呼吸机相关肺炎评估和预防

1、呼吸机相关性肺炎评估和防治重庆医科大学附属第一医院 中心ICU 周发春 VAP定义Ventilator-associated pneumonia ,VAP 建立人工气道的同时接受机械通气48h后发生的肺炎，是医院获得性肺炎中常见类型，影响预后的常见并发症。【临床特点】 发病率高， 延长：住院时间、MV时间、ICU入住时间， 医疗费用增加， 严重者导致治疗失败、患者死亡。【临床结果】 发病率、死亡率 总的住院费用 MV时间 住院天数引 言 VAP是机械通气过程中常见的严重并发症 ， 也是ICU中 最常见的脓毒血症并发症，死亡率较高； VAP患者机械通气时间延长，ICU驻留时间以及住院时间 延长，

2、经济负担加重； 我国医学界对HAP/VAP的诊断和治疗水平与兴旺国家相 比，仍存在着相当的差距； 支气管肺泡灌洗和保护性毛 刷检查没有普遍开展；用下呼吸道分泌物进行定量培养还未获得临床广泛应用；故要正确得到HAP/VAP的病原 学结果还相当困难。 VAP的发生率及死亡率2006年国外报道，VAP的发生率为567%， 病死率为2450%Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 2003年国外报道，VAP发生率达9%68%，病死率高达33%71% ；Bellani S，

3、Nesci M，Celotto S，et al. Ventilator associated pneumonia，Minerva Anestesiol. 2003，69(4):315-319 2003年国内有文献报道，VAP 发生率为43.1%，病死率为51. 6% ；刘朝晖,赵子文,熊剑辉.呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析.中华内科杂志,2003 ,39 (6) :413 414；李琼,孙树. 呼吸机相关性肺炎高危因素分析及护理对策，中国感染控制杂志 2007 年7 月第6 卷第4 期；2007年国内有文献报道，VAP 发生率为44.58% ，病死率24. 32 %。美国疾病预防控制中心CD

4、C将VAP定义为：开始机械通气48 h后出现的肺实质感染 ；患者表现： 胸片显示新发的或进展性浸润、肺组织实变、空洞、胸腔积液；并至少具备以下病症： 出现脓痰或痰性状改变、血液培养微生物阳性、气管吸出物培养别离致病菌、支气管刷检或活检、血白细胞计数改变、体温升高。VAP的定义与临床表现Jan Powers, Nursing Management，Vol. 37，November 2006；Centers for Disease Control and Prevention. Available at: :/. Accessed October 3, 2006.VAP流行病学一、危险因素：1、患

5、者本身： 根底病严重程度APACHE，并发症。2、医源性 医疗操作 治疗方法 药物因素：MV 导管气囊压 镇静剂再次插管以前使用过抗生素鼻胃管TPN仰卧位(长期)等。铜绿假单胞菌 (PA) 假单胞菌，条件致病菌、分布广；正常人体皮肤、肠道、呼吸道等，可感染任何部位。毒力不强，却有多重耐药性，且在某些条件下此特性可增强，耐药逐年增高。VAP流行病学 二、独立危险因素1、最初经验性抗生素治疗缺乏或不合理：抗生素-局部正常寄生敏感菌被杀灭-导致条件致病菌大量繁殖G- 、 PA、 流感、 不动等2、鼻胃管通道-胃-肺途径的细菌定植：增殖的胃内定植菌 ，返流/沿留置管逆行。机械通气时间：时间越长，发生率

6、越高；住院时间；气管插管方式：如气管切开、经口/ 鼻气管插管；昏迷；肾上腺糖皮质激素的使用等。刘灿芬，陈安定，医学临床研究，2007 年8 月，第24 卷，第8 期发生VAP 的危险因素小结机械通气时间越长，VAP的发生率越高文永红、杨涛. 呼吸机相关性肺炎的临床研究. 实用医学杂志. 2007;23(15): 2333-2335气管插管的方式与VAP的发生率有一定的相关性发生VAP 的危险因素MV的特殊危险因素：影响防御：急性病、 严重的根底病、 临床处置气道暴露于病原菌的时机增加： 气管插管、中和胃酸、吸入、全身使用抗生素人工气道：直接侵入、储菌效果、 吸入、粘液；通气机： 动力性肺炎，

