医院医疗质量管理与考核细则

1、8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864医院医疗质量理与考细则一、 医疗质量管理内容（一） 基础疗质量理基础医质量管理是医院人资源、财务理、医的管理制度医院环、设施、医设备、务技术、药供应、勤保障、信方面的理，是医疗量管理最基本的一。 、制度建设建立健全（ ）工作制度、位职责；（ ）诊疗规范操技术、常规（ 3 ）医疗流；（ ）医疗质量核标准、人力资源管理：按照级甲等院要和我院模，合理设科室，理安排人员做到 合理、效、优质服，充分动人员的积性。、服务临床一线：信息、办公、医服务队后勤科、供室、等室、深入到线， 服务到床一线，坚下送下。、方便快捷舒适服务，病人满服务交费缩时间，未检完或

2、门病人未看完抢救病人未离危险不下，设立长信箱、意箱、意薄，为病员药，有服药，为病导医， 诊费公，提供查询保持清安静的舒适境等。（二） 环节量管理医疗质是医务人员用医疗术为患者提诊断和疗过程中体出来的医疗服务的供过程实现同时进，很难医疗服务进检查，合格后校对因此环质量直接影到医疗质量且医疗服务象是人服务过程中现不合可能产生严后果，难以纠正，见， 环节质管理十分重。、职工自觉履行好岗位责。全各岗人员都自己的岗位责，必严格自觉履好，否则为位不作为或能胜任位工作。每岗位人履行好职责环节质管理重要一，自 觉履职自觉接受院科两级查，院科要常开展职教育。、抓好科室质量管理：室质量理是节管理中间环节、键环节能

3、及时发现纠正 医疗过中的质量问。科主、护士长是室质量理负责人，狠抓落。、抓好环中的重点环和薄弱节。、抓二级行政查、会诊病例讨论、术审批转诊转院、科收治制度的贯彻实。b8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864、抓查对工作。、做危重病人、术期病和特殊病人管理。、抓临床输血管。确保血安全。、抓急诊急救工，对急科应急反应人员、备、急救药等情况时抽查。、好值班度，节假日班技术量要保证，做好接班及告书写，经随机抽（特 别是节日夜班间抽）在岗情况。、做病历书写和理，及客观准确书，上级师及时修改名，按归档，妥善 存，归病例不得修、返回原则上不借。、做沟通工作：方面做医患沟通工并做好话记录，并方面做

4、院内上下、室之间同事之间工的沟通确保质量管的决定时执行，工上能互协作，确保作正 常运转、实零缺陷管理防止差事故发生。、持上岗，严格业准入、抓特色科室、点科室量管理，提诊断、疗质量。、在疗进程中，一个工环节有责任督上一工作环节，发生划、发药错误 处方差，只能由医人员核后纠正，严由病人路。、病出院结帐时帐目核由科室内部对，禁病人参与核工作，绝病人往返 路。()终医疗质管理：、单病种理：（）、确单病种：能映医院科室疗工作心，选常见发病疾顺位排列前 5 种 疾病作单病种，如尾炎、宫产。（）、规诊疗方案。（）、制治愈好转率死亡率平均疗费用（ 4）、分析评价：否为纳入标，是否合诊疗规范治愈好率、平均医费用

5、是 否达到标，找出问，进行析、评价，季度 1 次，并督整改、质量指标管理:医质量总标年初分解达各科，年终总结，医院量指标院、分别统计实行月报、报、半报、年报，要是月进行管理，期分析价，特别是标中b8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864“三日诊率”、“出院诊符合率”、术前术诊断符合率、“危病人抢救成率”、“治愈转率”、“菌手术口感染率”“医院染发生率”“传染报告率”等点考 核内容二、医疗质量控制医疗质控制是指依所得信，使医疗机工作人的质量偏差持允许围内，分基质量控、医疗过程量控制医疗终未质控制方，由质量管小组负医疗质量控。医疗质改进是指为高医疗务质量，提医疗活和过程中的益和效所采取

