管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解

1、第三节 管理式医疗本节内容安排一、管理式医疗概念和产生背景二、管理式医疗组织形式三、管理式医疗特点管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第1页一、管理式医疗概念和产生背景（一）管理式医疗概念（二）管理式医疗产生背景（三）管理式医疗与传统医疗保险区分管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第2页（一）管理式医疗概念管理式医疗是把医疗服务提供和所需费用供给结合在一起保险系统。 目标在于控制医疗费用、医疗服务利用度，提升服务质量;服务对象为加入该组织组员，经过与医疗服务提供者达成协议，向其组员提供医疗服务，改进服务质量及效率，强调保健，以优惠机制勉励组员使用协议提供者所提供医疗服务。 管理式医疗HMO凯撒医疗集团

2、详解第3页管理保健管理保健组织 Managed Care Organization将医疗服务提供和收费相结合；医疗服务提供者收取保险费，同时分担财务风险 links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers按服务项目收费 Fee-for-service(FFS)服务提供者依据所提供每一项服务向患者收取费用 A method of payment under which the providers is paid for each procedure or

3、 service that is provided to the patient4管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第4页治疗方案指南处方用药清单收费清单Prior Authorization效果评定增加起付线增加共付率缩小保险范围PPOs增加患者信息保险企业临床决议服务提供者患者医疗博弈三角5管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第5页管理保健发展影响原因 (1)对于控制由按服务项目收费造成费用上升，存在政府失灵 Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches认识到服务提供者缺乏考虑成本激励Re

4、cognized provider incentives to utilize services without cost considerations医疗保险费不停上升 Rising health insurance premiums6管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第6页管理保健发展影响原因 (2)医疗保健成本问题影响国际竞争 Health care costs affecting global competitiveness其它成本驱动原因：艾滋病流行，贫困，医疗服务滥用 Other cost drivers: AIDS epidemic, poverty, substance abus

5、e缺乏测量成本与质量之间关系伎俩 Absence of cost to quality relationship7管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第7页管理保健基本原理将医疗服务提供和支付相结合 Links health services provision to payment基于人群而不是个人偿付机制 Population, not individual based reimbursement预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer扭转医生在处方决议方面激励 Rev

6、erses provider incentives for utilization8管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第8页美国医疗保险市场美国商业健康保险在二战后期发展快速1940：1200万人1956：7660万人1970：15880万人1980：18700万人有0万人，67.5%美国人拥有商业保险，其中17740万人， 59.5%是由雇主提供；另有8300万人被政府举行医疗保险覆盖有4700万人没有被保险覆盖9管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第9页美国医疗保险市场70年代，医疗保险主要是经过保险企业和Blue Cross 和 Blue Shield（“Blues”）美国“蓝十字与蓝盾”并不

7、是一家单独企业，而是很多企业联合组成一个非营利健康报信协会组织。“蓝十字”起源于1929年达拉斯，由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于1939年加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务。二者于1982年合并 。1994年后，为了适应资本市场融资需要，Blues开始转为营利性Blues在33个州控制二分之一个人保险市场，在29个州控制1/3以上团体险市场10管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第10页美国医疗保险市场70年代后，保险主体愈加多元化，出现了大型企业自保（self-insurance）；HMOs， PPOs，POS等 思索：大型企业自己举行医疗保险原因？

8、对保险市场有什么影响？（cream skimming）11管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第11页美国医疗保险市场特征大量人口无保险4810万人没有任何医疗保险（MEPS,）1.4亿工作人口中，2650万人没有任何医疗保险（）技术改变与医疗费用高涨对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆参保者总希望用最好，竞争使得医疗技术朝更贵方向进步12管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第12页管理保健发展（概述）1973年HMO Act是一个标志1980年代，HMOs得到了长足发展，机构数大大增加1990-间，即使机构数有所降低，但参保人数增加了一倍多（33million81million）以后，HMOs参保人数

9、有所降低，但PPOs参保人数增加年61%在职参保者为PPOs覆盖，20%为HMOs覆盖13管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第13页1973年HMO法案提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务提供组织结合方案 Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations委托提供广泛服务，包含急诊和防保 Mandated comprehensive services for acute, preventive care要求拥有大于25个员工雇主提供参加HMO选择

