慢性便秘诊治进展

1、慢性便秘诊治进展慢性便秘诊治进展中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297便秘排便次数减少：排便次数减少指每周排便少于3次。粪便干硬：和（或）排便困难：包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便慢性便秘病程至少6个月中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297便秘 慢性便秘专科心理状态评价结肠传输试验、结肠压力检测肛门直肠功能结合影像学检查多科会诊进一步评估生物化学检查结肠镜或结肠造影经验治疗（2-4周）；调整生活方式认知治疗慎用引起便秘的药物按临床症状分型用药结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估有手术指征者行手术治疗病因治疗便秘治疗个体

2、化综合治疗询问病史、体格检查、肛门直肠指诊粪常规，粪隐血40岁，报警征象正常容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈治疗排便训练生物反馈治疗容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂渗透性泻剂感觉功能调节混合型便秘排便障碍型便秘慢传输型便秘321(-)(+)(+)无效无效(-)无效 慢性便秘专科心理状态评价经验治疗（2-4周）；调整生主要更新强调以症状为基础的诊断药物治疗更注重循证医学证据增加精神心理治疗和特殊人群的治疗原则主要更新强调以症状为基础的诊断主要更新一级诊治强调经验治疗二级和三级诊治强调根据客观分型作为治疗选择的基础强调个体化治疗主要更新一级诊治强调经验治疗慢性便秘的诊断以症状为基础的诊断优

3、化了诊断标准和方法减少不必要检查，减轻患者负担慢性便秘的诊断以症状为基础的诊断优化了诊断标准和方法减少不必罗马III标准中功能性便秘的诊断标准诊断前以下症状出现至少6个月，近3月内，至少25的排便存在下列2个或2个以上症状排便费力感干球粪或硬粪排便不尽感肛门直肠梗阻/堵塞感需手法辅助每周排便少于3次不用泻剂很少出现稀便不符合肠易激综合症的诊断标准罗马III标准中功能性便秘的诊断标准鉴别诊断要点对慢性便秘的鉴别诊断关键在于区别 功能性便秘 器质性疾病 代谢性疾病 药物性便秘遵循“既不漏诊器质性疾病，也要避免不必要的检查”的原则。根据患者便秘和伴随症状、警报征象选择进一步辅助检查。鉴别诊断要点对慢

4、性便秘的鉴别诊断关键在于区别功能性疾病引起的便秘： 1、 功能性便秘(FC) 符合罗马功能性便秘的诊断标准 2、功能性排便障碍(FOD) 符合功能性便秘诊断的基础上有排便障碍的客观证据， 3、便秘型肠易激综合征(IBS-C) 符合IBS的诊断和分型标准功能性疾病引起的便秘：功能性疾病引起的便秘 1、 功能性便秘(FC) 符合罗马功能性便秘的诊断标准 2、功能性排便障碍(FOD) 符合功能性便秘诊断的基础上有排便障碍的客观证据 3、肠易激综合征便秘型(IBS-C) 符合IBS的诊断和分型标准功能性疾病引起的便秘 1、 功能性便秘(FC)FC和IBS-C的鉴别要点IBS的主要症状是腹痛和腹部不适，

5、在发作或加重时伴有排便次数减少和或粪便形状的变干，在排便后有所改善。 按罗马诊断标准，如果便秘患者符合IBS的诊断，则不再诊断功能性便秘。89.5的IBS-C同时符合FC的诊断 43.8的FC同时符合IBS-C的诊断。 44.8的FC患者也存在一定程度的腹痛、腹部不适 多数患者(76.1)疼痛发生频率1次/月。 或其他症状达不到诊断IBS-C的标准。在诊断为Fc和IBS-C的患者中，各有1/3的患者在1年后其诊断发生转换。FC和IBS-C的鉴别要点IBS的主要症状是腹痛和腹部不适，诊断要点在临床实际工作中，对拟诊为功能性疾病的便秘患者，相当一部分不需要进一步的辅助检查，不需要每年复查一次结肠镜

6、或结肠造影。对诊断为功能性疾病的便秘患者，要明确告知注意对警报征象的监测，警惕在功能性疾病的基础上新发肿瘤和炎症性肠病等。 诊断要点在临床实际工作中，对拟诊为功能性疾病的便秘患者，相当功能性便秘的分型病理生理亚型主要症状慢传输型便秘 (STC) 排便障碍型便秘（Defecatory disorder，出口梗阻型）混合型正常传输型便秘（便秘型IBS）结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便。结肠传输可能是正常或者延缓的，但是将粪便排出直肠是不足的/困难的患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据 腹痛、腹部不

7、适与便秘相关根据症状特点可初步判断便秘类型；根据肠道动力和肛门直肠功能检查可确定分型功能性便秘的分型病理生理亚型主要症状慢传输型便秘 (STC)特发性便秘(idiopathic constipation) 是特指慢性便秘中没有明确病因、以排干硬粪和排便次数减少为主要表现的一组患者，相当于“狭义的功能性便秘”。 (1)慢性便秘表现为：a至少25的排便为球粪或硬粪，b每周排便少于3次，(2)不用泻剂时很少出现稀便，(3)不符合肠易激综合征的诊断标准；(4)不符合排便障碍的诊断标准，即缺乏以下几项：a排便费力程度为34级(用5级标准，0指没有，4级最重)，b至少25的排便需要手法辅助(如用手指协助排

