围术期出血性脑卒中病例分享

1、围术期出血性脑卒中病例分享围术期出血性脑卒中病例分享主诉：外伤后右髋疼痛伴活动障碍10余天。现病史：患者10余天前摔倒后即感右髋疼痛、活动受限，无头晕黑蒙、发热、乏力等。于我院急诊就诊，查体：右髋略肿胀，压痛（+），纵向叩击痛（+），皮温正常。4字试验（+），右髋轻度外旋、外展，伸屈活动明显受限，右下肢略短缩，膝关节、踝关节、各足趾活动可，双下肢感觉未及明显异常。 患者自起病以来，精神可，胃纳可，大小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降。既往史：既往有高血压病史，服药控制可；有脑出血史，否认后遗症。诊断：右股骨颈骨折、陈旧性脑出血、高血压病病史介绍 2月25日主诉：外伤后右髋疼痛伴

2、活动障碍10余天。病史介绍 2月2患者女，84岁高龄，因“股骨颈骨折”拟行手术治疗。既往有高血压病史，服药控制可；有脑出血史，否认后遗症；否认其他疾病史。查体：神清气平，HR70bpm，BP140/90mmHg，律齐，心功能2级，双肺BS（），面部及左下肢无浮肿。Mallampati气道分级1级。辅助检查：ECG（），心超无明显异常。心梗标志物+肌钙蛋白检验报告：肌钙蛋白（TnIA2）0.08ng/ml，肌酸激酶（CK-MB）0.9ng/ml，肌红蛋白（MYO）29.60ng/ml。BNP 34.0pg/ml。建议：1.患者高龄，合并高血压、脑出血病史，围术期心脑血管风险可能，术后谵妄可能，手

3、术风险较大，已告知患者及家属；2.全麻下手术，术中控制血压心率，控制容量，维持循环稳定；3.术后入SICU，加强监护及治疗。神经内科，神经外科联合会诊意见：排除手术禁忌，术前予以克赛低剂量抗凝。麻醉术前评估患者女，84岁高龄，因“股骨颈骨折”拟行手术治疗。神经内科， 麻醉过程 2月28日 麻醉过程 2月28日 麻醉过程 2月28日 麻醉过程 2月28日2.28 13:10术毕安返ICU 16:20 拔除气管导管3.2 10:00患者病情稳定转骨科病房术后转归2.28 13:10术毕安返ICU 163.4 16：55 患者出现意识不清，混合性失语，伴头痛麻醉科、神经内科急会诊术后谵妄？ 术后认知

4、功能障碍？脑卒中？（缺血性？出血性？） 3.4 16：55 患者出现意识不清，混合性失语，伴头痛麻急查头颅CT：左侧颞枕侧脑出血，出血量15-20ml，中线无明显移位3-43-53-63-12CT变化过程急查头颅CT：左侧颞枕侧脑出血，出血量15-20ml，中线无神经内外科会诊：诊断：自发性脑出血（考虑淀粉样变性或高血压性）建议：1.密切监测患者瞳孔、意识及基本生命体征变化；2.动态复查头颅CT，若血肿继续增加，可考虑手术治疗；3.鉴于患者刚行股骨颈骨折手术，可暂行中性治疗：予脱水，控制颅内压，抗感染，营养支持等处理4.稳定患者血压，维持血压120/70mmHg左右。神经内外科会诊：诊断：自发

5、性脑出血（考虑淀粉样变性或高血压性3.15 髋关节脱位，保守治疗无效后手术3.15 髋关节脱位，保守治疗无效后手术围术期出血性脑卒中病例分享3.20 患者血压心率平稳后，早上行头颅CT检查见血肿有吸收，未见新鲜出血灶，后转入骨科病区3.20 患者血压心率平稳后，早上行头颅CT检查见血肿有吸收3.20 下午出现恶心呕吐，呕吐物为肠内营养液，神经外科急会诊建议行头颅CT检查，家属拒绝，要求继续观察治疗，全院会诊，建议予以禁食，留置胃管，通便，脱水，肠外营养支持，物理降温，抗感染等处理3.23 出现烦躁，血压140/80mmHg，心率110次/分，请神经内科会诊，予以佳静安定口服镇静，患者烦躁情况好