10、，假如有HMO能够选择 Employers of 25 mandated to offer HMO option, if available14管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第14页HMO模式自己雇佣职员：医生是HMO雇员，在HMO医疗机构提供服务 Staff: MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.独立开业：医生以预付费方式、按服务项目收费和合约基础上为HMO组员提供服务 Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid, fee-for-

11、service, contracted basis.混合模式：开业医生形成集体网络，直接和HMOs签署合约 Hybrids: group practice network, direct contracted by HMOs 15管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第15页管理保健支付方式 Payment Methods勉励提供考虑成本、有效益和有效果服务 Encourage cost-conscious, effective, efficient care按人头付费：按每人每个月收费，事前收费，不论最终是否提供服务 Capitation: per-member-per-month fee, pa

12、id in advance whether or not services delivered扣留: 扣留常规医疗费用一个百分比，假如医生实际服务到达标准，再支付扣留部分Withholds: retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target16管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第16页健康维护组织（HMOs）优缺点优点 Advantages降低医疗服务数量和强度 reduce the quantity and intensity of care低成本服务替换高成本服务 substitute lower cost ca

13、re for higher cost care含有规模经济和范围经济 have economies of scale and scope使用成本控制伎俩 use cost-control measures提供成本有效预防性服务 use cost-effective preventive care降低管理成本 reduce administrative cost降低价格歧视 reduce price discrimination17管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第17页健康维护组织（HMOs）优缺点缺点 Disadvantages选择权受到限制，需要转医证实 limited choices,

14、need a referral for specialist服务提供不足 under-provide care18管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第18页0PmMM0CFFS和HMOs比较按服务项目收费完全价格歧视完全价格歧视：每一单位价格是消费者愿意支付最高价格AB竞争市场D=MRMCP0成本利润19管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第19页0PmMM1FFFS和HMOs比较HMOs垄断竞争市场P1ABDemandE垄断竞争市场MRMCP0成本利润20管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第20页0PmMMHMOFMFFSCFFS和HMOs比较按服务项目收费完全价格歧视HMOs垄断竞争P1AB竞争市

15、场D=MRE垄断竞争市场MRMCP0 21管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第21页规模经济和范围经济 规模经济 Economies of scale经过提升产品和服务数量降低平均成本Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided范围经济 Economies of scope经过提升产品和服务种类降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provide

16、d22管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第22页消费者剩下0PmM规模经济和范围经济影响规模经济和范围经济造成边际成本下降AB需求曲线MHMOFEHMOs MRPHMOP2PcMcG竞争市场/FFS供给曲线 MC=SHMO供给曲线 MCHMOs利润MFFSHPFFS23管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第23页HMOs和FFS比较拒绝 Dumping拒绝为健康情况差人提供服务，因为这些人医疗费用将超出其保险费 Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiums撇脂 Crea

17、ming吸引健康情况好人加入，因为他们医疗费用小于他们保险费 Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiums吝啬 Skimping在给定时间和给定条件下总是提供低于最正确质量标准服务 Provide less than the optimal quantity of services for any given condition in a given time period24管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第24页对HMO和FFS选择V参加FFS取得价值

18、E参加FFS增加成本0价值成本（$）疾病严重程度SFFSE2（FFS）V（FFS）HMOE（FFS）S因为FFS共付率上升，从FFS转向HMO25管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第25页医疗服务成本 Cost of Care研究发觉：住院病人费用占卫生总费用比重大于门诊病人 Inpatient services account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient servicesHMO计划极少使用费用昂贵服务，或者含有很多低成本替换方法 HMO plans used fewer services th

19、at are expensive and /or have less costly alternativesHMO能够比FFS提供更广覆盖率 HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan 这些事实说明HMOs比FFS提供成本更低服务 These facts imply that HMOs provide care at lower cost than do FFS plan26管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第26页医疗服务质量 Quality of care质量指是 Quality refers to结构 Struct

20、ure医疗服务投入品及其组织质量和合理性 The quality and appropriateness of the available inputs and their organization过程 Process服务递送过程质量 The quality of the delivery of care结果 Outcome测量医疗服务最终质量 Measures ultimate quality of care 对于医疗服务质量，极难说HMO优于FFS It is hard to conclude that managed care is better or worse than FFS in

21、 terms of quality of care 27管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第27页管理保健类型（beyond HMO）健康维护组织 Health Maintenance Organization(HMOs):医疗保险一个组织形式，保险者和医疗服务提供者功效结合在一起。首选提供者组织 Preferred Provider Organizations (PPOs):激励患者选择接收一个有限名单中医生和医院提供服务。没有守门人。 Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel of