6、的各 措施，疗质量改进主要是进分析，制与落实进方案、评改进效。、医疗质控制的职责（）、上医（护）师责对下医（）师医质量的督促查与整。（）科室（护士长）及科质量管小组负责对科医疗理质量的督检查与改。 （）、医质控部门（息科、勤、备、）各科室医疗理及医环境、设备行质量的督、检查、控。由院、业务副院负责安、组织检查、疗质量制目的：及发现质问题，督促改，促医疗质量提。、医疗质的方法：（）、上医（护）师过查房病例论、检病历等方式随时对级医（护）进行 检查和制。（2）、主任（士长）和科疗质量理小组通过房、病讨论、检查历、检工作 和平常握情况，定不定期全科的医疗理质量行检查。（）、医质量控制部通过平掌握随机

7、抽、定期检查结合对科进行检查 （）、检是质量控制段，通发现题、分、评价、促整改，到质量改进从而提高和保质量。（）、采缺陷管理，予登记医疗量控制计到科室，室统计人头。（6）、格管理科学化的基上做到性化管理，教育纠、整改为目，促进量提 高。（）、环管理为主，时掌握随即查为主终未质量管与定期查为辅。、不合格疗服务的处：b8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864（1）、务人员直接或间接患者服时，如违反相应的章制度或技操作规，未满足患或院内其他室及工人员的需要期望，起投诉、医纠纷，至医疗事故或被 质量控人员检查发为不合医疗服务。（）、不格医疗服务理程序科主、护士长、室质控员、上级医护）师现不

8、合格医服务，及时指出当 人的错，提出批评育，并以纠正，防不合格疗服务的扩和造成良后果。医院质控制部门检发现不格医疗服务平常了掌握的不合医疗服，应给科室量控制组或当事人出。具共性的不合医疗服通过职工大、周会科室晨会，定新 规则、办培训班等式纠正教育，并跟检验。对不格医疗服务以登记按差错事登记报处理程序理。医院量控制部门临床、技及其它部应对不格原因进行析，查影响因素， 止再次生。对不格医疗服务事人和室，按照有规定处。当医质量控制部收到病投诉，应要科室责人立即调查查找原，确定纠正 处理办后 日内交回对纠正和处办法的行情况由质部门追。患者出的医疗纠，医务负责接待，以登记对投诉内容成相关室调查核实 查找

9、原，给投诉者释，并出调查处理三、医疗质量培训方案培训的：全体员牢记质方针，营造习气氛树立全面质观念，务意识、规 意识，高技术水平服务技，满足广大员的合需要。医疗质方针是医院式发布医疗质量宗和方向我院的量方针“以人为中，以安全为点，以范服务为手，以病满意为目标。 实行全质量管理：全员参质量管理，行全过质量管理和方位质管理。培训容：全员训：医疗生管理律、法规、门规章诊疗护理范、操技术规程；医疗流管理；医服务质包括服务基技能、通技巧、医纠纷处；职业道建设。三基练：各级医人员要真学习基本识理论基本技能、科组织基训练，做b8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864严格标，严格要求严格掌。由医务

10、负责组织三训练工，科室由主（护士）负责，具安排落。医院每季 1 次，科每周 1 次，二科室每 2 周 1 次，准填写培记录，留讲与训练资料参加人 签字。当班人员外其他人必须 100%加培训特殊情况不参加院科室培训需医院同 意）。训与奖惩挂，医务负责督促。四、医疗质量目标管理() 、门诊与急诊诊工作、门诊日志登记 、门诊病历书写登记率 100%，记合格 95%疑难病急危重病、毒、车伤打架斗、生产工作受伤门病历 100% 书写，门诊输留院病书写 100% ，书写合格 率95%、各种检查单书写合格 、处方书写合格率、传染病登记与报告 疗肺结率 98%92% 天内报告率 98%，报率 报告合率 95%