6、转3.24 出现右侧肢体活动不灵，肌力为0，血压波动120-170/65-90mmHg，心率90-120次/分，请神经内科，神经外科急会诊，考虑新发出血灶可能。病情变化3.20 下午出现恶心呕吐，呕吐物为肠内营养液，神经外科急会3.24 头颅CT提示左侧侧脑室后角，左侧顶叶新发脑出血灶（约20ml），左侧颞顶叶，侧脑室旁血肿吸收中。紧急处理后当天下午转外科监护室。3.24 头颅CT提示左侧侧脑室后角，左侧顶叶新发脑出血灶（治疗方案1.控制血压心率，防止波动，目标SBP120-130mmHg左右；2.营养支持治疗；3.抗感染治疗，控制肺部感染；4.镇静、止痛、通便等对症支持治疗；5.脱水降颅压。

7、治疗方案1.控制血压心率，防止波动，目标SBP120-130术后转归4.4 患者神智清醒4.25 拆除石膏固定物5.3 出院术后转归4.4 患者神智清醒凝血功能检查项目名称 3.173.263.294.24.94.12单位 正常值 纤维蛋白降解产物 13.90 8.95 9.90 14.40 14.90 18.90 ug/ml 0-5 凝血酶时间 15.60 17.8 16.70 15.50 14.1 13.5 秒 14-21 抗凝血酶AT-III 62.80 79.00 71.60 78.70 100.00 94.00 % 75-125 凝血酶原时间 12.50 12.60 11.70 11

8、.20 10.90 11.80 秒 9.4-12.5 纤维蛋白原 3.05 2.34 2.48 3.59 4.58 4.45 g/L 2.00-4.00 部分凝血活酶 24.20 25.5 21.70 25.60 19.9 25.7 秒 25-33.8 凝血酶原INR 1.05 1.15 0.98 0.94 0.99 1.07 -0.8-1.15 D-二聚体 1.88 0.87 1.09 1.95 1.17 2.18 DDU ug/ml 0-0.5 凝血功能检查项目名称 3.173.263.294.24.94围术期脑卒中定义：术中或术后突发的、血管源性的局部或全脑神经功能的缺失，症状持续24h

9、以上或死亡。2014年围术期脑卒中专家共识对其定义为：手术中或术后30d内出现的脑出血或缺血性梗死。围术期脑卒中是手术和麻醉的严重并发症，可能引起暂时甚至永久性的认知功能或神经功能损害。脑卒中是全球人口的第二大死因。有5%15%的脑卒中发生在患者住院期间，其中有近一半属于围术期脑卒中。围术期脑卒中定义：术中或术后突发的、血管源性的局部或全脑神经脑卒中早期诊断与识别围术期脑卒中90%发生于术后早期，导致卒中患者早期死亡的主要原因是脑水肿和颅内高压。原因多为误将意识改变判断为谵妄。缺血性脑卒中在出现症状36h内行静脉溶栓治疗能明显改善围术期脑卒中的预后。提高早期诊断和治疗的能力是改善预后的关键。脑

10、卒中早期诊断与识别围术期脑卒中90%发生于术后早期，导致卒围术期脑卒中发生的危险因素年龄70岁女性（尤其是患有盆腔炎患者）并存疾病：高血压，糖尿病，慢性肾病（Cr177umol/L），吸烟，COPD，肺源性心脏病，冠心病，心律失常，慢性心力衰竭（EF40%）病史：脑卒中或TIA发生70岁围术期抗凝治疗围术期抗凝治疗围术期血压管理术中血压的管理一直以来是研究热点。缺血性脑卒中：低血压引起的颅内低灌注增加围术期缺血性脑卒中发生风险。但是目前缺少前瞻性研究，也没有统一的目标血压的定义和标准，术中与术后早期的血压维持在基础值水平有利于减少卒中发生率和死亡率。出血性脑卒中：高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒中风险与血压升高呈正相关。围术期血压管理术中血压的管理一直以来是研究热点。术后疼痛管理疼痛导致一系列问题：交感神经系统的兴奋、增加氧耗、神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，引起血流动力学波动等变化。围术期镇痛和