22、physicians and hospitals. No gatekeeperPoint of Service(POS):HMOs 和PPOs 混合 A hybrid of HMOs and PPOs 28管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第28页雇主保险计划 Employer-based Health Insurance90参加私人保险者(1.75 亿)取得雇主提供保险 90% of privately insured (175 million) receive employer coverage95含有雇主所提供保险雇员参加管理保健 95% of employer-covered worke

23、rs enrolled in managed care上世纪90年代管理保健发展是减缓医疗成本上升主要原因 Managed care enrollment throughout 1990s: a major contributor to slowing cost growth29管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第29页参加管理保健人数（1988-）30管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第30页参加不一样类型管理保健雇员人数, 1988-31管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第31页管理保健发展动向 Emerging Developments参加管理保健消费者要求更多权利 Managed care

24、consumer backlash向议会和地方立法机构提交反应消费者所关注问题提案超出1000 1000+ bills introduced to Congress and State legislatures addressing consumer concerns总统委员会讨论制订管理保健行业指导需要Presidential commission to review need for managed care industry guidelines美国提出“患者权利议案” Proposed U.S. “Patient Bill of Rights”32管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第32

25、页保险费回升Premium Costs Rise-Again上世纪90年代：医疗成本上升速度最慢 1990s: slowest rate of health care cost growth in years1998年，健康保险费用开始回升 In 1998, health insurance premiums began increasing again:保险业周期 Underwriting cycle处方药品 Prescription drugs投资者压力 Investor pressures消费者要求选择权 Consumer demands for choices33管理式医疗HMO凯撒医

26、疗集团详解第33页老年人健康保险管理保健Medicare & Managed Care16受益人参加管理保健：650万人16% beneficiaries enrolled: 6.5 million individuals老年人健保管理保健选择存在问题，参加者要求更多权利 Medicare managed care in MC + Choice failing and resulting in withdrawals赔偿不足 Inadequate reimbursement管理复杂 Administrative complexity34管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第34页穷人救助计划管理保

27、健Medicaid & Managed Care50以上受益人参加管理保健；全部50个州都参加 50+% of all Medicaid patients enrolled in managed care programs; all 50 states participate.免去部分服务：在管理保健协议中，医院有权不提供某种或各种特定服务 Carve-out: One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.35管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第35页管理

28、保健未来 The Future成本增加回升趋势归咎于：参保者争取更多权利、处方药、报销范围扩大速度快于保险费增加 Trends in slower cost growth reversing due to: backlash, prescription drugs, benefits rising faster than premiums雇员支付保险费上升造成很多人没有保险 Higher premium shares passed to employees contribute to uninsured市场条件可能造成深入合并 Market conditions will spawn furt

29、her consolidations 36管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第36页政府运作HMOsVA System“社会化医疗”（socialized medicine）是美国人最忌恨词汇，经常被看成是共产主义毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA这个美国最大公立医疗体系。在市场气息最浓厚美国医疗行业，却恰恰是最社会主义VA系统一枝独秀，为美国人提供最好医疗。在中国，我们经过社会资原来促进公立医院转型和再造；在美国，却是这么一个公立医疗系统在创造“水准原点”，饰演美国医疗质量提升先锋。 37管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第37页黯淡过去20世纪90年代中期，老兵医院名声到了历史低点，很多保守派经

30、常用他们作为抨击任何“社会化医疗”倾向反面教材。例如，右翼激进主义者、作家，Jarret B. Wollstein在抨击1994年克林顿医改方案时说：“想知道克林顿医改方案实施以后，你和你孩子所生活美国会变成什么样，只需要随便去看一家退伍军人管理局下属医院就可以了。你看到将是到处都肮脏、什么都短缺、治疗近乎横蛮医院。” 38管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第38页辉煌今日VA已经成为安全性和质量指标行业领导者。医疗保健改进研究所主任Donald M. Berwick博士，全国医疗质量泰斗，称赞VA信息技术“棒极了（spectacular）”。内科学研究所认为：VA一体化医疗信息系统，包含其应用