11、医生不、门、急诊入出院诊断合率 、入院病人分科收入准率90%98%、耐高温侵入性器械高压灭菌 100%、无菌技术操作合格率10、继医学教育合率 11、医事故与纠纷发生率 3/10 万12、病满意度13、急电话五分钟救出车率 急救病登记95%100%，三训练合率 ，补考合格率 100%一、二医疗事故发率 ，三、四级 0.5/10 万，疗纠95%登记率 100%98%登记率 100%，记合格 95%急救药、机械、物备齐率100%b8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864急救车况与故障（ 公里行程） () 住院病、急诊与麻醉手术出车过无障碍 98%，50 公里行不加油 100%、甲级病历

12、率、抢救成功率、三日确诊率、入出院诊断准确率 、手术前后诊断准确率 90%80%95%95%95%、临床与病理诊断准确 90%、治愈好转率、处方书写合格率、传染病登记与报告 结核率 100%10、检单书写合格95%98%三日内告率 ，报告格率 ，漏报率 医生不治疗肺98%11、分收治病人与时转科100%12、会准时率13、疑死亡病例讨率100%95%14、医处方经执业师检查字率100%15、基护理合格率 16、护文书书写合率90%95%17、非迷非截瘫病褥疮发率18、抢室工作抢救药、机械（包手术包换药包）按定品种数量备齐率 ，器械正运进 ，无过期救药品19、医人员值班对重病掌100%20、医沟

13、通21、继医学教育沟通率 100%沟通记录率 98%合格率 98%，室 周一次，科学习参学 95%，三基练合格 98%，补考格率 22、医事故与纠纷各种损性操作与手、麻醉字率 ，一、二级故发生，三四级事故 0.5/万,医疗纠 3/万b8A Uni-20-20 学年一学期工作划 986423、病满意度五、考核方法 95%、每月由医院质量考核组负责织实检查一，结合平时查及终质量考核作分数 评定。、每个科室定分 100 分，实行倒分制，完为止。、科室考核评定分为五档次，核分 分为优，考核 分为良好考核 分 75 分为一般，考核 75、65 分为差考核分 分为较差。、考核评定作为科室效工资的 30%部

14、之核算据。六、各科室考核标准、门诊医疗质量考核标、住院医疗质量考核、护理质量考核、功能科医疗质量考核准、药剂科医疗质量考核准、麻醉科、手术室医疗量考核准、防保科质量考核、收费室质量考核b8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864门诊医疗质量考核标考内、作律医德风2、格业 师定在定 科范内业执 助医必在业 师导执，好 项字按诊规 诊病并规收 人院、时诊不随停 诊 、认检治疾 病处及合， 格行保农、 病筹各商规 、诊方病历写 合率6、种查书合考标1、德风文行；、着装 整，证岗 3 环卫、室 清、约电 、设维；4、室 协，团协；5、勤出。上 1、 3、 项有反 1 人扣 ，反 2 项 1

15、人次 2 考以办核为， 抽时出而在者 5 分/人科超围医 分次,执助 理师种名次执扣 5 分,因 此导的纷故任负 人以科不诊单科有 事诊请，医科行院同 意否视随停，次 10 分合检、疗用、费病 员诉查违一扣室 20 分。未行色方度 2 分/张,处 方合扣 0.5 分/张 诊历合 扣 2 分份发一不格 分考记率 7门日登率 每降 1%，扣事 2 分科累b、情告确、时 并登9、院染理、其内考人8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864 漏、告及（3 天、准确谎扣 10 分/；卡目全字难认 2 分/，诊志科室记疫报不致 5 分/例针、腔外、产、官科高侵性械得泡实高温压菌毒否发一扣 分无技操

16、规，反作 分/次一性疗品用收按关范行执较科扣 分三考不格临或令任务按保完扣 10 分考时：年月日考内考标住院医疗质量考核考记1、作律 医医2、格 执 业 医 师1、医医、明医；2、装洁 佩上；、环卫生科清、约 水 设维4科协团结协； 5、勤勤以 1、3、 项如违反 1 人扣 5 分违 2 项 1 次 分考 勤院考为抽时出而在 者 5 /次科未行科理超围医 分/ , 执业理师种名次执法规执， 行扣 5 分因而致纠事责自，做 好 各 项 签 字按诊 规收病3、真 查疗病 处 理 及 时 合未诊规治病扣 5 分/例合检、疗用、费病投 诉查违一扣室 20 分。b理严执 医、合 大统及 种保定 4、方病

