急诊医学课件：昏迷的鉴别诊断及处理

1、昏迷的鉴别诊断及处理 常见报道的昏迷原因邓钰金报道:在美国酒精中毒占59.1%，创伤占13.10%，脑血管病占10.11%。董道明报道:昏迷病人占前3位病因分别为急性中毒(34.19%)，急性脑血管病(29.12%)和急性脑炎、脑膜炎。叶丹报道：302例急诊昏迷患者以急性中毒(44.40%)，脑血管意外(22.50%)和严重创伤(18.50%)分列前3位。典型误诊1例本病例误诊原因分析病史问诊不详细，未发现发病与吃水饺关系，并成剂量-效应关系。先入之见导致3名医生均诊断错误。对抽搐缺乏逻辑性分析，一氧化碳浓度不致招致如此。且期间有多人进出。思维狭窄，抽搐昏迷原因多样。所幸未进行高压氧治疗。否则

2、仓内情况难以预料。牢记两点：昏迷原因千奇百怪!稍不留神极易误诊!误诊原因：基础工作不到位！问病史不全面不重视既往史收集。体检不仔细。 未及时进行实验室检查。先入之见、满足表面上的诊断。 3例酒精中毒病人因病史明确，有过量饮酒史，体检可闻及很浓酒精味，开始只诊为酒精中毒，后病人很长时间未清醒，才行头颅CT检查为脑出血。一 、定 义 昏迷是指严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，指对外界的一切刺激无自主的反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射。二、病因及发病机制 病因：颅内病变及全身性疾病。颅内病变：颅内感染性疾病、脑血管病、占位、脑外伤等。全身性疾病：急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍

3、、水电紊乱、中毒、物理因素及缺氧等。机 制 ：各种病因造成脑能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等。损害了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损害，或同时受害。三、昏迷的临床表现广义上的4种不同程度表现：嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激后即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。昏睡：用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行命令。浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有痛苦表情及回避反应，可有较少的无意识动作，不能执行命令。生理反射存在。深昏迷：对外界一切刺激均无反应，自发性

4、动作完全丧失，生命体征常有改变。四、昏迷的诊断思路判断病人是否发生昏迷 主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别，常见的有以下几种：晕厥、休克、癔病、植物状态、脑死亡。昏迷的病因诊断过程必须通过详细询问病史，了解昏迷发生的经过。进行认真的全面体检。必要的实验室检查。询问病史：病史是建立正确诊断的关键一步。起病形式：昏迷的发生速度、持续时间及演变过程。首发症状和伴随症状。既往史。 昏迷病人所处的环境。体格检查：对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要手段。在病因不清的情况下，一定要对病人全身各系统进行认真仔细的检查，在此基础上再根据获得的病史资料进行有重点的检查。一般检查： 无论什

5、么原因造成的昏迷，生命体征的检查都是最重要的。(1)体温过高：多见于中暑、重症感染、脑干出血。(2)体温过低：往往是休克、低血糖、甲状腺功和某些药物中毒的表现之一。(3)通过观察昏迷病人呼吸节律与频率的变化判断病人的病变部位：1)呼吸频率增快：可见于心力衰竭、肺水肿、气道不全梗阻的病人、呼吸示病人可能有代谢性酸中毒发生。2)呼吸频率减慢：一些药物中毒(吗啡类药物)、颅内压增高和脑出血性病变。3)呼吸节律不规整：脑干呼吸中枢损害。(4) 昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现：颅内压增高。(5)血压升高：脑出血、高血压脑病。(6)血压降低：心肌梗死、休克。(7)皮肤、黏膜的变化：口唇青紫：缺氧。皮肤