31、绩效考评以提升质量框架，是全国最好。 39管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第39页VA大转型Kenneth W. Kizer，1994年起任VA医疗系统主管医疗副局长，VA医疗系统实际上CEO。Kizer是一名医生，接收过急诊医学和公共卫生训练。即使是外来者，他快速开始对VA医疗系统官僚体制问题下手。在他手下，VA医疗系统快速减员分权，高层管理实施按绩效付费制，另外他争取到了辞退不够资质医生权利。他和他团体也同时开始将VA医疗系统从以急症、住院医疗为主系统向以初级保健和门诊医疗为主系统，以应对伴随老兵人群老龄化带来慢性病发病率上升。40管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第40页VA成功秘密Vis

32、ta今天，医生把医嘱输入笔记本电脑，电脑系统马上查对其中是否有与病人病历不相合之处。假如医生开药品组合不妥，或者医生忽略了病人之前对某种药品有过敏反应等，电脑就会发出警告。然后，医院药剂师按处方配药，电脑系统生成条形码，贴在瓶子上或者是静脉注射袋子上，统计下药品名称、病人、用药时间、剂量、操作人员。这套软件程序叫VistA，它在预防医疗差错中一样饰演着关键角色。 41管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第41页VA为何能做到？假设某个私立管理保健计划遵照VA医疗系统榜样，投资电脑程序以识别糖尿病人，并统计他们是否得到了恰当后续治疗。这个成本是需要马上投下去，不过收益却要过才能看得到。与在VA医疗系

33、统里不一样，到那时，病人很可能已经转到另一个健保计划了。正如某健保企业首席财务官对Casalino说：“我们凭什么花自己钱来替竞争对手省钱？”42管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第42页VA为何能做到？假设有一个HMO决定投资改进其糖尿病治疗质量。那么除了投入回报可能跑到竞争对手那里，还有另外一个风险。假如传出去这家HMO治糖尿病最好，那么会怎么样？越来越多花费巨大糖尿病人就会加入这个HMO，保险费用被迫上升，而它竞争对手却有大量花费低、相对健康病人。Casalino说，这就是为何从来没有一家HMO会做广告说自己擅长治疗某种疾病。相反，他们广告里经常只有健康家庭。在医疗行业许多领域里，没有哪一

34、个对质量投资是不被处罚。比如电子病历系统就能够使疾病管理更有效率，并降低医疗差错，很可能会直接造成经济损失。 43管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第43页VA基本经验一是有很好医生队伍二是有很好领导力三是真正公立医疗系统，（在VA公立医疗体制中，保障与服务真正结合，而且是封闭体系，医疗体系与患者是终生关系，VA系统会真正关注病人健康长寿。）四是巨大网络带来规模经济和对实现封闭性确保。44管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第44页讨论：为何说VA是HMOs，他与商业性HMOs有什么不一样？政府运作HMOs还有哪些范例？（NHS）45管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第45页主要内容一、管理式医疗起源

35、二、管理式医疗发展过程三、管理式医疗概念四、管理式医疗运作方式五、管理式医疗费用控制技术 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第46页一、管理式医疗起源萌芽期 主要作用：处理低收入人群医疗服务问题时间地点事件19WashingtonWestern clinic 处理林区工人医疗问题，每个月每人保费0.5美元1929年OklahomaDr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾所以吃官司，二十年后胜诉。1930年Texas 等Blue Cross、Blue Shield处理当地教师住院医疗问题，以后扩展到其它行业。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解

36、第47页二、管理式医疗发展过程（1/4）早期主要作用：更多人享受稳定医疗保障时间地点事件1930年1940年各地Kaiser:水利工程、造船厂员工医疗保障Group Health Association 住房贷款人群医疗保障HIP纽约市民早期HMO多以医疗提供者为举行主体。后期出现了独立HMO，与医疗提供者是协议关系。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第48页二、管理式医疗发展过程（2/4）成长久标志：联邦HMO法案颁布时间：1970年1985年主要作用：医疗费用控制主要现象：HMOACT关键点大量HMO产生出现了Managed Care 其它组织（PPO、POS等）甚至政府医疗保障项目Medi

37、care和Mediaid也采取Managed Care 商业化倾向加剧，放开了以下限制，小区费率不与个人或团体健康情况挂钩，不得以健康原因拒保。成立新HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款联邦审批合格HMO不受州法限制双重选择条款：大于25人企业雇主除为雇员提供赔偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中一个（95年废止）。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第49页二、管理式医疗发展过程（3/4）成熟期时间：1985年主要作用：医疗保险商业化经营模式主要现象：实施MC组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年1.1亿 近2亿重视对医疗服务质量控制（National Committee for Quali

