称步行，可用下面方式踏步：与节拍器或音乐同时；与治疗师计数同时；与患者自己计数同时；治疗师控制

22、患者肩，使肩活动与正常走路姿势同时。（5）为使患者有在站立腿上平衡感觉，治疗时单膝跪在患者前方，患者将迈步腿屈髋、屈膝、背屈踝地将足放在治疗师股上，治疗师沿站立腿骨盆和髋向下压缩。一旦姿势正确，为深入增加稳定性，治疗师可经过迈步腿膝向下压缩。共济失调的康复治疗讲解第29页（6）为使患者有正常向前踏步感觉，治疗师可将患者放在自己股上足移到正常足根着地时位置以引发对应平衡反应，此时患者站立腿必须仍保持于伸髋位。（7）为训练步行和推进步态活动，可让患者：走和越过障碍物；弯腰拾物或探取物品以改变重心高度。共济失调的康复治疗讲解第30页（三）改进协调可进行Frenkel体操（Frenkel exerci

23、se）。 现以上肢抓握、下肢步行和本体感受损或小脑功效障碍引发共济失调为例来说明详细训练方法。共济失调的康复治疗讲解第31页（1）抓握抓握这种复杂动作要求手指有众多肌肉协调。抓时拇、示中指像抓卡盘一样抓住物体，这种方式及其变型占全部抓握动作70；用四指靠近大鱼际部方式及其变型占20；用拇指靠近示指桡侧或另一指尖方式再次之。 全部手指这些动作都是以已经再神经系统中形成而且已事先编定程序印迹或记忆印迹为基础，假如没有形成这些印迹，即使每条原动肌都能动作，动作也不会协调。印迹是预编程序某条肌肉活动形式神经过程，一旦形成将像记忆那样能够保留，而且每次兴奋时能使相关肌肉产生相同运动形式。共济失调的康复治

24、疗讲解第32页为掌握不一样形式抓握动作，要求婴儿和儿童经过长时间练习才能形成多根肌肉协调印迹。婴儿在8个月时还不能用拇、示指对捏，今后再训练几个月才到达初步协调；儿童需2年多练习才能握住一根铅笔和绘一简单直线，如要临摹一个三角形，还要再训练3个月。正常成人形成多块肌肉协调运动印迹需要几百万次重复才能完成。共济失调的康复治疗讲解第33页上面简述了正常成人形成协调难度，至于协调功效受损患者，像准确抓握这么运动，假如不分解到每个分节动作在直接意识下都能准确地练习程度，决不可能形成完美协调。所以，一是必须把动作分解到患者能切实掌握；二是使患者能在正确运动形式下每日练习几千次动作，后者提出了怎样预防单调

25、和使患者乐于自觉地进行问题。在这种情况下必须充分利用作业疗法，把治疗训练寓于能为患者带来益处作业中，并在训练中穿插一些使患者身心愉悦活动，方便增加他们对重复训练兴趣。积木、木钉盘或木钉插板，用小片马赛克镶拼图案、玩扑克牌、打麻将、下跳棋或围棋、弹电子琴、弹竖琴、打字等均可交替地进行，让患者在作业和文娱中完成上千次活动。变换活动种类除能预防单调外，尚可有利于注意力维持。共济失调的康复治疗讲解第34页（2）步行 步行是最有代表性下肢协调运动在训练平衡与恢复平衡基础印迹时，是从训练行走开始。早期训练时，一样要把动作分解到患者能切实掌握并能准确地进行程度。每一训练阶段，应有选择为患者提供外在稳定，方便

26、他能很好完成动作。共济失调的康复治疗讲解第35页Frenkel体操是为改进下肢本体感觉控制而逐步增加难度一组训练。在开始时是没有重力简单运动，而后逐步发展到使用髋和膝部运动并在抗重力下进行更为复杂运动。它对由中枢神经系统病变引发本体感觉障碍尤其有用。重复练习能帮助患者形成各种有用本体感觉。假如患者每个月完整本体感觉，就必须将患者置于他能用视觉看见其动作位置。 训练开始时，应在治疗师监护下进行，强调动作要迟缓、准确，位置要适当。为防止疲劳，每一课每节体操不要超出4次，应在最初简单运动完成后，再逐步进行较困难形式，患者能自己进行每节体操后，应让其每34小时练习1次。共济失调的康复治疗讲解第36页1

27、）仰卧位练习：患者躺在表明光滑床上或垫子上，足根能很轻易地沿着床面滑动，头部枕起，使其轻易看到小腿与足。沿床面滑动足根，屈曲一侧下肢膝、髋部，尔后恢复到原位。对侧下肢重复这动作。 同第一步一样屈曲髋、膝部，然后外展已屈曲髋部，再恢复到屈曲位，最终恢复原位。 髋膝部半屈，然后恢复到伸直位。以后加人外展和内收。 屈曲一侧下肢髋部与膝部，按口令在屈曲或伸直任何部位停顿。 同时同等地屈曲双下肢再包含外展、内收、伸直。 同时使双下肢髋、膝部呈半屈位，再加入外展和内收、伸直。按口令停顿在某一位置。 屈曲一侧下肢髋、膝部，并把足根抬高离床面5cm，恢复到原来位置。 同一样屈曲下肢，将足根置于对侧髌骨上。连续增加运动项目，使足根能接触到髌骨中间、踝部、对侧足趾、膝关节以及小腿两侧床面。 同一样屈曲下肢，然后使足根接触髌骨、胫骨、踝部和足趾。反向重复上述运动。共济失调的康复治疗讲解第37页同一样屈曲下肢，然后按口令将足根接触治疗师所指