6、苍白：贫血。面部樱桃红色：一氧化碳中毒。皮肤、巩膜黄染：肝昏迷、溶血性疾病、钩端螺旋体病。肘前部有多个注射针斑：是否为静脉吸毒者。 病人口唇周围疱疹：单纯疱疹病毒脑炎。 皮下发现出血点或瘀斑：败血症、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。 病人呼出气体及呕吐物大蒜味：有机磷农药中毒；氨味提示尿毒症；烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒性昏迷等。神经系统检查 神经系统检查是昏迷病人检查中重要的一环，对原因未明的昏迷病人重点要进行以下几方面的检查。眼部检查1）瞳孔：a、一侧瞳孔散大多提示颅内病变引起的颅内压增高，是病灶侧颞叶钩回疝的表现之一。b、双侧瞳孔散大：阿托品类药物中毒或脑缺氧。c、双侧瞳孔针尖样缩小：

7、脑干上部病变,也可见于某些中毒(如吗啡、安眠药等)引起的昏迷。2)眼球：重点检查眼球的位置和活动情况。a.发现病人眼球浮动：病人脑干功能受损。b.双眼球位置固定于中间位：病人进入深昏迷。c.昏迷病人双眼向一侧凝视：可能有大脑半球或脑干损害，若双眼向瘫痪侧注视提示对侧脑干病变；若双眼向瘫痪对侧注视则提示病灶位于同侧大脑半球。3)眼底：眼底视神经乳头水肿或出血多见于高血压脑病、脑出血和各种原因引起的颅内压增高的病人。4)角膜反射：根据双侧角膜反射的存在与否可判断昏迷病人的程度；一侧角膜反射消失往往提示脑干病损。(2)颜面部检查:一侧鼻唇沟变浅、口角低垂、呼气时瘫痪侧面部肌肉由于无力而鼓起较高提示面

8、神经受损。可刺激病人面部皮肤来比较病人双侧面部表情是否一致，若一侧痛觉反应差提示三叉神经受累或感觉传导束或感觉皮层受累。(3)运动功能检查：将病人双侧肢体被动抬高后任其自然落下，落下较快的一侧为瘫痪侧；压迫病人一侧眶上孔，瘫痪侧肢体不无回缩动作；病人仰卧位，将其双腿屈曲立于床上，瘫痪侧迅速向外倒。(4)反射检查：昏迷病人出现一侧病理反射多提示对侧脑部病变，若病情继续进展有可能演变成双侧病理反射。绝大多数代谢、中毒性脑病引起的昏迷出现的病理反射是双侧的。双侧病理反射还见于脑的弥漫性病变引起的昏迷。当病人进入深度昏迷时，病理反射与其他生理反射一同消失。(5)脑膜刺激征： 昏迷病人出现脑膜刺激征多见

9、于颅内感染、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑瘤，以化脓性脑膜炎最明显。蛛网膜下腔出血在发病几小时内脑膜刺激征可不明显。实验室检查：要结合询问病史和体检所得的结果尽可能地缩小诊断的范围，实施必要的实验室检查。在病史不明，体征不多的情况下，实验室检查对昏迷病因诊断具有更大的意义。血液检查：(1)血常规：有助于各种原因造成的贫血、感染、血液病、弥散性血管内凝血等疾病的诊断。(2)血液生化检查：血液中各种离子的测定对由于电解质紊乱及内分泌脑病引起的昏迷(如低钠血症等)的诊断有重要意义。肌酐、尿素氮等指标过高提示肾功能严重受损，对尿毒症性昏迷的诊断有重要的参考价值。血糖的测定除可快速判定低血糖昏迷外，对糖尿病

10、昏迷的诊断也有很大帮助。血渗透压测定对高渗性、低渗性昏迷的诊断有重要意义。(3)血气分析： 能迅速了解体内血氧、二氧化碳含量、酸碱平衡情况。对诸多代谢、中毒疾病引起的昏迷的诊断及治疗有重要意义。其他各种脏器功能检查 心电图、心肌酶及肝脏和肾脏功能等检查。脑脊液检查：脑脊液检查对一些怀疑有颅内疾病的昏迷病人是必不可少的，特别是对一些颅内感染的诊断有决定性的意义。脑脊液压力增高：脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑炎、脑膜炎、高血压脑病、感染中毒性脑病等疾病。颅脑影像学检查：1、头颅平片可发现颅骨骨折和一些肿瘤的病理性钙化，还可见到颅内压增高的一些间接征象。2、头颅CT对一些急性