38、ty AssuranceNCQA,1991）各种MC组织重构，融合，分界不清重视对医疗费用控制不少经营MC企业成了上市企业实施三大革新：医师和医疗合作组织与HMO谈判特种医疗项目合作网络形成：如精神科、骨科、牙科计算机信息管理系统饰演至关主要角色管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第50页管理式医疗已经成为美国健康险主要经营模式 三种经营模式医疗保险市场份额改变 1993 1996 1999 传统模式 HMO PPO + POS注：传统模式 医疗费用报销模式 HMO 健康维护组织，管理式医疗早期形式 PPO + POS 医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织， 管理式医疗后期形式管理式医疗

39、HMO凯撒医疗集团详解第51页管理式医疗曾经有效控制了健康险保费增加保费增加率 消费者物价指数 美国健康险保费增加率与物价上涨率比较 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第52页二、管理式医疗发展过程(4/4）未来发展公共和私营系统主动互动如HMO承接政府医疗保障项目，政府提供法律和政策支持医疗服务质量主要性怎样评定、监控怎样确保和提升保障项目取舍技术评定哪些项目应纳入保障哪些项目应退出保障管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第53页小结功效变迁：医疗保险商业化经营医疗费用控制提供稳定医疗保障低收入人群医疗服务举行人变迁：举行实体多样化独立机构医院和医师团体少数诊所和医生管理式医疗从发生到发展经历了巨

40、大变迁： 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第54页三、管理式医疗概念（1/2）传统健康险经营模式中保险人处于先天弱势地位提供者保险人被保人服务协议保费第三方付费；被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是；医疗服务信息不对称性使提供者成为绝正确主导者。医疗费管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第55页三、管理式医疗概念（2/2）HMOManaged Care Managed Care 技术Managed Care是一个医疗保险运作模式是一个集医疗服务和经费管理为一体医疗保险模式关键保险人直接参加医疗服务体系管理，经过保险人与提供者 协调，改变医疗服务使用方式。四个要素：提供者选择（有明确标准）；将其

41、组织起来为被保险人提供服务；按要求确保服务质量；有效费用管理。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第56页四、管理式医疗运作模式（1/5）（一）HMO：是医疗保障和医疗服务提供混合体团体模式：医师团体HMO参保人服务费用协议协议保费参保人向HMO缴保费；HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定百分比保费拨给医师团体；参保人从签约医师处得到服务。有三种形式：管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第57页四、管理式医疗运作模式（2/5）雇员模式：HMO医师工资参保人保费服务医师是HMO雇员，从HMO领取工资；参保人向HMO交保费；参保人从HMO医师处得到服务；省却了理赔步骤。管理式医疗HMO凯

42、撒医疗集团详解第58页四、管理式医疗运作模式（3/5）网络模式：参保人HMO参保人参保人医师团体医师团体医师团体服务保费协议费用协议协议费用协议费用保费协议协议保费服务服务原理与团体模式一样；HMO与多个医师团体签定协议，向不一样参保人群提供医疗保障。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第59页四、管理式医疗运作模式（4/5）（二）PPOs70年代末80年代初出现；发展快速,到94年已经有1687个机构，现在参保人数量已超出HMO；举行人：保险企业，大企业自保组织或医疗服务提供者团体；目标：以较低费用得到好医疗服务；与HMO主要区分：财务风险仍在保险人一方；病人能够到网络外提供者处治疗，但自付费用

43、大。运作模式：依据标准挑选提供者签约以优惠价格和要求质量提供服务管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第60页（三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）是PPOs极端形式；参保人到网络外医生处看病，费用全部自担。四、管理式医疗运作模式（5/5）（一）EPOs（四）POS（Point of Service Plans）是HMO和PPO杂交体；参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊；到自己医生处看病无须付费，也不用理赔；找别医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付百分比高。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第61页小结除这四种模式外，还有不少

44、其它模式；各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈含糊；医疗服务提供者与保险人逐步融合；Managed Care 逐步从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第62页五、管理式医疗费用控制伎俩（1/6）（一）医疗费支付方式：采取适当支付方式，对于控制医疗服务过分提供至关主要按人头包干（Capitation）: 含义：保险人按参保人数量，将一定百分比保费预先支付给提供者，看病时不再收费适用情况：初级保健医生优点：充分发挥提供者控制医疗费用主动性缺点：医生为节约费用而造成医疗服务提供不足缺点克服方法：病人明年有重新挑选医生权利，医生为稳定病人数量，必须注意服务质量和病人

