解读护理风险防范措施-压疮护理

1、 （2015版）解读护理风险防范措施28-33节 压疮是临床常见的并发症，目前大约有20%的患者受到压疮的困扰，压疮可增加患者的痛苦，降低其生活质量，尤其是特大的压疮经久不愈，出现严重的感染，甚至发生败血症而危及患者生命。压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%研究显示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防措施，可以使压疮发生率下降50%-60%，对医务人员、患者及家属、照护者开展压疮预防和护理的持续教育和培训将为落实压疮防护工作奠定坚实的基础。美国国家压疮咨询委

2、员会（NPUAP）2007年压疮分期分期临床表现期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。II 期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。IV 期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。学习内容一、压疮风险评估及报告制度 二、压疮风险评估规范 三、压疮预防规范 四、压疮预防监控流程 五、压疮护理规范 六、压

3、疮治疗监控流程 七、我院压疮表格的使用压疮风险评估及报告制度1、患者入院和病情变化时，应及时进行压疮风险因素的评估。2、一旦发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部电话报告，48小时内上交书面报告或从网络直报护理质量控制部门。3、经评估患者属于压疮危险人群，应在48小时内上交书面报告或从网络直报护理质量控制部门。并采用相应预防措施。4、密切观察皮肤变化,积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。5、已经发生压疮患者，还需要预防其它部位继续发生压疮。压疮风险评估及报告制度6、压疮危险人群和已经发生压疮患者转科时，要做好交接并记录。 7、科护士长、护理质控

4、人员或护理部主任接到临床科室发生压疮或压疮高风险案例报告，应及时到现场了解原因，并给予治疗与预防指导。8、发生患者皮肤压疮的科室，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室、个人绩效考核。 9、护士长要结合临床病例，组织护士对压疮新知识的学习和讨论不断提高护理工作。压疮风险评估规范1、压疮危险因素主要包括压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。2、压疮高危人群主要有脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。3、风险评估量表：使用Waterlow

5、、Norton、Braden量表，可以提高压疮预防措施的强度和有效性。其中Braden能提供较均衡的敏感性和特异性，是较好的评估预测工具。但是对于手术期间的患者，不能单独使用Braden量表，需结合其他评估方法。压疮风险评估规范 4、皮肤的评估患者入院24小时内应进行系统的全身皮肤评估。皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情 1次/48h到1次/周。重点评估部位：应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，如骶尾部、足跟部、股骨大转子处等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱

6、和度监测夹、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架等。皮肤评估时应注意以下问题：压之不褪色的红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等问题。压疮风险评估规范 5、营养评估 用NRS2002营养评估方法对老年压疮高危患者进行营养风险筛查。对有营养风险的老年住院患者实施营养支持，可降低其压疮发生率。住院期间的压疮高危患者应进行营养评估，内容包括；临床评估、体格测量、 饮食评估、生化评估。 通过对患者进行营养筛查和营养评估有助于发现患者的压疮风险。营养不良是一个可逆的风险因素，早期发现和处理有助于压疮的预防和治疗。压疮不断进展的患者，也有发生营养不良的风险，应

7、及时评估患者的营养状况。患者的皮肤营养状况评估项目主要包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、感觉。对于压疮高危患者的营养筛查和评估是一个动态过程，建议住院期间评估营 养状况1次/3d，患者无营养风险后，评估1次/周。 6、心理社会评估:评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相关的影响因素。压疮预防规范评估和观察要点 预防规范 压疮预防规范根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者体位变换与安置：所有高危人群都应该定时变换体位，进行体位变换和移动患者时，应抬高患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。变换的频率应根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质决定。 体位安置

8、时应使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时维持患者适宜的活动程度。安置患者体位时，侧卧位尽量选择30侧卧位；足跟部应抬高；除非病情需要，床头应避免长时间超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。危重患者在体位变换与安置过程中要注意密切观察病情。指导坐轮椅的患者采用正确的自我减压方法，每1530min减压1530s，每1h需减压60s，并需限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。脊髓损伤的患者使用轮椅时，应采取多种坐姿，如前倾、斜倚、直立等。病情需要限制体位的患者，应采取可行的压疮预防措施。压疮预防规范支撑面：压疮高危人群根据患者病情、压疮高危因素以及医院的自身条件，尽量使用支撑面，如医用羊皮垫、荞麦皮床垫