11、脑血管病、颅内感染、脑外伤、颅内占位性病变的诊断有重要价值，为首选检查手段。3、与头颅CT相比，头颅MRI的价格较高，病人接受检查的时间也较长，但MRI对脑肿瘤的显示，特别是对脑干、小脑等后颅凹病变的显示优于CT，在临床上应合理应用。五、昏迷程度的判断 在临床上对急性意识障碍程度的判断有多种分类方法，其中比较公认的是Glasgow昏迷计分法。这一计分方法更多的是用在临床监测中。Glasgow昏迷评分法睁眼反应言语反应运动反应自发睁眼 4对语言刺激有反应 3对疼痛刺激有反应 2不睁眼 1定向回答 5回答混乱 4胡言乱语 3仅能发音 2无反应 1能遵从指令 6对疼痛刺激能定位 5能正常屈曲（退缩）

12、 4不正常屈曲（去皮层）3伸展（去大脑） 2无反应 1 GCS 1315分 轻度 GCS 8 12分 中度 GCS 3 7分 重度六、鉴别诊断癔病：常见于强烈的精神刺激后，患者对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象，瞳孔对光反射灵敏，无神经系统阳性体征，而且暗示治疗有效。晕厥：晕厥指大脑一过性供血不足，引起短暂的意识障碍，往往数秒或数分钟恢复，心源性的因素多见。休克：见于急性循环衰竭。血压下降，意识水平降低。植物状态：是一种特殊的意识障碍，对自己及周围缺乏认知，能睁眼，有睡眠-觉醒周期。脑死亡：是深度不可逆性昏迷，无自主呼吸，脑干反射（瞳孔及角膜反射）全消失。七、昏迷的处理昏

13、迷是最危重的急症之一。首诊医生一定要先进行初步的急救处理，以防止病人脑功能和基本生命体征的进一步恶化。然后再采集病史和完成所需的各种检查，尽早找出昏迷的原因，做出正确诊断。病因治疗。对症支持治疗。（一）迅速清理呼吸道，保持气道通畅气道保持通畅：口咽导管、气管插管，必要时可行气管切开。积极给氧，以纠正脑缺氧。（二）建立静脉通道，维护循环功能应尽快开放静脉通道，对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳骤停者要立即复苏。对昏迷伴有血压高的病人，使用降压药物时要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌注不足。（三）迅速控制外出血、保护脊髓昏迷由外伤引起应迅

14、速控制出血。对可能有脊柱外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。（四）处理脑水肿、保护脑功能昏迷都会合并程度不同的脑水肿，特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重，甚至有脑疝发生。阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功的关键环节。（五）控制抽搐、预防感染、控制高热持续抽搐会造成病人呼吸暂停，加重脑缺氧，引起病人脑组织的进一步损害，应立即处理。保持皮肤清洁干燥，必要时留置导尿管，防止呼吸道和泌尿道感染或压疮。对高热的病人在积极进行病因治疗的同时适当降温处理。（六）昏迷病人的监测 昏迷病人的脑功能已处于衰竭阶段，应对其进行严密的监护，以保证抢救成功。重点应监测以下几方面

15、：血压 、呼吸、心率与脉搏、体温 脑功能：意识程度、瞳孔、眼球运动、肢体运动功能等。有条件可对昏迷病人可进行颅内压、脑电和脑干诱发电位的连续监测。八、急诊常见昏迷诊断与处理低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高血压脑病颅内出血脑梗死电解质紊乱：低钠 外伤及其他（一）低血糖昏迷多种原因引起的成年人血糖低于2.8mmol/L，临床上产生以交感神经过度兴奋及中枢神经系统功能障碍为突出表现的综合征。耐受程度不一。低血糖可导致昏迷，称为低血糖昏迷。 临床表现：交感神经过度兴奋：无力、出汗、心动过速、心悸、震颤、神经质、激动、口周及手指麻木感、饥饿感。神经系统功能障碍：头痛、体温降低、视力模糊、反应迟钝、精神错乱、