45、满意度。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第63页五、管理式医疗医疗费用控制伎俩（2/6）按项目收费（Fee for Service）： 含义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。适用情况：专科医生优点：明码实价，参保人心理感受好缺点：费用控制作用小管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第64页五、管理式医疗医疗费用控制伎俩（3/6）按日给付（Per diem）: 含义：参保人看病后，按协议约定固定金额，依据住院天数或门诊次数得到保险人赔付。超出部分由参保人自付。针对情况：住院、门诊优点：对参保人过分使用医疗费用约束较大，管理简单

46、。缺点：保障低；对提供者约束不显著。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第65页五、管理式医疗医疗费用控制伎俩（4/6）按病种给付（Diagnosis Related Group）: 含义：将疾病依据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制订对应赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊疗，保险人就向提供者支付对应费用，而不论治疗实际花费多少。针对情况：医院、专科医生优点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。缺点：标准制订难度大，医师会有意加重疾病诊疗。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第66页五、管理式医疗医疗费用控制伎俩（5/6）（二）对Providers管理协议折扣价依据表现决定是否

47、续约费用激励机制（二）医疗管理机制共同确定治疗方案长久和综合病例同期管理帮助提升医生水平管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第67页五、管理式医疗医疗费用控制伎俩（6/6）（ 四）信息系统服务提供大量医学进展信息，远程诊疗电子信息交换：财务往来医疗费用监测电子档案系统（五）初级保健医生管理（六）转诊制度管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第68页（二）管理式医疗与传统医疗保险区分传统医疗保险管理式医疗对医疗服务提供者选择没有限制勉励或要求使用经过挑选医疗服务提供者医疗服务提供者收费方式事后按服务收费按实现协商数额支付风险负担者保险企业管理式医疗机构与医疗服务提供者共同分担费用控制伎俩无对医疗服务提供者

48、建立经济上奖励机制管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第69页二、管理式医疗组织形式管理式医疗组织往往由保险企业、政府或者其它发起人经过协议形式网络各种医疗服务提供者组成。主要有：健康维护组织、优先医疗服务提供者组织、专有医疗服务提供者组织、服务点计划等形式。 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第70页(一)健康维护组织（HMO）HM0是在收取固定保费基础上，向自愿加入者提供综合医疗服务组织。HM0经过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务协议来直接向加入者提供医疗服务。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第71页(一)健康维护组织HMO可供选择医疗服务提供者通常仅限于HM0网络内医生和医院，假

49、如被保险人到网络外医疗服务提供者那里接收医疗服务，HM0不支付费用。HM0使用门诊主治医生来审查、决定并管理相关需接收专门治疗或住院治疗提议。 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第72页(一)健康维护组织HMO依据雇佣及偿付医疗服务提供者方式，职员模式、团体模式、网络模式、个人实践协会和直接协议模式 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第73页(二)优先医疗服务提供者组织 PPOPP0是管理式医疗第二代形式，发起人能够是医生、医院或者第三方管理人，但最多还是保险企业。与HM0不一样，PP0允许计划参加者使用该组织外医疗服务提供者，但要支付更高保费、分摊更高百分比医疗费用、负担更高免赔额费用，又称为开

50、放HMO管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第74页(二)优先医疗服务提供者组织 PPOPPO只和数量有限符合标准医疗服务提供者订立医疗服务协议，标准包含资信、服务范围、成本效率等PP0往往限制加入网络医疗服务者数目，医疗服务提供者必须同意接收PP0医药服务使用情况审核，同时按照协商好折扣标准收费以取得偿付。医疗服务提供者得到好处：求医病人数量增加、更为快速取得赔偿、降低未受账款和坏账管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第75页(三)排他性医疗服务提供者组织 EPOEP0类似于PP0，不过EP0对加入医疗服务提供者选择更有限制性，对医疗服务提供者资信要求更为严格。而且EP0和HMO一样，只允许计划参加