8、便、盆底支持)。特发性便秘(idiopathic constipation)需进行影像学和实验室检查指征重视年龄40岁，有报警征象者便血/粪便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史需进行影像学和实验室检查指征重视年龄40岁，有报警征象者肠道动力和肛门直肠功能检测结肠传输试验肛门直肠测压法球囊逼出试验排粪造影肛门直肠指检其他检查肠道动力和肛门直肠功能检测结肠传输试验慢性便秘治疗目标缓解症状恢复肠道正常动力和排便生理功能原则个体化综合治疗分级治疗慢性便秘治疗目标缓解症状恢复肠道正常动力和排便生理功能原则个慢性便秘治疗调整生活方式药物治疗精神心理治疗生物反馈治疗手术治疗特殊人群

9、治疗慢性便秘治疗调整生活方式适度运动，尤其是老年患者纤维素：25-35克/日水：1.5-2.0L建立习惯，晨起、餐后2h内结肠活动活跃时最佳膳食运动排便习惯适度运动，尤其是老年患者纤维素：建立习惯，晨起、餐后2h内结药物治疗容积性泻药渗透性泻药刺激性泻药促动力药促分泌剂灌肠药和栓剂肛内给药药物治疗容积性泻药新药描述溴甲纳曲酮是周围型 阿片受体拮抗剂，对中枢神经系统无影响2FDA批准用于进行姑息疗法的重症患者，对轻泻剂治疗无效的阿片诱导的便秘3爱维莫潘选择性阻断吗啡的外周效应，不降低吗啡的中枢介导的麻醉效应3FDA批准用于手术以及使用阿片类药物导致的术后肠道功能障碍3新药描述溴甲纳曲酮FDA批准

10、用于进行姑息疗法的重症患者，对轻第一个氯通道激动剂1双环类前列腺素E1 (PGE1) 衍生物2肠道液体分泌需由上皮细胞通过氯离子通道，分泌Cl-分泌到肠腔氯通道激动剂增加液体分泌，软化粪便，加速排便为期四周的随机对照临床研究显示，与安慰剂相比，24 g 鲁比前列酮每日2次显著增加完全排便次数鲁比前列酮治疗组29% 的患者发生呕吐，对照组仅3% 第一个氯通道激动剂1肠道液体分泌需由上皮细胞通过氯离子通道，结构1第一个鸟苷酸环化酶-C激动剂14个氨基酸的肽链作用机制2活化肠细胞中的鸟苷酸环化酶（C-GMP）升高，肠腔内氯和碳酸氢盐的分泌增加结构1第一个鸟苷酸环化酶-C激动剂作用机制2活化肠细胞中的

11、鸟成分 靶受体/作用机制25-HT45-HT35-HT25-HT1D2hERG通道甲氧氯普胺激动剂拮抗剂拮抗剂西沙必利激动剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂莫沙必利激动剂拮抗剂替加色罗激动剂拮抗剂拮抗剂激动剂普芦卡必利激动剂成分 靶受体/作用机制25-HT45-HT35-HT25-便秘药物的循证医学证据药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级， A级乳果糖II级， B级刺激性泻剂比沙可啶II级， B级番泻叶III级, C级促动力剂普芦卡必利I级， A级便秘药物的循证医学证据药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前

12、2010WGO指南治疗推荐 常用治疗方案证据等级和推荐水平膨松剂欧车前级 B级甲基纤维素级 C级 麦麸级 C级渗透性泻药聚乙二醇级 A级乳果糖级 B级刺激性泻药比沙可啶级 B级番泻叶级 C级其它普芦卡必利级 A级鲁比前列酮级 A级生物反馈治疗级 A级Linaclotide级 B级严重的结肠无力手术级 B级*2010WGO指南治疗推荐 常用治疗精神心理治疗心理指导、认知治疗抗抑郁药物专科治疗生物反馈治疗盆底肌功能障碍治疗IA推荐慢传输型便秘不是反指证混合型便秘，治疗无效时加用药物中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激精神心理治疗手术治疗严格掌握适应证 术前应充分了解结肠直肠肛门形态学和功能学变化评估精

13、神心理状态预计手术风险和患者的获益手术治疗严格掌握适应证 慢传输型便秘外科治疗手术指征包括以下几方面：符合罗马诊断标 准。反复检查结肠传输试验明显延长(一般大于72 h)。内科治疗无效，病程在3年以上。排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘。钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病。肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定，能够明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠。严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术无精神障碍因素。慢传输型便秘外科治疗手术指征包括以下几方面：对于外科手术，需要十分的慎重，不要轻易建议病人进行外科手术，特别是对伴有心理障碍的病人外科手术对结构异常的病人如结构明显冗长、扩张，盆底肌排便障碍、有些压迫，才需要通过外科手术改变这些结构异常，如没有结构异常