17、 书 写 率 5、诊救6、项标7、悉8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864处书格低 扣 5 分甲级案90%扣 5 ，现份级历 3分病上不时 5 分出及、录善。能时诊 分/例无诊救 3 分/例记录全扣 2 分/例治好率，转率，急抢成率 ，出诊符率，术后断合，菌术口染 1%，输“统”行率 传病报 以一未达扣 5 分。查习况出情，记不用作规 过，期 训学各 急 诊 救 护 知 识分缺者得。试作合扣 分三考不格 5 分/人8、科室原工 作录登 准详、 面9、他容考人出病统表抢记录科讨 记、室议记、术人计输 血录传病报录业学记、 月作排、交班录、死亡历论 记、诊录等每一、查和定 时查无记

18、项扣 5 ，录齐全 分/项临或令任未时质成 10 分考时：年月日护理质量考核考核内容考核标准考核记录b10工作纪律医德医风： 医德医风、文明行医； 2 、着装整 洁，佩证岗； 3、环境卫、科室清、 节约水电 、设备维护； 4、科室协调，8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864 以上 、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分违反 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考为准抽查时结协作；、考勤出勤。该出勤而在岗者扣 分/人次病房管理床头柜清洁，规范放；床下可放杂物；室内之中拉线，墙上不挂物，治疗器其用后整规范；以每周一四查情况为基准辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣床铺统一，保平整清洁，

19、被褥、床 3 分。单定时更；地面、走廊、墙、门窗整洁无蜘网；护理人员四轻治疗轻、说话轻、路轻、关门轻；男病人分设安置病，病房病人安置合理有序； 有防火防坠落措施。基础护理格率 100%，一级护理合格 率 90%常用操作技术合格率90%，五 种表格书合格率85%责任制护理病员以每月护组工作情况统计基准无记录 项扣 5 分分，不准确扣满意率 95% ，一人一针一管执行率 分。 ，病床使用率60%，平均住院日 4.5 日。急诊急救急诊电话畅通；急救品器材完备无过期、用后补充及；出诊 及时；记完善院内感染手术室、供应室、治室等重点科消毒记录齐全，人员格按消 毒规范执，院内感染率 0.1%护理组各记录准

20、确、详尽、及、规范。五表格、学习记录、科会议记录、随时终末）消毒记录、一性注射器毁形记、差错事故记录、医缺陷记 录、入院人登记记录等。严格执业入统计指标合格 项扣 3 分。不定时抽，任一项达不 到要求扣 5 分不定时抽辅一次 检查 ,有严重缺 处扣 5 分,科室记录全扣 分, 无记录扣 分,感染控制 达不到要扣 20 分现场查看录书写 及执行情。不及时扣 3 分不准确扣 3 分，不规 范扣 3 分无记录扣 5 分 /无资质护不得独立操 作，违反 10 分b11学习全员加，理论与实践并重测试要包含论知识和实践技能考。其他内容考人8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864 无记录不分。测

21、试结果不合、三基考核不合格扣 分。临时或指性任务未按时保质完扣 10 分考时：年月日考核内考核标功能科医疗质量考核准考核记 、 工 作 纪 律医医 风1、德风文行；、着装 整，证岗 3 环卫、室 清、约电 、设维；4、室 协，团协5、考出以 1、 3、 项有反 1 人扣 ，反 2 项 1 人次 2 分考以办核准 抽时出而在者 5 分/人、诊人 未检完下，否发一扣 5 分 检、对度 、 报 告 正规内完整结科 学检时对员名性、龄是与请一，定查位漏检错一器扣 5 分；查不、 错病扣 10 按出告，告项不或字难认签不楚 分/张；内应整描科，则响断扣 5 分/例；特性象下定疾诊，则 10 分例、；执业