16、记忆缺失、昏迷、癫痫样发作、肌肉痉挛。血糖2.8mmol/L，尿糖(-)，尿酮体(-)。 治 疗：立即抽血查血糖（快速血糖仪）。静脉注射50%葡萄糖4060ml，然后持续静脉滴注10%葡萄糖5001000ml，保持血糖浓度在正常范围，直至病人能够口服或进食为止。鼻饲糖水和流质。祛除诱因，防止并发症。治疗中需注意的问题：及时诊断，及时抢救是治疗成功的关键。如果低血糖昏迷超过6小时，脑细胞因缺乏能量而发生不可逆的变性、坏死、可严重损害中枢神经功能，甚至死亡，即使经治疗血糖恢复正常也成痴呆或终生呈去大脑状态。因服磺酰脲类口服降血糖药物引起的低血糖急症，即使抢救后病人恢复意识，再陷入昏迷的可能性仍很大

17、，宜继续静滴葡萄糖，根据病情需要观察数小时至数天。不宜口服葡萄糖，以免误入气管，且发挥作用也相对缓慢。（二）糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒是以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要特征的临床综合征，是糖尿病严重的急性并发症之一，亦是临床上常见的一种代谢性酸中毒。 临床表现：可出现有关诱因的临床表现。原有糖尿病的症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、食欲减退、恶心、呕吐。可伴急性腹痛、头痛、嗜睡，最后昏迷。体格检查：可见不同程度脱水征。如皮肤干燥、血压下降、休克、呼吸深、快，呼气中可有烂苹果样丙酮味、嗜睡、烦躁不安、甚至昏迷。诊断与鉴别怀疑本病时，应进行尿糖、血糖、血酮体、 PH、二氧化碳结合力、电解

18、质、肾功能、尿酮体、血气分析等检查并排除脑血管意外、尿毒症、肝昏迷等。对低血糖昏迷、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中毒与本病的鉴别。治 疗：原则：积极祛除诱因、纠正代谢紊乱、防止并发症，降低病死率。治疗措施：1.小剂量胰岛素治疗：首先给予负荷量1020u，然后，一般按0.1u/(kgh)胰岛素持续静滴。2.当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)，尿酮体仍阳性时，继续输入胰岛素同时应用5%葡萄糖盐水，一般按34g葡萄糖加1u胰岛素计算。3.大量补液：以等渗氯化钠液体开始，补液总量按体重10%估算，滴数宜先快后慢，24小时剂量可达40006000ml或更多。 注意观察血压、心率、末梢循环、

19、尿量或中心静脉压决定补液量。4.纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。5.治疗并发症。（三）高血压脑病 高血压脑病是一种常见的临床急症，其表现为由于血压急骤升高引起的剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等颅内高压综合征为主要表现的急性脑功能失常。 临床表现：在原发性或继发性高血压基础上血压急骤升高，以舒张压增高明显，常超过120 mmHg。剧烈头痛、头晕、耳鸣、心悸、恶心、呕吐、烦躁不安、抽搐、意识障碍，甚至发生暂时性偏瘫、失语。发作时间短暂，数分钟至数小时不等，甚至达数日，一旦迅速降压，脑部症状与体征可于数小时内消失，不遗留任何脑损害的后遗症。脑脊液压力升高，达250400mmH2O，蛋白含量增高。

20、眼底检查：眼底动脉痉挛，视网膜渗出、出血或视乳头水肿。治 疗 ： 力求短时间内急剧降压至安全范围，即血压160/100mmHg，防治抽搐及降低脑水肿。迅速降压可选用以下药物：(1)首选硝普钠。(2)亚宁定 (盐酸乌拉地尔注射液)，它是一种选择性1受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用。 (3)硫酸镁，可松弛血管平滑肌，减轻脑水肿。控制抽搐，可选用以下药物：(1)地西泮。(2)10%水合氯醛1520ml，保留灌肠。(3)副醛5ml深部肌内注射。降低颅内压、减轻脑水肿。给氧、心电、血压监护，定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等。（四）颅内出血