7、重力依赖区 临床别离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765VAP临床分离菌特点David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765临床别离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位VAP临床分离菌特点随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者时机菌感染David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765随着VAP发生时间病原菌

8、的变化随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者时机菌感染David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765随着VAP发生时间病原菌的变化David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765有无ARDS下VAP常见的致病菌病原菌伴有ARDS 病例数（%）无ARDS病例数（%）革兰阴性菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌3（4）22

9、（10）其他7（9）4（2）革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）链球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765不同临床情况 常见病原菌气管切开术耐药菌多见：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌及其他革兰阴性菌插管与早发VAP病原菌相似，但铜绿假单胞菌更常见CO

10、PD流感杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、曲菌常见外伤葡萄球菌、革兰阴性菌、流感杆菌常见不同临床情况下VAP常见的致病菌多药耐药菌感染危险因素住院时间达5天甚至更长新近（90天内）曾接受抗生素治疗所在社区或医院病房耐药菌发生率高家庭输液治疗医院外发生的外伤家庭成员感染多药耐药菌免疫力低下：免疫系统疾病或者免疫抑制治疗居住在疗养院或者长期护理机构多药耐药菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765住院时间、曾接受抗生素治疗与多药耐药菌感染有很大的相关性David R

11、Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765ORVAP的微生物学耐药菌感染的危险因素陈梅、樊孝廉、周金凤等, ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究, 国际医药卫生导报,2007,13(17): 81-86文永红、杨涛. 呼吸机相关性肺炎的临床研究. 实用医学杂志. 2007;23(15): 2333-2335中国广东两所医院VAP患者临床别离菌分布图，病原菌感染分布相似，以革兰阴性菌居多国内VAP临床分离菌特点国内VAP患者耐药菌感染阳性率(%)其中MRSA为46.2%，MRCNS为53.9%ICU病房VAP患者别离菌中产酶菌株ESB

12、Ls、 MRSA 、MRCNS 阳性率高陈梅、樊孝廉、周金凤等, ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究, 国际医药卫生导报,2007,13(17): 81-86常见感染微生物G+MSSA： 脑外伤、昏迷、 鼻粘膜上病原菌寄植；MRSA： 激素、MV6d、25y、COPD、 抗生素使用48h, 与假单胞菌感染关系密切。肠球菌：占阳性球菌的第三位, 易反复，多见于广谱抗生素使用或预防使用抗生素。需氧革兰阴性菌：流感 ：宿主关系很大， 嗜酒、COPD、预先存在免疫缺陷等；绿脓：COPD、MV 8d、抗生素应用48h鲍蔓： 耐药多、易流行，传播：手、污染的气雾剂、纤支镜；肺克： 大量产ESB

13、Ls，引起b-内酰胺类抗生素和氨基糖甙类抗生素耐药的主要原因。VAP耐药菌生物被膜形成外排机制排除多种抗生素底物产生染色体与质粒介导的-内酰胺酶PBP变异VAP耐药影响因素1、纤连蛋白层被白细胞释放的蛋白酶破坏咽功能插管削弱了纤毛系统去除细菌的能力，抑制了咳嗽，抑制了吞咽能力2、制酸剂 增加胃内革兰氏阴性杆菌定植的危险性 胃内定植的细菌到达肺部： 胃食管返流 肺的微误吸3、插管外表生物被膜形成 biofilm BF细菌在PVC导管外表易黏附 增殖，大量分泌胞外多糖形成BF为一高密度细菌定植部位，逃避抗生素和机体免疫力的双重杀灭作用。BF碎片进入下气道，细菌间歇性释放进入气管内。细菌来源：口咽部