22、师核名出告 5 分/例b12、难例会讨及质控 、 检 查 仔细诊准确高、器养、他容8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864科每不于 2 次，并记，少 1 次 5 分缺录 分每度一质分，扣 5 分；难查项目下床踪访无访录 5分超诊准率心图断准率， 光甲率30%仪表有尘室有吸、未鞋未鞋进声断，现一扣 5 分三考不格临或令任务按保完扣 10 分考人考时： 年月日药剂科医疗质量考核准考核内1 、工作律医医 风考核标 、医医、明医 、 着整佩证上3环卫、 科清、约电 、备护 、室调团结作 、勤 出。上 、3、 项如有反 人扣 5 分，反 2 项 1 人次 2 分考以办核准抽时考核记b132、

23、口务量3、品量4、品进收5、殊品理6、品期警7、他容8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864 该勤不岗扣 5 分/人1、格方准划核价2、确药二复发袋注用、法耐讲药服法询 3、中称量差，现检或查方处书准确低 扣 ，药错例 分，病投一扣 分1、房做通排做干温记；做录 5 分，记不扣 2 分2、无虫咬鼠耗霉烂变质过期药品，发现一例 20 分1、学划随时证临供应不保供严影临工作扣 5 分2、把量认验，好登，验登扣 10 分登不全 2 严执“专要，做到五”一 分，发签字 1 /张方处不格 1分/张麻药发登不整扣 分帐不扣 分并究因。对 个内期药品握报不及追扣 3 分三考不格临或令性务按保完扣

24、 10 分b148A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864考人考时：年月日考核内容考核标准麻醉科、手术室医疗量考核标准考核记录 、 工 作 纪律、医德 风3 小时待 班4、择期中手术前访病人 5、麻醉同书6、严把手审批，执医师主刀 7、各项记8、查对制9、手术纪10 、醉药品管理抢救管理1、医德医风、文明行医2、着装整洁佩证上岗； 3、环境卫、科室清洁、节约电 、设备维； 4、 科室协调团结协作；5、勤出勤。上 、4 项 如有违反 1 人次扣 5 分违反 2 项 1 人次扣 2 分，考 以院办考为准，抽查时该出勤不在岗者扣 分/人 次未做到 小时待班，一次扣 元，急诊手不能 随时做一

25、扣 10 元未访视病一次扣 3 分术前检查料不全或无特异性诊检查资料大型 手术、疑手术无全科讨论记录 元，未签定麻醉 同意书手扣 5 分/例，无麻醉师签字扣 2 分/无手术审（普通急诊除外）扣 5 分/例，任何手 术无执业师参加、主刀扣 分/例麻醉记录麻醉护理记录、术前视记录、术后随 访记录无录扣 2 分/项/，无执业医师签字扣 1 分/ 项/例，记录不全或不规范扣 1 分/例术前未核病人扣 5 分/例错接病人扣 10 分/例， 术前、后认真清点器械扣 分/台麻醉中，醉师坚守岗位，仔细察病人，不接电 话，发现次违反扣 2 分，病人出现况找不到人扣 分，出现电话扣 2 分 /次未专人或加锁扣 1

26、0 分，帐不符合 分，抢救 药品不齐扣 2 分药品过期发现一次 分，并承担 相应责任b1511 、医器械管理 12 、严无菌操作8A Uni-20-20 学年一学期工作划 9864无专人管扣 分，未经院领导同意借院外扣10 分/次，精密仪器保养差发现一次扣 2 分/次科室人员手术人员、观看手术员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣 5 分，未换鞋进手术室科室工作人员穿拖鞋厕所一人一次扣 分，未严术前洗手、消毒一人次扣 分13 、消管 理14 、其内 容考人手术间做未及时打扫一次扣 分消毒每天至少 一次感染手术后立即加强消毒 2 小时做到扣 分， 未记录扣 2 分/次，发现无过手术包扣 分三基考核合格，临时或指性任务未按时保质完 成扣 分考时：年