21、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血及外伤性脑出血都可引起昏迷。临床表现：起病急骤，多为活动状态下起病，多数病人昏迷前有头痛、呕吐，脑膜刺激征多为阳性。病人多面色潮红、鼾声呼吸、大汗淋漓、血压急剧升高。严重者出现高热和呕吐咖啡样物。CT或MRI可见出血病灶。大部分病例腰穿可有血性脑脊液。初步判定病人是否存在脑出血：压迫眶上孔，无痛苦表情和肢体动作的一侧为病灶侧。瘫痪侧口角下垂，鼻唇沟变浅，呼吸时瘫痪侧面颊随呼吸扇动。一侧瞳孔散大，对侧肢体可能有瘫痪。仰卧位时瘫痪肢体可呈外旋位。 处 理 ：(1)尽可能就地治疗，减少不必要的搬动，防止继续出血。(2)迅速降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝发生。20%甘

22、露醇250ml快速静脉点滴或静脉注射，每68小时重复1次。地塞米松1020mg加入输液中，每日2次，有益于脑水肿的防治和自由基的清除。(3)颅内压增高时，为了保证脑组织的血液供应血压会出现代偿性升高，一般不使用降压药物。 (4)对合并消化道出血的病例可应用止血药。(5)蛛网膜下腔出血病人除上述治疗外，还需防治继发脑血管痉挛。(6)外科手术治疗。（五）脑梗死脑梗死是脑血管病中最常见的一种，临床上指脑部血液供应障碍引起的脑组织缺血、缺氧、软化坏死，有多种临床类型。临床表现：一般来说，脑梗死可由脑血栓形成和脑栓塞引起。脑血栓形成多见于有动脉粥样硬化的中老年患者，常在高血压病、糖尿病、高脂血症等疾病的

23、基础上发病，病人多为安静状态下起病。脑栓塞在安静或活动状态下都可发病，多数病人在兴奋、激动或活动中发病，起病急骤，在发病数秒至数分钟症状即达高峰，发病年龄跨度大，各种原因的心脏瓣膜病、心内膜炎及心律失常所致的心源性脑栓塞占第一位。影像学检查：影像学检查对脑梗死诊断有很大帮助。脑梗死灶在CT图像上呈低密度影，但CT在发病6小时之内往往显示不出病灶的影像，对发病24小时以上的病灶绝大部分能被CT检出。与CT相比，MRI能更早地检测出脑缺血病灶，一般在6小时内已能显现出病灶。处 理 ： 脑梗死所致昏迷的治疗首先是挽救生命的治疗。除部分脑梗死病人因脑水肿而致颅内压增高，发生脑疝致死外，多数病人都死于并

24、发症： (1)减轻脑水肿，脱水治疗； (2)溶栓治疗； (3)抗凝治疗。 (4)钙离子拮抗剂：有防止脑动脉痉挛，扩张血管，改善红细胞变形能力等作用。 (5)对严重脑水肿，颅内压明显增高，内科治疗困难者可行去骨片减压术来防止脑疝形成，挽救病人的生命。（六）电解质紊乱低钠久病、饮食不规律等。慢性丢失等。（七）外伤及其他九、总结：寻找病因很重要A（artery）：代表血管性疾病，包括脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞）、心血管疾病（心肌梗塞、肺栓塞）。E（epilepsy；electric injury）：癫痫，电击伤。I（infection）感染，包括颅内感染，严重的全身感染、败血症。O（oral）口服的，引伸为各种经口的中毒，如有机磷农药、毒鼠剂等。U（uraemia）尿毒症，引伸为各种与代谢有关的疾病，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、肝性脑病等。十、还是作好基本的必须通过详细询问病史，了解昏迷发生的经过。进行认真的全面体检。必要的实验室检查。总 结：昏迷是急诊科最常见的急症。昏迷的诊断不难，患者意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒即可诊断昏迷，难的是寻找造成昏迷的原因。一、发病情况1.突然昏迷：脑血管意外、急性中毒、颅脑外伤、急性感染等。2.渐进昏迷：代谢紊乱（肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等）