14、和胃肠定植 外界病原体直接接种VAP耐药影响因素4、间歇性声门下吸引 粘液糊 细菌储存库 呼吸机管道的管理： 5、体位 微量误吸 microaspiration鼻胃管 胃-肺感染途径呼吸机也常为细菌储存库闭式循环、送气波纹管常被污染冷凝水细菌生存 105 CFU/ml直接下流入呼吸道返流到储水罐含菌湿化气溶胶吸入下气道6、抗生素治疗缺乏或过度PSB/BALF标本 病原学检查-；那么可终止已开始的经验抗生素治疗从而减少抗生素使用 医疗费用 细菌耐药性波纹管湿化器雾化器VAP病菌来源分类内源性感染： 咽部、胃、十二指肠定植菌吸入 细菌生物被膜形成所致VAP病菌来源分类外源性感染VAP分型？发病机制

15、VAP：MV患者防御功能受损，并暴露于大量潜在病原菌，所发生的肺炎；该过程通过细菌黏附的分子学根底来实现：呼吸道粘膜上糖蛋白受体的暴露程度；细菌黏附性 G- ，气道外表的纤毛状况；呼吸道粘膜的微环境适合黏附、受体暴露、细菌与上皮受体接触的时间延长、气道屏障功能受损、蛋白酶生成、pH值变化适合黏附水平等。VAP发病机制一、呼吸道与全身防御机能受损气道内纤连蛋白层被破坏，咽功能受损，纤毛系统去除能力，咳嗽抑制，吞咽抑制二、口咽部定植菌误吸入肺口咽部定植，ETMV时声门下区分泌物积聚在导管气囊周围形成细菌贮存库，通过微误吸microaspiration入肺定植未去除肺感染三、胃、十二指肠细菌逆行和易

16、位胃PH，进入胃内细菌定植，数量107 ;胃食管返流，肺的微误吸，胃液内定植的细菌到肺VAP四、细菌生物被膜biofilm BF形成等VAP诊断理想诊断：肺组织微生物学检查 + 病理学诊断; 但早期难！可能理想的诊断：临床标准+病原学诊断+临床经验临床标准：包括胸部X线检查，出现新的或进行性浸 润阴影；+ 2/3 临床表现 ： 1发热，肛温38 2脓性呼吸道分泌物 3WBC10X109/L 但约1/3误诊， 使无VAP接受了广谱抗生素治疗 导致多重耐药 菌株产生VPA病源学诊断病原学诊断：BALF的感染细胞计数infected cells,ICs;BALF G染色+ ICs计数敏86.3%,特

17、78.9%能快速诊断，对抗生素使用无具体指导意义。阈值: TBAS 106 易漏诊，降低，易过治。临床肺部感染计分标准 clinical pulmonary infection score ,CPIS当分时可以停用抗生素。其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反响。 2005年 ATS/IDSA关于VAP的诊断标准： 气管插管后4872 h 发生的肺炎。 临床诊断： 患者出现新发的或进展性肺部浸润；加以下2项临床表现，如脓痰、体温 38或者 36、白细胞 1

18、0,000 mm-3 4000 mm-3 ； 病原学诊断：支气管肺泡灌洗液细菌培养 10,000 cfu/ml 或者气管内吸出物培养100,000 cfu/mL。 CPIS 6分：敏感性和特异性不令人满意，但CPIS可用于动态监测，如果低度疑心VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以较平安地停用抗生素。注：ATS/IDSA：美国胸科协会和美国感染病协会Am J Repir Crit Care Med 2005;171(4):388416.国外VAP的诊断标准 中华医学会呼吸病学分会制定的?医院获得性肺炎诊断和治疗指南?中，VAP诊断标准为： 使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音；同时具备以下条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC 10. 0 109 / L)；体温 37. 5 ；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中别离出新的病原菌。刘灿芬，陈安定，医学临床研究，2007 年8 月，第24 卷，第8 期；陈梅，樊孝廉，ICU 病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药状况研究，国际医药卫生导报 2007 年，第13卷，第17 期国内VAP的诊断标准中华医