51、者使用其服务网络内医疗服务提供者，不然负担全部费用。EP0医疗服务提供者以打折后价格按服务收费，同意恪守医药服务使用审核程序，把病人推荐到本网络内专科医生或医院接收专门治疗或住院。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第76页(四)服务点计划 POSPOS结合了HM0与PP0优点，网络内医疗服务提供者收取固定保费，普通不按实际服务收费。参加者能够选择要求管理式医疗计划和服务网络，也能够使用计划外医疗服务，但后者需分摊部分医疗费用，或支付更高保费。 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第77页管理式医疗特点1.基于成本效益标准选择签约医院或医生，组建自己医疗服务网络，为参保人提供医疗服务2.经过服务利用审

52、核机制和医疗质量监控程序，主动参加临床治疗管理，以提升医疗服务质量和资源利用效率3.保险人不是间接对医疗服务提供者进行赔偿性按服务付费，而是采取预先付费或者折扣后付费; 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第78页4.经过经济上激励机制，引导参保客户合理选择就诊，勉励医疗服务提供者控制成本5.经过健康教育、预防保健等办法，提升参保人健康情况，防范和降低疾病风险，从而控制医疗费用管理式医疗特点管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第79页美国凯撒健康计划和医疗集团（Kaiser Permanente） 起源年为水利工地，以后造船工厂和钢铁企业提供职业医疗健康服务，经过按人头预收费提供全方面医疗和健康服务和

53、管理。强调健康和安全。医疗卫生服务/健康管理模式：强调预防和健康维护，早期发觉和早期治疗。现在美国最大健康维护组织(HMO)，为十七州八百万组员提供优质健康和疾病管理服务。管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第80页年联邦健康维护组织法为了控制政府开支而设计。“预付”改为“健康维护”。政府提供创建基金和贷款，为州限制松绑，个员工以上雇主要允许员工选看病后报销保险还是预付保险。健康维护组织（）大量出现管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第81页五种模式年以后，传统先看病后报销和管理式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区分。有，等类型。员工模式：医生是雇员医生团体模式：和医生团体签协议（种）网络模式：和

54、几个团体签协议医学协会模式：和医学协会签协议直接协议模式：和医生直接签协议管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第82页为是控制服务滥用和医疗开支控制伎俩包含：服务使用管理为医生提供各种经济激励机制早期发觉病人病人和病人家眷教育自我保健推广大健康模式（）医疗失误和报假帐健康保险采取管理式医疗服务管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第83页中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理怎么控制开支指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态指导改掉不健康习惯评价危险程度降低危险指导改掉不健康习惯早期发觉病变早期干预评价危险程度，降低危险指导改掉不健康习惯依据地不一样疾病要求协调疾

55、病治疗控制开支伎俩管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第84页中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理基本策略健康管理需求指导改掉不健康习惯依据地不一样疾病要求协调疾病治疗降低对健康损害指导改掉不健康习惯早期发觉病变早期干预评价危险程度，降低危险指导改掉不健康习惯评价危险程度降低危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理生活方式管理需求管理管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第85页健康管理策略分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第86页种类工作场所

56、作用医生办公室医院诊所提供健康服务配合治疗临床照料护士办公室医院诊所远程患者家指导和提议在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务上门健康服务服务社会工作者办公室医院诊所远程患者家指导和提议配合社会和个人需求上门服务安排医疗服务顾问（包含心理学家和精神病治疗师）办公室医院诊所远程雇主所在地咨询行为治疗健康教育人员办公室医院诊所远程雇主所在地指导和提议配合行为改变提议和准则营养学家办公室医院诊所远程雇主所在地指导和提议配合行为改变提议和准则不一样健康管理人员及其作用 管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第87页生活方式管理使用对健康或预防有益行为塑造方法促进个体建立健康生活方式和习惯以降低健康风险原因

57、。主要关注健康个体生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健需求。生活方式管理方案结果在很大程度上依赖于参加者采取什么样行动。调动个体对自己健康责任心，生活方式管理帮助个体做出最正确健康行为选择。 生活方式管理（1）管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第88页生活方式管理经过采取行动降低健康风险和促进健康行为以预防疾病和伤害。生活方式管理策略能够是各种体群健康管理基本组成成份，其效果依赖于激励健康行为改变干预技术。四类促进健康行为改变干预办法：1. 教育2. 激励3. 训练4. 市场营销生活方式管理（2）管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解第89页健康行为改变策略干预技术有效证据教育：改变知识、态度和行为l 确定教育目标（认知、情感、精神运动）(Bloom 1956)l 说明预期结