9、、气垫床、泡沫床垫等。使用支撑面的患者仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。坐椅子或轮椅的患者应使用减压坐垫。避免使用环状或圈型装置、充水手套或非医用的合成羊皮垫等进行减压。压疮预防规范皮肤的护理：对受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料等均可有效预防压疮的发生；需加强预防的患者可选择使用多层软硅胶类泡沫敷料；因粘胶类敷料易损害患者皮肤，皮肤角质层易受损的患者可使用硅胶类敷料。保持皮肤适度湿润、清洁，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。大小便失禁患者应及时清洁局部皮肤，使用皮肤保护剂，预防患者皮肤浸渍。密切关注医疗器械与皮

10、肤接触的相关部位。禁止对受压部位用力按摩。感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。压疮预防规范营养支持：当压疮高危患者存在营养风险或营养不足时，需及时为其提供营养支持。因急慢性疾病、接受外科治疗导致有营养风险或压疮风险的患者，除正常膳食外，还需提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养。压疮高危患者存在营养风险时，需营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，为患者制定个性化的营养支持方案，并监测和评价营养支持效果。并定期对其进行营养状况再评估。压疮预防规范指导要点：告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮

11、肤干燥清洁。指导患者功能锻炼。压疮预防监控流程 督促翻身采用预防措施：气垫床、海绵垫等减压措施每2小时翻身，翻身角度30是营养合适？否患者入院或病情变化时使用压疮风险评分量表进行评估有风险高风险，提示病人有发生压疮的危险可以不能 病人可以移动吗？补充营养压疮护理规范 压疮的评估：评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。评估患者的全身情况：有无现存或潜在的慢性系统性疾病；全身营养状况；是否长期服用激素或免疫抑制剂；是否进行放疗或化疗；是否存在低蛋白血症；组织血流灌注情况；神经系统损害情况；是否吸烟；有无大小便失禁等。辨别压疮分期（附5），对压疮伤口进行全面评估：压疮发生的部位；伤口大小（长、宽、

12、深）；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；潜行、窦道或腔隙；伤口气味；疼痛与不适。了解患者接受的治疗和护理措施及效果。使用具有良好信效度和内部一致性的压疮愈合评估工具对压疮伤口进行持续动态评估。压疮护理规范操作要点避免压疮局部受压。长期卧床患者可采取使用支撑面、局部减压、定期变换体位等措施，避免压疮加重或出现新的压疮。压疮期患者局部可使用薄膜敷料或水胶体敷料加以保护。压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料。对不可分期及可疑深部组织损伤的压疮需进一步全面评估，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。根据患者情况加强营养。压疮护理

13、规范伤口的清洗每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤。可用生理盐水等清洗伤口。可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面。可选用冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮。清洗时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，应避免损伤伤口床。压疮护理规范伤口清创伤口清创的方法主要有水凝胶清创法、酶制剂清创法、无菌蛆虫、生理盐水纱布法等，可单独使用也可多种清创方法联合应用。清创方式的选择主要取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。清创前需进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。压疮

14、护理规范疼痛的管理密切关注压疮相关性疼痛。局部使用镇痛药可有效患者疼痛。伤口清洗液温度接近人体温度有利于减轻换药给患者的疼痛感觉。尽量使用能够避免引起疼痛和/或引起疼痛相对较小的敷料。遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物。鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停。压疮护理规范薄膜敷料透明薄膜敷料不能覆盖在凝胶或软膏上使用。液体敷料可用于压疮的预防和期压疮的患者。水胶体敷料适用于清洁的期压疮、未感染的浅表期压疮患者。在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，减少对皮肤的损伤。敷料被粪便等污染后应及时更换。水凝胶敷料浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。藻酸盐敷料中度、重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔时间或者更换其他类型敷料。压疮护理规范硅胶敷料应用于压疮高危患者及高发部位、医疗器械相关性压疮风险高危患者。用于溃疡或创伤周围组织较脆弱时预防组织损伤。直接与创面接触的敷料，更换时应防止再次损伤。 泡沫敷料应用于渗出性期压疮和浅表性期压疮。避免在渗出性腔洞伤口使用单独的小片泡沫敷料。含银敷料应用于感染或者严重污染的压疮。避免持久使用含银敷料。含碘敷料应用于中度到重度渗出的压疮。碘过敏